急診分診方法與技巧

1、急診分診方法與技巧概述急診分診 是指根據(jù)病人的主拆、主要癥狀和體征進行初步判斷，分清疾病的輕重緩急及隸屬專科、 及時安排救治程序及指導(dǎo)?？凭驮\， 使急診病人盡快得到 診治。即評估病情、分出疾病的類別（級別）和明確疾病?？?。預(yù)檢分診包括院前預(yù)檢分診和院內(nèi)預(yù)檢分診。一）、院前預(yù)檢分診分為單個病人現(xiàn)場預(yù)檢和災(zāi)害性事件發(fā)生時的大批傷員現(xiàn)場預(yù)檢。1. 單個病人現(xiàn)場預(yù)檢需考慮急診途徑、調(diào)遣急救員、轉(zhuǎn)送所需的時間、轉(zhuǎn)送地點、現(xiàn)場處理或立 即轉(zhuǎn)送這五個方面。2. 大批傷員現(xiàn)場預(yù)檢應(yīng)啟動EMSS體系，即完善的通訊指揮系統(tǒng)、現(xiàn)場救護、有監(jiān)測和急救裝置 的運輸工具、高水平的醫(yī)院急診服務(wù)和強化治療（加強監(jiān)護病房）二）

2、、院內(nèi)預(yù)檢分診（急診分診）急診分診的目的：1、根據(jù)病情的輕、重、緩、急安排病人的就診次序，優(yōu)生處理危急癥。2、有效控制急診室內(nèi)的就診人數(shù)， 維護急診室內(nèi)秩序并安排適當(dāng)?shù)脑\治地點。3、盡快提供初步的急救程序及適當(dāng)?shù)淖o理措施。4、與病人建立信關(guān)系，及時溝通。安撫及穩(wěn)定病人的緊張情緒，并提拱適當(dāng)?shù)慕】抵笇?dǎo)。5、運用分診技術(shù)，給病人進行病情分級。二分診工作程序、接診病人到達急診室后，護士應(yīng)立即查看病情，安排病人坐在候診椅上或躺在床上，根據(jù)病情輕重緩急安排到不同的就診區(qū)域， 決定進一步的處理。 對救護車 送來的病人或其他嚴(yán)重疾病的病人， 分診護士應(yīng)主動到急診大門口接待。 在就診 過程中護士要主動熱情，

3、做到心中有數(shù)， 對病重緊急的病人及時通知有關(guān)醫(yī)生和 護士參加搶救， 對尚未就診的病人做好耐心解釋工作， 并在候診過程中密切觀察 病情變化。、病情評估評估原則：突出重點、緊急評估和快速分類。分診護士應(yīng)詢問病人或陪伴者，并運用診斷檢查（望、觸、叩、聽、嗅）方法，盡可能多地收集有關(guān)病情資料， 注意不可忽視潛在的危險因素。 護理體檢時 注意“三清”，即：聽清：病人或陪人的主訴；問清：與發(fā)病或創(chuàng)傷有關(guān)的 細節(jié)；看清：與主訴相符合的癥狀及體征。一） 分診評估運用的手段與技巧1、分析病人主訴 分診護士要對病人強調(diào)的癥狀和體征進行分析， 但不宜 做診斷。除耐心仔細地聽取病人的主訴外，要用眼、鼻、手進行看、問、

4、聞、觸 的初步評估，使之成為一種觀察病人的習(xí)慣。1）用眼去看：主訴的癥狀表現(xiàn)程度如何，哪些病人未提到；觀察病人的面色，有無蒼白、發(fā)紺，頸靜脈有無怒張等。2）用手去摸：測脈搏，了解心率、心律變化及周圍血管的充盈度；可探知皮溫、毛細血管充盈度；觸疼痛部位，了解涉及范圍及程度。3）用鼻去聞：病人是否有異樣的呼吸氣味，如酒精味、呼吸的酸味、化膿性傷口的氣味等。4）用耳去聽：聽病人的呼吸、咳嗽，有無異常雜音或短促呼吸。此外，誘導(dǎo)問診可能使你得到最有價值的主訴， 誘問的基礎(chǔ)在于護士的觀察， 用這種方 法來證實可能的判斷。2、Lany Weed 的 SOA公式1）S（subjective, 主訴）：收集病人

