肱骨外髁骨折

1、 熟悉肱骨外髁骨折的診斷、整復(fù)和夾板固 定方法。 了解肱骨外髁的解剖、病因病理。 1.多發(fā)于510歲的兒童，成年人少見。 2.肱骨外髁骨折在肘關(guān)節(jié)損傷中僅次于肱骨髁上骨折，是 常見的肘關(guān)節(jié)損傷之一。 3.15歲以前患兒由于此處多個骨骺的存在，影響其堅固 性，肱骨外髁處于骺軟骨階段，較易發(fā)生骨折。 4.肱骨外髁包含非關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)面兩部分。 5.前臂伸肌群及部分旋后肌附著于肱骨外髁的外后側(cè)，肱 骨外髁骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折塊較小，不容易握捏，整 復(fù)較為困難。 6.如未得到正確的復(fù)位，或固定不牢固，肱骨外髁骨折塊 受肌肉牽拉而發(fā)生分離移位，均可導(dǎo)致骨不連接。在生長 過程中，斷端移位將更加顯著。又由于

2、外側(cè)骨骺的生長停 止或生長緩慢，日后往往導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端滑車中心形成溝形 缺損，出現(xiàn)明顯的肘外翻畸形，影響肘關(guān)節(jié)活動功能，并 可出現(xiàn)牽拉性尺神經(jīng)麻痹。 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折 1.橈側(cè)腕長伸肌橈側(cè)腕長伸肌 2.橈側(cè)腕短伸肌橈側(cè)腕短伸肌 3.指伸肌指伸肌 4.小指伸肌小指伸肌 5.尺側(cè)腕伸肌尺側(cè)腕伸肌 主要功能是伸腕、伸指主要功能是伸腕、伸指 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折 病因病機(jī)病因病機(jī) 1.多為間接暴力所致。多為間接暴力所致。 2

3、.跌倒時跌倒時手掌先著地手掌先著地，若肘關(guān)節(jié)處于輕度，若肘關(guān)節(jié)處于輕度屈曲外展位屈曲外展位，暴，暴 力將沿前臂向上傳達(dá)至橈骨頭，肱骨外髁受到橈骨頭的撞力將沿前臂向上傳達(dá)至橈骨頭，肱骨外髁受到橈骨頭的撞 擊而發(fā)生骨折，外髁骨折塊被推向擊而發(fā)生骨折，外髁骨折塊被推向后、外后、外上方上方。 3.若受傷時肘關(guān)節(jié)處于若受傷時肘關(guān)節(jié)處于伸直位且過度內(nèi)收伸直位且過度內(nèi)收，則附著于肱骨，則附著于肱骨 外髁的前臂伸肌群強(qiáng)烈收縮而將肱骨外髁撕脫，骨折塊外髁的前臂伸肌群強(qiáng)烈收縮而將肱骨外髁撕脫，骨折塊向向 前下移位前下移位。 4.肱骨外髁骨折后可發(fā)生翻轉(zhuǎn)移位，嚴(yán)重者可達(dá)肱骨外髁骨折后可發(fā)生翻轉(zhuǎn)移位，嚴(yán)重者可達(dá)180

4、。 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折 分型分型 1.無移位骨折無移位骨折 2.輕度移位骨折輕度移位骨折 3.翻轉(zhuǎn)移位骨折翻轉(zhuǎn)移位骨折 骨骨 折折 塊塊 無無 移移 位位 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折 骨折塊無移位的裂骨折塊無移位的裂 紋骨折，骨折塊上紋骨折，骨折塊上 的筋膜保持完整。的筋膜保持完整。 骨骨 折折 塊塊 翻翻 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 移移 位位 90 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折 骨折僅有輕度移位骨

