膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術

1、2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術1 膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術2 膝關節(jié)的構成膝關節(jié)的構成 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術3 (一)膝關節(jié)骨結構 膝關節(jié)由股骨遠端、脛骨 近端和髕骨共同組成，在 關節(jié)分類上，膝關節(jié)是滑 膜關節(jié)。 股骨遠端的前部稱為滑車， 股骨遠端的后部為股骨髁， 分為股骨內髁和股骨外髁， 分別與內、外滑車相延續(xù)， 構成凸起的股骨關節(jié)面。 脛骨平臺中央有一前一后 兩個髁間棘，其周圍為半 月板和交叉韌帶的附著處。 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術4 (二)側副韌帶解剖 膝關節(jié)的內側、外側分別有內側副 韌帶和外側

2、副韌帶，又稱脛側副韌 帶和腓側副韌帶 內側副韌帶分為淺深兩層，上起股 骨內上髁，向下向前止于脛骨內側， 平行纖維寬約15cm，向后與半膜 肌直頭交織延伸為內側副韌帶淺層 的斜行纖維。內側膝關節(jié)囊走行于 內側副韌帶淺層深面時增厚成為深 層內側副韌帶，并與淺層之間形成 滑囊以利于活動。 外側副韌帶位于膝關節(jié)外側的后1/3， 可分為長、短二頭，長頭起自股骨 外上髁，短頭起自豌豆骨(fabella)， 同上于腓骨莖突。充分伸膝時外側 副韌帶繃緊，屈曲時則有松馳的趨 勢。 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術5 (三)半月板 半月板是關節(jié)內唯一沒有滑膜 覆蓋的組織，其冠狀斷面呈三 角形結構。 在組

3、織學上半月板是一種纖維 軟骨組織，由三組纖維交織構 成：水平纖維呈前后走向構成 半月板的主體，直纖維與斜纖 維連接上下表面，放射狀纖維 連接半月板壁與游離緣。 半月板的血供主要來自邊緣和 骨膜關節(jié)囊相接處的血管及來 自前后角附角部所進入的血管， 其邊緣側的外1/3有血供，至 游離緣逐漸減少，內1/3無血 供，營養(yǎng)來自關節(jié)液。 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術6 半月板的前后端分別附著在脛骨 平臺中間部非關節(jié)面的部位，在 髁間棘前方和后方。這個部位又 可稱做半月板的前角和后角。半 月板是介于股骨髁和脛骨平臺之 間的半月狀軟骨，其外側緣較厚， 內側緣較薄，內側半月板呈c形， 外側半月板近

4、似呈o形。 半月板本身的血運差，修復力弱， 一旦損傷，難以自行修復，如不 及時治療，晚期可以引起損傷性 關節(jié)炎。因此，確診為半月板損 傷、盤狀半月板、半月板囊腫者 宜早期切除。切除以后，將由纖 維組織修復，形成纖維軟骨，代 替半月板功能。如處理正確，一 般多不影響膝關節(jié)功能。 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術7 ( (四四) )交叉韌帶交叉韌帶 股骨內外髁與脛骨之間的前、后交叉韌帶是維 持膝關節(jié)穩(wěn)定的最重要和最堅強的韌帶結構。 前交叉韌帶(ACL)在膝關節(jié)完全伸直時緊張而于 關節(jié)屈曲時松馳，其作用在于防止股骨向后脫 位、脛骨向前脫位及膝關節(jié)的過度伸直和過度 旋轉。后交叉韌帶(PCL)

5、則隨著膝關節(jié)的屈曲而 逐漸緊張，它有利于防止股骨向前脫位、脛骨 向后脫位以及膝關節(jié)的過度屈曲。 前交叉韌帶起于脛骨平臺內側髁間嵴前方、近 內側半月板前角附近關節(jié)面，向外、上、后走 行，止于股骨外髁的內側面。成人前交叉韌帶 的長度約38mm，寬度約11mm 后交叉韌帶的長度與前交叉韌帶相似，寬度約 13mm，是膝關節(jié)內最強大的韌帶結構。后交叉 韌帶起于脛骨平臺髁間區(qū)后部近脛骨骺線處， 其向內、上、前方延伸，止于股骨內髁外側骨 面前部。髕下脂肪墊和滑膜分支是前十字交叉 韌帶血供主要來源，手術中保護或解剖性修復 這些組織具有重要的臨床意義。 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術8 ( (五五)