5、告訴的所有資料。2）O（objective ，觀察）：實際上看到的是什么。3）A（assess, 評估）：綜合上述情況對病情進行分析與判斷。4）P（plan, 計劃）：組織搶救程序和進行專科分診。SOAP公式簡單易記，有很好的實用效果，是分診工作中常用的方法之一。1）3、PQRS公式 常用于疼痛病人的評估。P（ provokes, 誘因）：疼痛的誘因是什么，怎樣可使之緩解，怎樣使 之加重。Q（quality ，性質(zhì)）：疼痛是怎樣的，病人是否可以描述。3）R（ radiates ，放射）：疼痛位于什么地方，是否向其他部位放射。S（severity ，程序）：疼痛的程度如何，如果把無疼痛至不能忍受

6、的疼痛比喻為 1-10 的數(shù)字，病人的疼痛相當(dāng)于哪個數(shù)字。5）T（ time, 時間）：疼痛的時間有多長，何時開始，何時終止，持續(xù)多長的時間。二）評估內(nèi)容1、一般情況評估 年齡、性別、活動能力、姿勢、語言能力、行為、面部表情、呼吸、氣味、傷口評估等。2、生命體征氣道、呼吸、循環(huán)、體溫、有無出血。3、清醒程度AVPU 評分，評估雙側(cè)瞳孔變化，包括對光反應(yīng)、大小、是否相等。4、皮膚情況評估皮膚色澤、溫度、有無淤斑等。5、不同病人的評估重點頭部外傷或腦血管外病人需評估有無顱內(nèi)高壓癥狀，評估意識及雙側(cè)瞳孔。2）外傷病人應(yīng)評估頭部、頸部、胸腹部、脊柱、骨盆、四肢外傷情況及有無出血。3）急腹癥病人應(yīng)評估腹

7、痛的性質(zhì)、持續(xù)的時間和部位、有無伴隨癥狀，年齡大者應(yīng)排除心肺問題。鑒別一般胸痛與4）疼痛病人要評估疼痛持續(xù)的間、部位及有無放射痛，心絞痛和心肌梗死。5) 昏迷病人要詳細詢問現(xiàn)病史、既往史、評估是否為腦血管病、中毒、肝性腦病、低血糖昏迷等。三) 清醒程度評估法分診時清醒程度評估要求迅速建立系統(tǒng)評估，包括病人的意識水平、瞳孔大小和病人的反應(yīng)性。AVPU方法是一種描述意識的簡單方法:A、警覺( alert )V、P、U、無反應(yīng)( unresponsive )對聲音刺激的反應(yīng)( respondw vocal stimuli ) 只對疼痛的反應(yīng)( responds only painful stimul

8、i格拉斯哥昏迷評分(Glasgow ComaScale, GC$是更詳細的神經(jīng)系統(tǒng)評估,它能快速、準(zhǔn)確地監(jiān)測病人的結(jié)果。在分診評估時相對AVPI要繁瑣。四) 創(chuàng)傷評估和評分法1、創(chuàng)傷評估法 對病人的評估包括初步評估和進一步評估。(1)初步評估：即ABCs評估。A、頸椎制動和氣道維持( airway )B、檢查呼吸和通氣( breathing )C、檢查循環(huán)、控制出血、建立循環(huán)( circulation )D、神經(jīng)系統(tǒng)狀況意識水平( disability ) : 意識、瞳孔E、暴露和環(huán)境控制( exposure/environment control )2)進一步評估：從頭到腳評估步驟2、創(chuàng)傷評

