醫(yī)療質(zhì)量管理材料匯編

1、BatchDoc Word文檔批量處理工具 序號 名稱 頁碼 實施方案部分 1 醫(yī)療質(zhì)量全面管理和持續(xù)改進實施方案 1- 30 2 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方案 31 - 34 - 管理制度部分 3 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 35 4 醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組制度 36 5 醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn) 37 6 醫(yī)療質(zhì)量教育制度 38 7 病案管理制度 39-40 8 病歷書寫制度 41 - 45 9 病歷質(zhì)量管理制度 46 - 49 10 護理質(zhì)量管理制度 50 11 中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理制度 51 - 52 12 醫(yī)院感染管理制度 53 13 門急診工作管理制度 54 - 55 14 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度 56 -

2、59 15 單病種質(zhì)量管理制度 60 - 61 16 患者滿意度調(diào)查監(jiān)測制度 62 - 64 三 醫(yī)療安全部分 17 醫(yī)療安全管理制度 65 - 66 18 醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案 67 - 70 19 醫(yī)療安全應(yīng)急工作流程 71 20 重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急預(yù)案 72 - 74 21 醫(yī)療不良事件和安全隱患信息報告制度 75 - 77 22 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告管理制度 78 - 79 亠、醫(yī)療質(zhì)量全面管理和持續(xù)改進實施方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本， 優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會 效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等各方面都保持 活力、持續(xù)改進、不斷發(fā)展，為正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)

3、量管理， 特此制定醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案。 一、指導(dǎo)思想 全面貫徹落實國家衛(wèi)生計生委公布的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，實 行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制，建立從患者就醫(yī)到離院， 包括門診 醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量 管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施 動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證措施落實，保障醫(yī)療安全， 保護患者權(quán)益。 二、管理體系 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小 組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。 （一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)、 相關(guān)職能部門負責(zé)人及各科科 主任

4、、護士長組成，院長任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé) 任者。副院長、院長助理、醫(yī)務(wù)科主任、護理部主任為副組長，各科 室科主任、護士長為組員，其職責(zé)分述如下： 1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé) (1 )教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī) 療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事 故。 (2 )審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評 審要求和獎懲制度。 (3 )掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時制定措 施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。 (4) 對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存 在的問題，提出整改要求。 (5) 定期向全院通報

5、重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。 (6) 對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進行討論， 提出建議，提交院務(wù)會或院長辦公會審議。 2、醫(yī)務(wù)科、護理部職責(zé) (1) 醫(yī)務(wù)科、護理部接受主管業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量管理小組的領(lǐng) 導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。 (2) 定期組織會議，收集科室主任、護士長和質(zhì)控小組反映的醫(yī) 療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。 (3) 抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量， 提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長 或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報。 (4 )收集各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相 應(yīng)科室人員并提出整改意見。 (5)每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化

6、考核結(jié)果，以便與績效 掛鉤。 (二) 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì) 量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下： （1 ）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長和其他業(yè)務(wù)能 力和責(zé)任心較強相關(guān)人員組成。 （2）結(jié)合本科室特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療 常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施， 責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。 （3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。 （4）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題， 提出整改措施。 （三）醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人 素質(zhì)

7、、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大， 是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素， 是質(zhì)量控制的基本點。 在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)首診負責(zé)制、 三級 醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量 控制的正確實施。 三、管理內(nèi)容 （一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制 度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、 信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。 1、制度建設(shè)建立健全（1 ）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診 療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。 2、人力資源 按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置 科室，合

8、理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的 積極性。 3、服務(wù)流程改善我院服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。 未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班；設(shè)立院長 信箱、意見箱、意見??；病員有水服藥；為病人導(dǎo)醫(yī)；診費公開；提 供查詢；保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。 （二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程 中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服 務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且 醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難 以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。 1、 履行崗位職責(zé)全

9、院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必 須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗 位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、 科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。 2、 科室質(zhì)量管理 科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、 關(guān)鍵 環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。 科主任、護士長是 科室質(zhì)量管理負責(zé)人，要狠抓落實。 3、重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié) 抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、 分科收治等制度的貫徹落實。 抓好查對工作。 做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。 抓好臨床輸血管理，確保用血安全。 抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、

10、人員、設(shè)備、急救藥 品等情況隨時抽查。 抓好行政值班制度， 節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證， 做好交接班 及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗情況。 做好病歷書寫和管理， 及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改 簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借 閱。 做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄， 另 一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管 理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。 實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。 持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。 (11) 抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。 (12)

11、在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)， 如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán) 禁由病人跑路。 (13) 病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對， 禁止病人參與核 對工作，杜絕病人往返跑路。 （三）終末醫(yī)療質(zhì)量管理： 1、單病種管理 （1 ）目前新農(nóng)合及社保局明確的單病種，反映了醫(yī)院、科室醫(yī) 療該項工作的重心。 （2 ）規(guī)范診療方案。 （3 ）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。 （4 ）分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈 好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標(biāo)，找出問題，進行分析、評價， 每季度1次，并督促整改。 2、質(zhì)量指標(biāo)管理 醫(yī)療質(zhì)量總

12、指標(biāo)年初分解下達各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指 標(biāo)院科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行 管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合 率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、 “無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考 核內(nèi)容。 四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo) （一）醫(yī)療 1、入院診斷與出院診斷符合率95 % 2、術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率95 % 3、病床使用率60 % 4、年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)30次 5、平均住院日w 6天 6、門診處方書寫合格率98 % 7、門診病歷書寫合格率90 % 8、住院病歷書寫合格率95 % 9、住院病例中醫(yī)特色治療開展率 60 % 10、0 - 7歲兒童建卡率 100 % 11、 預(yù)防接種率90 %，新生兒乙肝疫苗接種率100 % 12、圍產(chǎn)兒死亡率w 10 % 13、產(chǎn)前檢查率95 %，產(chǎn)后訪視率80 % 14、完成指令性任務(wù)100 % 15、急救物品完好率 100 % 16、器械、儀器完好率 90% 17、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0 18、成分輸血率50 % 19、單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)