6、 )脂肪墊脂肪墊 脂肪墊，即髕下脂肪墊是一團局限于髕骨下方、髕韌帶后方、脛骨平臺前部 之間的脂肪組織，其表面被滑膜覆蓋而與關節(jié)腔隔離。 ( (六六) )滑膜與滑膜囊滑膜與滑膜囊 膝關節(jié)滑膜腔是人體最大的滑膜腔，關節(jié)內多數(shù)的無血管組織依賴關節(jié)滑膜 分泌的滑液獲得營養(yǎng)。 膝關節(jié)周圍還有著大大小小許多滑膜囊，其中主要包括位于髕上囊、髕前滑 囊及髕下滑囊。 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術9 關節(jié)鏡 是一種觀察關節(jié)內部結構的直徑5mm左右的棒狀光學器械，是用于診治關節(jié)疾患的 內窺鏡。該器械從1970年開始推廣應用。關節(jié)鏡在一根細管的端部裝有一個透鏡， 將細管插入關節(jié)內部，關節(jié)內部的結構便會在

7、監(jiān)視器上顯示出來。因此，可以直接 觀察到關節(jié)內部的結構。關節(jié)鏡不僅用于疾病的診斷，而且已經(jīng)廣泛用于關節(jié)疾病 的治療。關節(jié)鏡手術是一種微創(chuàng)手術,開始主要應用于膝關節(jié),后相繼應用于髖關節(jié)， 肩關節(jié)，踝關節(jié)，肘關節(jié)及手指等小關節(jié)等。 關節(jié)鏡可以看到關節(jié)內幾乎所 有的部位，比切開關節(jié)看的更全面，由于圖像經(jīng)過放大，因而看的更準確，而且切 口很小，創(chuàng)傷小，疤痕少，康復快，并發(fā)癥少，有些情況下麻醉過后，即可下地活 動，對患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心大有好處。 。 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術10 診斷性的關節(jié)鏡檢查； 半月板疾?。喊朐掳鍝p傷、盤狀半月板、 半月板囊腫； 交叉韌帶重建； 膝關節(jié)內游離體

8、； 滑膜皺襞綜合征； 股骨髁部及髕骨剝脫性骨軟骨炎； 髕骨不穩(wěn)（外側支持帶松解、內側髕旁韌 帶皺縮術）； 滑膜清除（色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎、 類風濕性關節(jié)炎等）； 化膿性關節(jié)炎的引流及清創(chuàng)； 膝關節(jié)鏡骨折的關節(jié)鏡治療（髁間棘骨折 等）； 骨關節(jié)炎的清理及關節(jié)磨削成形術。 膝關節(jié)鏡手術適 膝關節(jié)鏡手術適 應征應征 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術11 關節(jié)軟骨面損傷：當入口選擇不好、手術醫(yī)師經(jīng)驗不足、 關節(jié)較緊、手術時間長且困難時容易發(fā)生器械劃傷軟骨面， 導致軟骨軟化和退變性關節(jié)炎。 半月板及脂肪墊損傷： 韌帶、髕腱損傷 血管損傷：常為直接刺傷或撕裂傷。當在髁間止點切除半 月板時，可

9、能會損傷腘動脈。 神經(jīng)損傷： 止血帶相關性損傷；牽拉傷；切割傷：關節(jié)積 血：最常見術后并發(fā)癥。 血栓性靜脈炎：最危險的術后并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.17%。 減少手術和止血帶時間，避免術后制動和應用血栓預防措 施對有血栓并發(fā)癥風險的患者非常有益。 感染：感染率低于0.2%。預防性抗生素使用仍有爭議。但 對于“高風險”的患者（糖尿病、免疫疾病、皮膚?。╊A 防性使用抗生素可降低感染風險。 滑膜疝和滑膜瘺：小球狀脂肪和滑膜組織可經(jīng)關節(jié)鏡入口 疝出；入口越大，幾率越高。若疝出持續(xù)存在且有癥狀， 需切除疝出部分，并仔細縫合關節(jié)囊?；く浿饕^發(fā)于 線結反應或縫線膿腫。 器械損壞：關節(jié)鏡器械有時會在關節(jié)內折斷

10、。發(fā)生率約為 0.05%。 膝關節(jié)鏡手術并發(fā)癥 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術12 半月板撕裂較局半月板撕裂較局 限，半月板周緣組織結構穩(wěn)定的縱限，半月板周緣組織結構穩(wěn)定的縱 裂、斜裂、橫裂和活瓣樣撕裂，及裂、斜裂、橫裂和活瓣樣撕裂，及 范圍較少的層裂和靠近游離緣的提范圍較少的層裂和靠近游離緣的提 籃狀撕裂?；@狀撕裂。 a a、接近半月板、接近半月板 邊緣的大的縱行撕裂，又不適于縫邊緣的大的縱行撕裂，又不適于縫 合時。合時。b b、半月板前角，后角或合并、半月板前角，后角或合并 體部多種撕裂同時存在，但近邊緣體部多種撕裂同時存在，但近邊緣 的半月板組織較完整穩(wěn)定。的半月板組織較完整