9、分法 評估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的方法有 CRAMBTS評分法和LSS其中最簡單的一種是CRAM法0(1) CRAM評分法：CRAM分別代表評分時檢測的5個部分的首寫字母。C： circulatilon循環(huán)R： respiration呼吸A:abdome腹部M： motor 運動S:speech 語言將 5 個部分得分相加，以總分區(qū)別創(chuàng)傷輕重。三、分診經(jīng)過必要的護理評估，初步判斷疾病的類別和病情的輕重緩急，并安排合 適的救治程序或相應(yīng)的?？凭驮\， 發(fā)現(xiàn)傳染病人應(yīng)立即隔離或轉(zhuǎn)到傳染病?？漆t(yī) 院。主要目標(biāo)是在大約 5 分鐘內(nèi)，以簡單而迅速的評估來分辨及找出（明顯的） 需要接受急救的病人，明確：現(xiàn)存問題；詳細

10、的資料；生命體征評估； 指定優(yōu)先秩序及治療范圍。鑒別“急?！卑Y的類別后，應(yīng)盡快到復(fù)蘇室實施急救及提供資料做一個治 療分診評估。一）病情的分類或分級分診時可根據(jù)病情的輕、重、緩、急決定就診順序，對不同分類用不同顏 色做標(biāo)記以示區(qū)分。病情分類1、I 級（一類）即急危癥1）病人情況：有生命危險，生命體征不穩(wěn)定需要立即急救，進入綠色通道或復(fù)蘇急救室。 此類病人如得不到緊急救治， 很快會危及生命， 如心搏呼吸驟 停、劇烈胸痛、持續(xù)嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、中毒以 及老年復(fù)合傷等。2）目標(biāo)反應(yīng)時間：即時（刻） ，每個病人都在目標(biāo)反應(yīng)時間內(nèi)得到治療。2、II 級（二類）即急重癥1）病人情

11、況：有潛在的生命危險，病情有可能急劇變化，需要緊急處理及馬上緊密觀察。如：心、腦血管意外，嚴(yán)重骨折，腹痛持續(xù) 36 小時以上，突 發(fā)而劇烈的頭痛，開放性創(chuàng)傷，兒童高熱等。2）目標(biāo)反應(yīng)時間：少于 15 分鐘（即在 15分鐘內(nèi)給予處理），能在目標(biāo)反應(yīng)時間內(nèi)處理 95%的病人。3、III 級（三類）即緊急1）病人情況：生命體征尚穩(wěn)定但有可能病情轉(zhuǎn)差，急性癥狀持續(xù)不緩解的病人。如高熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、閉合性骨折等。2）目標(biāo)反應(yīng)時間：少于 30 分鐘，能在目標(biāo)反應(yīng)時間內(nèi)處理 90%的病人。4、IV 級（四類）即亞緊急1）病人情況：病情穩(wěn)定，沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥，故可等候一段時間。慢性疾病急性發(fā)作的病人，如哮喘、

12、小面積燒傷感染、輕度變態(tài)反應(yīng)等。2）目標(biāo)反應(yīng)時間：少于 90 分鐘，能在目標(biāo)反應(yīng)時間內(nèi)處理 90%的病人。5、V級（五類）即非急診1）病人情況：情況不會轉(zhuǎn)差，可等候也可到門診診治。2）目標(biāo)反應(yīng)時間：少于 180 分鐘，能在目標(biāo)反應(yīng)時間內(nèi)處理 90%的病人。三 分診原則分診是急診護理工作中重要的專業(yè)技術(shù)， 所有的急診就診病人均要先通過分 診臺護士分診后， 才能得到?？漆t(yī)生的診治。 如果分診錯誤， 則有可能延誤搶救 治療時機，甚至危急病人生命。1、護士必須熟悉分診程序，堅守工作崗位，責(zé)任心強。2、熱情接待，簡要了解病情，重點觀察體征，測量并記錄生命體征，進行必要的檢查和初步判斷。3、根據(jù)病情輕、重