5、折僅有輕度移位 ，骨折塊上筋膜僅，骨折塊上筋膜僅 有輕度撕裂有輕度撕裂 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折 分為前移翻轉(zhuǎn)型和后分為前移翻轉(zhuǎn)型和后 移翻轉(zhuǎn)型，其中以后移翻轉(zhuǎn)型，其中以后 移翻轉(zhuǎn)型多見（又稱移翻轉(zhuǎn)型多見（又稱 伸直翻轉(zhuǎn)移位型）。伸直翻轉(zhuǎn)移位型）。 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折 由于肱骨遠(yuǎn)端扁平，受暴力的由于肱骨遠(yuǎn)端扁平，受暴力的 沖擊使肘外后部軟組織被撕拉沖擊使肘外后部軟組織被撕拉 呈一空隙，無骨骺阻擋，為呈一空隙，無骨骺阻擋，為 骨折塊的翻轉(zhuǎn)移位創(chuàng)造了條件骨折塊的翻轉(zhuǎn)移位創(chuàng)造了條件 。若旋轉(zhuǎn)發(fā)生在兩

6、個軸心上，。若旋轉(zhuǎn)發(fā)生在兩個軸心上， 表明骨折塊上的筋膜完全被撕表明骨折塊上的筋膜完全被撕 裂，由于受到前臂伸肌的牽拉裂，由于受到前臂伸肌的牽拉 ，使骨折面指向外側(cè)，而關(guān)節(jié)，使骨折面指向外側(cè)，而關(guān)節(jié) 面則指向內(nèi)側(cè)。骨折塊不但在面則指向內(nèi)側(cè)。骨折塊不但在 橫軸上旋轉(zhuǎn)，同時還在縱軸上橫軸上旋轉(zhuǎn)，同時還在縱軸上 旋轉(zhuǎn)，以致骨折塊的內(nèi)側(cè)部分旋轉(zhuǎn)，以致骨折塊的內(nèi)側(cè)部分 轉(zhuǎn)向外側(cè)，而外側(cè)部分轉(zhuǎn)向內(nèi)轉(zhuǎn)向外側(cè)，而外側(cè)部分轉(zhuǎn)向內(nèi) 側(cè)。側(cè)。 少數(shù)少數(shù)為直接暴力所致，多為成年人。跌倒時患為直接暴力所致，多為成年人。跌倒時患 肢呈肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位，肘部后外側(cè)著地，肢呈肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位，肘部后外側(cè)著地，

7、 暴力由后外方向前內(nèi)方撞擊肱骨外髁而發(fā)生骨折，骨暴力由后外方向前內(nèi)方撞擊肱骨外髁而發(fā)生骨折，骨 折塊向前移位，亦可因前臂伸肌群的牽拉而發(fā)生翻轉(zhuǎn)折塊向前移位，亦可因前臂伸肌群的牽拉而發(fā)生翻轉(zhuǎn) 移位，形成前移翻轉(zhuǎn)位。移位，形成前移翻轉(zhuǎn)位。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 傷傷后外側(cè)明顯疼痛、腫脹、肘關(guān)節(jié)呈半屈曲位，肘關(guān)節(jié)活后外側(cè)明顯疼痛、腫脹、肘關(guān)節(jié)呈半屈曲位，肘關(guān)節(jié)活 動功能障礙，肱骨外髁都有明顯壓痛動功能障礙，肱骨外髁都有明顯壓痛。 移位移位骨折可有輕度肘外翻，在肘外側(cè)可摸到活動的骨塊及骨折可有輕度肘外翻，在肘外側(cè)可摸到活動的骨塊及 骨擦音，局部腫脹較輕時可以摸清骨折塊的骨折面及外上髁端和滑骨擦音，局部腫脹

8、較輕時可以摸清骨折塊的骨折面及外上髁端和滑 車端車端。 因因骨折移位肘后三點關(guān)系發(fā)生改變。掌指活動困難，作肘骨折移位肘后三點關(guān)系發(fā)生改變。掌指活動困難，作肘 關(guān)節(jié)伸屈或異常外展活動時疼痛加劇關(guān)節(jié)伸屈或異常外展活動時疼痛加劇。 早期早期腫脹明顯時可掩蓋骨折部征兆，導(dǎo)致漏診、誤診的發(fā)腫脹明顯時可掩蓋骨折部征兆，導(dǎo)致漏診、誤診的發(fā) 生。晚期可出現(xiàn)骨折不愈合、進(jìn)行性周外翻畸形和牽拉性尺神經(jīng)麻生。晚期可出現(xiàn)骨折不愈合、進(jìn)行性周外翻畸形和牽拉性尺神經(jīng)麻 痹。痹。 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨

9、折 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折 骨化中心骨化中心 骨發(fā)育過程中,首先骨化的部位稱為骨化中心。骨化從此處開始,然 后逐漸擴(kuò)大,最后完成全部骨化。胚胎早期，軟骨干中部出現(xiàn)一個原發(fā)骨化 點，骨化點內(nèi)的軟骨組織退化消失，成骨細(xì)胞積極活動，形成骨組織，這一 變化稱骨化，胎兒出生前后，在骨兩端的軟骨內(nèi)也先后出現(xiàn)骨化點，稱繼發(fā) 骨化點。由繼發(fā)骨化點形成的骨結(jié)構(gòu)稱骺。 肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離與肱骨髁上骨折的發(fā)生機(jī)制基本相同，亦有人 認(rèn)為它是髁上骨折在幼兒發(fā)育階段的一種特殊損傷類型，臨床檢查難以區(qū)別 ，在x線表現(xiàn)上肱骨小頭骨骺與橈骨頭關(guān)系正常. 肱骨遠(yuǎn)端骨骺對識別骨骺損

10、傷十分重要。肱骨遠(yuǎn)端骨骺較多，其骨 化中心出現(xiàn)和骨化以及與干骺端融合的先后時間不同。骨化中心出現(xiàn)時間分 別為：肱骨小頭12歲，肱骨內(nèi)上髁79歲，滑車911歲，肱骨外上 髁ll13歲，而肱骨遠(yuǎn)端全骺互相融為一體并與肱骨干骺端融合則在15 18歲之間。在此年齡之前，如受到直接或間接的暴力，都有可能導(dǎo)致全骺 分離骨折。 1.幼兒患者，大部分骨折塊為骨骺軟骨，由于骨骺幼兒患者，大部分骨折塊為骨骺軟骨，由于骨骺 軟骨在軟骨在x線下不顯影，因此幼兒肱骨外髁骨折在線下不顯影，因此幼兒肱骨外髁骨折在x 線片上可能僅顯示肱骨小頭骨化中心和部分干骺端線片上可能僅顯示肱骨小頭骨化中心和部分干骺端 的骨質(zhì)，以致易被誤

11、認(rèn)為只是一塊小骨片的輕微骨的骨質(zhì)，以致易被誤認(rèn)為只是一塊小骨片的輕微骨 折，甚至完全漏診。折，甚至完全漏診。 2.實際的骨折塊要比在實際的骨折塊要比在x線檢查所見要大得多，幾線檢查所見要大得多，幾 乎為肱骨下端的一半乎為肱骨下端的一半。 3.在正常肘部正側(cè)位在正常肘部正側(cè)位x線片上，橈骨縱軸線必線片上，橈骨縱軸線必 將通過肱骨小頭骨化中心，骨折塊有移位時，則骨將通過肱骨小頭骨化中心，骨折塊有移位時，則骨 化中心偏離此線。無移位的骨折，在化中心偏離此線。無移位的骨折，在x線片上肱骨外線片上肱骨外 髁干骺端僅有一骨折線顯示。輕度移位骨折，髁干骺端僅有一骨折線顯示。輕度移位骨折，x線片線片 上肱骨小

12、頭骨化中心及干骺端骨折片外移，偏離橈上肱骨小頭骨化中心及干骺端骨折片外移，偏離橈 骨縱軸線。翻轉(zhuǎn)移位骨折，在正位骨縱軸線。翻轉(zhuǎn)移位骨折，在正位x線片上，肱骨小線片上，肱骨小 頭骨骺正常形態(tài)似三角形，有縱軸旋轉(zhuǎn)移位的骨折頭骨骺正常形態(tài)似三角形，有縱軸旋轉(zhuǎn)移位的骨折 塊，該骨骺變?yōu)閳A形；在側(cè)位塊，該骨骺變?yōu)閳A形；在側(cè)位x線片上，骨骺正常形線片上，骨骺正常形 態(tài)似圓形，翻轉(zhuǎn)移位后，骨折塊變?yōu)槿切?；骨折態(tài)似圓形，翻轉(zhuǎn)移位后，骨折塊變?yōu)槿切?；骨?翻轉(zhuǎn)移位后，骨折塊變?yōu)槿切?，除肱骨小頭骨化翻轉(zhuǎn)移位后，骨折塊變?yōu)槿切?，除肱骨小頭骨化 中心偏離橈骨縱軸線外，還可見干骺端骨折片位于中心偏離橈骨縱軸線外