11、穩(wěn)定。c c、半月、半月 板層裂尚未裂至邊緣。板層裂尚未裂至邊緣。d d、一部分較、一部分較 大的斜裂。大的斜裂。 a a、嚴重的復合裂、嚴重的復合裂 和退行性撕裂。和退行性撕裂。 b b、縱行撕裂口較、縱行撕裂口較 大，而且經(jīng)常脫位于髁間，使游離大，而且經(jīng)常脫位于髁間，使游離 部分半月板已發(fā)生明顯變性，半月部分半月板已發(fā)生明顯變性，半月 板周緣部分也發(fā)生了相同的病理變板周緣部分也發(fā)生了相同的病理變 化，即使縫合也難以愈合。化，即使縫合也難以愈合。c c、層裂、層裂 范圍較廣泛，而且已波及到半月板范圍較廣泛，而且已波及到半月板 周緣組織。周緣組織。 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術1

12、3 手術配合對象 診斷 左膝外側盤狀半月板撕裂，左膝內側滑膜皺襞 手術名稱 左膝關節(jié)鏡下探查及外側半月板成形術 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術14 盤狀半月板 盤狀半月板是一種少見的半月板 畸形，較正常的半月板大而厚， 尤其是在體部呈盤狀因而得名， 外側半月板多于內側。據(jù)報告盤 狀外側半月板的發(fā)生率在日本和 韓國患者中為26%，而在其它國家 的患者中不到1%;內側盤狀半月板 的發(fā)生率為0%0.3%。發(fā)病原因 至今不明。 盤狀半月板患者更易發(fā)生半月板 損傷。按照外側脛骨平臺覆蓋的 程度和后方半月板脛骨附著部是 否正常，將外側盤狀半月板分為 完全、不完全和Wrisberg型。 2020

13、/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術15 麻醉方式 一般采用硬模外阻滯麻醉 手術體位 取仰臥位，并根據(jù)手術需要，患肢可 屈曲或伸直，術者位于患側，以利于 變換關節(jié)位置及膝關節(jié)屈伸、旋轉。 建立靜脈輸液。監(jiān)測血壓，血氧飽和 度，便于麻醉觀察，確保手術安全順 利進行。 麻醉及手術體位的擺放麻醉及手術體位的擺放 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術16 膝關節(jié)清理，膝關節(jié)清理， 半月板成形術半月板成形術 手術器械物品的準備手術器械物品的準備 上肢器械盆，關節(jié)鏡特殊器械，常規(guī)無菌輔料單 吸引器皮管2 輸血皮管2 棉墊1 手術薄膜巾若干 驅血帶 無菌繃帶 11號刀片 30絲線 清創(chuàng)縫針 一次性手術衣

14、1 3000毫升生理鹽水 氣壓止血帶 腔鏡護套 及常規(guī)用輸液器，留置針,3M貼，各型手套等。 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術17 交叉韌帶重建手術交叉韌帶重建手術 同前 另加器械商的特殊器械 1#經(jīng)緯可吸收線若干（58根） 23#刀片 電鉆，電鉆套 普通電刀 手術器械物品的準備 手術器械物品的準備 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術18 刨削器線+刨削器頭 光源線，電灼器 30度鏡子 以上均為等離子滅菌備用 關節(jié)鏡器械包（高壓滅菌） 蘭鉗8 曲羅卡1+芯1 組織鉗2 細吸引器頭1 組織剪1 3號刀柄1 半月板剪1 鉤子11 髓核鉗1 關節(jié)鏡儀器車： 顯示屏 攝像機+攝像頭線

15、 光源 刨削器2 關節(jié)鏡特殊器械用物關節(jié)鏡特殊器械用物 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術19 手術 切口 前外側進路位于外側膝眼，膝關節(jié)屈 曲7080時外側關節(jié)線上lcm與 髕腱外緣lcm左右的交接處。前內側 進路位于內側關節(jié)線上lcm與髕腱內 側lcm的交接處，與前外側進路對稱。 經(jīng)過 驅血上止血帶切口植入鏡子， 操作鉗探查清除關節(jié)內增生滑膜 組織，咬除撕裂的半月板部分半 月板成形，清除內側滑膜皺襞沖洗 關節(jié)腔，取出關節(jié)鏡縫合創(chuàng)口結 束。 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術20 關節(jié)鏡手術無菌要求嚴格。盡量安排在11號手術 間；減少室內人員，同時盡量減少工作人員的流 動。設