13、、緩、急合理安排病人就診，對需搶救的危重病人開放綠色通道，并立即通知有關(guān)醫(yī)生進行急救處理，病情穩(wěn)定后再行掛號付費。4、對危急病人，在醫(yī)生到來之前，護士應(yīng)酌情預(yù)以急救處理，如吸氧、人工呼吸、胸外心臟按壓、吸痰、止血包扎等。四 分診程序心搏驟停心搏驟停圖解：1、A氣道；B呼吸；C循環(huán)；D意識；E暴露/環(huán)境控制。2、5H低血容量、缺氧、酸中毒、低 /高血押、低體溫；5T毒物/藥物中毒、心包填塞、 氣胸、血栓、冠狀動脈、血栓 -肺。頭痛圖解：1、A、B、C D E 同一圖解。2、顱內(nèi)、外動脈血管擴張引起跳動性痛，用縮血管劑后可減輕。3、高血壓性頭痛為持續(xù)性、緊張性跳痛或脹痛，位于前額、后枕伴頭暈。4、

14、顱內(nèi)占位性病變?yōu)閺浡遭g痛，咳嗽或用力時加重伴惡心、嘔吐。5、偏頭痛起病快，為局限于一側(cè)眼眶、額、顳部的劇烈跳痛。胸痛圖解：1、A、B、C D E 同一圖解。2、心絞痛表現(xiàn)為胸骨后窒息樣劇痛，緊張、勞累等誘發(fā)，舌下含服硝酸甘油可緩解。3、心肌梗死時疼痛放射至左肩，不緩解，伴呼吸困難、發(fā)紺、惡心、嘔吐、大汗、暈厥。4、氣胸、肺炎表現(xiàn)為刀割樣疼痛，咳嗽或深呼吸時加重，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)。腹痛圖解：1、A、B、C D E 同一圖解。2、膽石癥、膽囊炎表現(xiàn)為右上腹痛，為陣發(fā)性絞痛，向右肩部放射。3、腸梗阻表現(xiàn)為臍部疼痛，伴嘔吐、排便排氣停止。4、急性腹膜炎、腸穿孔表現(xiàn)為右下腹痛，為彌散性或游走性疼痛，伴發(fā)熱

15、等。5、泌尿系統(tǒng)疾病等表現(xiàn)為下腹疼痛，向會陰部放射，伴血尿、尿痛、尿急。肺或心臟病史咯泡沫樣血初次評估J ABCs 判斷有無危及生命的情況休克窒息肺不張肺炎安置于相應(yīng)的區(qū)域分類別/分科一再次評估ABCDE出血的次數(shù)、量 顏色及性狀伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、貧血、胸痛等相應(yīng)的實驗室檢查：血常規(guī)、痰液、 X線、胸部CT纖支鏡咯血圖解：1、A、B、C D E 同一圖解。2、肺部感染、肺結(jié)核、肺炎、支氣管擴張表現(xiàn)為咯血伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰。3、肺栓塞表現(xiàn)為咯血伴胸痛、臥床，有深靜脈炎史。4、出血性疾病表現(xiàn)為咯血伴面色蒼白、貧血、血小板等異常。5、心血管病表現(xiàn)為咯血伴高血壓病史。消化道出血食管、胃、十二指

16、腸及胰腺、膽道等病變，出血初次評估 ABCs判斷有無危及生命的情況暈厥窒息休克分類別/分科安置于相應(yīng)的區(qū)域q再次評估ABCDE出血的次數(shù)、量*有無誘發(fā)因素：勞累、緊張、飽食1伴隨癥狀：有無黑便、腹痛、腹瀉、貧血、腫塊等 H相應(yīng)的實驗室檢查：血常規(guī)、血生化、嘔吐物 OB圖解：1、A、B、C D消化道出血E同一圖解。2、肝硬化、門脈高壓表現(xiàn)為大量嘔血，色紅、量多，呈噴射狀，伴休克。3、潰瘍病表現(xiàn)為嘔血或黑便，伴上腹節(jié)律性疼痛，服抗酸劑或進食后緩解。4、 結(jié)腸癌表現(xiàn)為進行性貧血、不規(guī)則發(fā)熱、腹瀉，大便隱血試驗持續(xù)陽性，及腫塊。5、急性出血性壞死性小腸炎表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛、腹瀉、便血，暗紅色或鮮紅色，糊