13、，還可見干骺端骨折片位于 骨化中心外側(cè)或下面。骨化中心外側(cè)或下面。 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折 整復(fù)方法整復(fù)方法 一、輕度移位骨折復(fù)位法（單純向外移位）一、輕度移位骨折復(fù)位法（單純向外移位） 患者坐位或仰臥位，助手握持患側(cè)上臂下段，術(shù)者用患者坐位或仰臥位，助手握持患側(cè)上臂下段，術(shù)者用 一手握其前臂下端，將患肘屈曲、前臂旋后，另一手拇指按一手握其前臂下端，將患肘屈曲、前臂旋后，另一手拇指按 在骨折塊上，其余四指托住患肘內(nèi)側(cè)。兩手向相反方向用力在骨折塊上，其余四指托住患肘內(nèi)側(cè)。兩

14、手向相反方向用力 ，使患肘內(nèi)翻，加大關(guān)節(jié)腔外側(cè)間隙，同時握肘部之手的拇，使患肘內(nèi)翻，加大關(guān)節(jié)腔外側(cè)間隙，同時握肘部之手的拇 指將骨折塊向內(nèi)推擠，使其進(jìn)入關(guān)節(jié)腔而復(fù)位。術(shù)者再用一指將骨折塊向內(nèi)推擠，使其進(jìn)入關(guān)節(jié)腔而復(fù)位。術(shù)者再用一 手按住骨折塊做臨時固定，另一手將患肘作輕微的屈伸動作手按住骨折塊做臨時固定，另一手將患肘作輕微的屈伸動作 數(shù)次，矯正殘余移位，直到骨折塊穩(wěn)定且無骨擦音為止。數(shù)次，矯正殘余移位，直到骨折塊穩(wěn)定且無骨擦音為止。 二、翻轉(zhuǎn)移位骨折復(fù)位法二、翻轉(zhuǎn)移位骨折復(fù)位法 患者坐位或仰臥位，術(shù)者先用拇指或大魚際輕柔地按患者坐位或仰臥位，術(shù)者先用拇指或大魚際輕柔地按 壓肘外側(cè)腫脹處，驅(qū)散淤

15、血，摸清骨折塊的方位和旋轉(zhuǎn)程度壓肘外側(cè)腫脹處，驅(qū)散淤血，摸清骨折塊的方位和旋轉(zhuǎn)程度 ，并辨別出骨折遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面和骨折線，前者光滑，后者粗，并辨別出骨折遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面和骨折線，前者光滑，后者粗 糙。手法須輕柔、均勻用力，切忌搓捻皮膚。若屬前移翻轉(zhuǎn)糙。手法須輕柔、均勻用力，切忌搓捻皮膚。若屬前移翻轉(zhuǎn) 型先將骨折塊向后推按，使之變?yōu)楹笠莆环D(zhuǎn)型，然后用以型先將骨折塊向后推按，使之變?yōu)楹笠莆环D(zhuǎn)型，然后用以 下方法整復(fù)（以右肱骨外髁翻轉(zhuǎn)型骨折為例）下方法整復(fù)（以右肱骨外髁翻轉(zhuǎn)型骨折為例） 一法、二法、三法：搖晃牽斗法，四法：針撥復(fù)位法一法、二法、三法：搖晃牽斗法，四法：針撥復(fù)位法 肱骨外髁骨折手法整復(fù)（