16、置手術溫度，準備相關器械，儀器，檢查 功能；查看病人相關資料，做好安全核查，核對 手術肢體，建立靜脈通道，協(xié)助麻醉 大腿上三分之一處妥善安置止血帶，設置壓力 75KPA，時間90分鐘； 將一些特殊器械拆開交給器械護士。清點器械物 品正確記錄； 將儀器車擺放在手術者對面頭側，調整好角度， 便于醫(yī)生觀看；與器械護士一起連接吸引管，光 源，刨削器，用無菌保護套將攝像頭套好保證無 菌，做好測試工作，使之處于正常工作狀態(tài)； 器械護士準備好器械物品，安裝好刨削器頭，曲 羅卡。要認真、主動配合手術，并注意動作輕柔。 配合工作要點 配合工作要點 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術21 準備灌洗液，保持

17、適宜壓力，液面距手術部位 約為1m左右 驅血以前，先將腿抬高451，2min，然后用驅 血帶從遠心端向近心端纏繞，直到大腿根部， 然后緩慢打氣，壓力以足背動脈、脛后動脈搏 動消失為準。驅血完畢以后，給氣囊止血帶充 氣，并及時打開灌洗調節(jié)夾，連接負壓吸引器； 當術者置入關節(jié)鏡及操作器械時，關掉手術無 影燈，手術過程中及時補充0.9%氯化鈉，保持 灌洗持續(xù)進行，使用止血帶時，病人會感到下 肢麻木、酸痛、煩躁，密切觀察病人情況，每 1530min檢查止血帶的壓力指數(shù)及時間，并及 時提醒術者。 手術結束后松止血帶前，要使用自粘彈力繃帶 加壓包扎，松緊適宜，過松容易引起關節(jié)腔積 血積液，過緊影響末梢血液

18、循環(huán)。 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術22 保持肢體無菌，干燥方式 病人下肢消毒完畢，先鋪消毒好的塑料布1塊， 再鋪布類敷料。 在大腿根部用外科手術薄膜連同洞巾一起環(huán)型 貼緊，輕輕撫平。 膝關節(jié)鏡手術 全肢體消毒，以免包腳部位的敷 料被沖洗液浸濕而污染手術野。 使用接水袋；保證進水管、出水管正確的連接 和有一定吸力的中心吸引。 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術23 光導纖維盤繞直徑不能10cm，更不能成 角打折。各種鏡面包括攝像鏡頭，光導纖 維兩端鏡面，30關節(jié)鏡鏡頭，用后用棉 球蘸肥皂水輕輕擦洗，禁用有任何摩擦的 東西清洗，以免破壞鏡面。同時用試鏡紙 保持清潔，關節(jié)鏡鏡

19、頭使用中間不能用力 過猛，以防鏡桿扭曲錯位。 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術24 術后護理術后護理 1.硬麻后常規(guī) 2.臥位術后6h平臥位，頭側向一側。 3.定期觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓。 4.抬高患肢一般用枕頭或軟墊，使患肢抬高約 20cm，保持膝關節(jié)接近伸直位，減輕腫脹。 5.注意觀察切口出血情況，一般切口采用加壓包 扎的方法。如果切口滲血較多，應及時更換敷 料，并保持床單位的清潔。 6.觀察足趾的末梢循環(huán)，溫度、膚色和運動，以 防止由于包干政緊而引起血液循環(huán)障礙。 7，功能鍛煉術后第id可開始練習股四頭肌等長收 縮，通過肌肉的收縮和舒張，促進血液回流， 減輕腫脹，為抬腿運動做好準備。術后第2d開 始作抬腿運動。 8.如果關節(jié)腔內積液消退，可作膝關節(jié)伸屈練習， 過早會加重關節(jié)腔內積液。 9.應早期下地活動，但不可過早負重。 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術25 健康指導健康指導 1.膝關節(jié)保暖，夜間抬高下肢。 2.按照要求進行下肢的功能鍛 煉，直至關節(jié)的疼痛消失、下 肢行走如常為止。 3.定期隨訪。 2020/12/17膝關節(jié)解剖及關節(jié)鏡手術26 關節(jié)鏡下后交叉韌帶重建關節(jié)