16、肱骨外髁骨折手法整復(fù)（肱骨外髁骨折手法整復(fù)（肱骨外髁骨折手法整復(fù)（肱骨外髁骨折手法整復(fù)（肱骨外髁骨折手法整復(fù)（1 1 1 1 1 1） 糾正骨塊重疊移位糾正骨塊重疊移位 肱骨外髁骨折手法整復(fù)（肱骨外髁骨折手法整復(fù)（肱骨外髁骨折手法整復(fù)（肱骨外髁骨折手法整復(fù)（肱骨外髁骨折手法整復(fù)（肱骨外髁骨折手法整復(fù)（2 2 2 2 2 2） 糾正骨塊向掌側(cè)移位糾正骨塊向掌側(cè)移位 肱骨外髁骨折手法整復(fù)（肱骨外髁骨折手法整復(fù)（肱骨外髁骨折手法整復(fù)（肱骨外髁骨折手法整復(fù)（肱骨外髁骨折手法整復(fù)（肱骨外髁骨折手法整復(fù)（3 3 3 3 3 3） 糾正骨塊向橈側(cè)移位糾正骨塊向橈側(cè)移位 肱骨外髁骨折手法整復(fù)（肱骨外髁骨折手法

17、整復(fù)（肱骨外髁骨折手法整復(fù)（肱骨外髁骨折手法整復(fù)（肱骨外髁骨折手法整復(fù)（肱骨外髁骨折手法整復(fù)（4 4 4 4 4 4） 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折 固定方法固定方法 有移位的骨折閉合整復(fù)后，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位有移位的骨折閉合整復(fù)后，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位 ，在肱骨外髁處放一固定墊，肘關(guān)節(jié)尺側(cè)上、下各放一固定墊，在肱骨外髁處放一固定墊，肘關(guān)節(jié)尺側(cè)上、下各放一固定墊 ，四塊夾板從上臂中上段到前臂中下段，四條布帶縛扎，肘關(guān)，四塊夾板從上臂中上段到前臂中下段，四條布帶縛扎，肘關(guān)

18、節(jié)伸直而稍外翻位固定節(jié)伸直而稍外翻位固定2周，以后改為屈肘周，以后改為屈肘90固定固定12 周。亦可將后側(cè)夾板（相當(dāng)于固定肘關(guān)節(jié)）塑形成屈曲周。亦可將后側(cè)夾板（相當(dāng)于固定肘關(guān)節(jié)）塑形成屈曲30 60，其余三塊夾板長度改為上達(dá)三角肌中部水平，內(nèi)、，其余三塊夾板長度改為上達(dá)三角肌中部水平，內(nèi)、 外側(cè)夾板下超肘關(guān)節(jié)，前側(cè)夾板下達(dá)肘橫紋，將肘關(guān)節(jié)固定于外側(cè)夾板下超肘關(guān)節(jié)，前側(cè)夾板下達(dá)肘橫紋，將肘關(guān)節(jié)固定于 屈曲屈曲3060位位3周，骨折臨床愈合后解除固定。周，骨折臨床愈合后解除固定。 手術(shù)治療手術(shù)治療 隨訪超過1年了，細(xì)看來，當(dāng)初的治療選擇還是有些問題，最近做了 幾例髁間粉碎骨折，細(xì)看來治療理念是相通

19、的： 當(dāng)初骨折為外髁粉碎性骨折，涉及關(guān)節(jié)面，肱骨小頭骨折，伸肌拉扯 骨塊移位。好像肱骨小頭和滑車間還有碎骨塊。大家都知道涉及關(guān)節(jié) 面的骨折最好解剖的堅強(qiáng)固定。所以克氏針固定并不是最佳選擇，因 為他并不能有效的恢復(fù)外側(cè)柱的穩(wěn)定及關(guān)節(jié)面的平整。所以出現(xiàn)了現(xiàn) 在的情況：外髁骨塊萎縮吸收，骨不連。 事后諸葛亮的方案：首先不主張馬上關(guān)節(jié)置換，沒指征。內(nèi)固定還是 對的。1.ao主張的髁間粉碎骨折的治療方法，平行鋼板技術(shù)?？梢?適當(dāng)改良，如果單純外側(cè)鋼板不能固定，可以輔助橫行的拉力釘。要 麼干脆雙鋼板，內(nèi)側(cè)固定就打一、二枚釘?shù)酵鈧?cè)骨塊就行了。2、最 近ao出了一種肱骨遠(yuǎn)端鎖定板，放后側(cè)，還有個90度的分叉正好