17、狀血便， 伴全身衰竭表現(xiàn)。意識喪失、無反應(yīng)初次評估 ABCs判斷有無危及生命的情況顱咼壓腦疝呼吸、心搏驟停分類別/分科安置于相應(yīng)的區(qū)域一再次評估ABCDE判斷昏迷的嚴(yán)重程序：嗜睡、淺昏迷、深昏迷*評估瞳孔大小、反應(yīng)性沖四肢活動情況：有無偏癱、肌張力生命體征有無改變*相應(yīng)的實驗室檢查:ECG CT MR、EEG圖解：1、A、B、C D圖6-7 昏迷E同一圖解。2、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為昏迷伴體溫升高，脈搏變慢，呼吸深慢，血壓升高。3、有機磷農(nóng)藥中毒表現(xiàn)為昏迷伴大蒜味呼吸、雙瞳孔縮小等。4、急性失血、周圍循環(huán)衰竭、腦的不可逆操作表現(xiàn)為昏迷伴血壓下降，脈搏先快后慢，瞳 孔散大固定。丄初次評估圖解：1、A、

18、B、C D圖6-8 中毒E同一圖解。2、有機磷農(nóng)藥中毒表現(xiàn)為瞳孔縮小、心率減慢、大蒜味呼吸、肌纖維顫動。3、巴比妥類藥物中毒表現(xiàn)為昏迷、瞳孔縮小、體溫下降、呼吸減慢。4、一氧化磷中毒表現(xiàn)為昏迷，伴皮膚、粘膜櫻桃紅色。呼吸困難圖解：1、A、B、C D呼吸困難E同一圖解。2、急性肺炎、胸膜炎、心包炎表現(xiàn)為呼吸困難伴發(fā)熱。3、自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、心肌梗死表現(xiàn)為呼吸困難伴胸痛。4、支氣管擴張、空洞性肺結(jié)核表現(xiàn)為呼吸困難伴咯血。周圍循環(huán)衰竭征象工初次評估ABCs丄再次/進勺再次評估ABCDE勺生命體征及周圍循環(huán)的改變 有無嚴(yán)重的創(chuàng)傷病史：失血、疼痛等彳有無接觸或注射易過敏的藥物或蟲咬傷病史：喉頭水腫

19、、呼吸困難有無嚴(yán)重的感染病史：體溫、白細胞有無改變H有無糖尿病史或家庭史：饑餓感、出汗、無力等有無心臟病、嚴(yán)重的心律失常病史：低心排綜合征圖解：1、A、B、C D2、上消化道出血、相應(yīng)的實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、血生化、血氣等休克E同一圖解。外傷性肝脾破裂表現(xiàn)為循環(huán)血量減少、血壓下降、劇烈疼痛。3、藥物過敏表現(xiàn)為喉頭水腫、呼吸困難、支氣管痙攣、循環(huán)衰竭。4、嚴(yán)重的感染病表現(xiàn)為感染象征，如體溫、白細胞上升。發(fā)熱病史工初次評估再次/進圖解：1、A、B、C D伴隨癥狀：有無皮疹、寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、昏迷T有無感染病灶熱型的判斷：稽留熱、馳張熱、間歇熱、不規(guī)則熱等相應(yīng)的實驗室檢查

20、：血常規(guī)、胸片等圖6-11 發(fā)熱E同一圖解。2、風(fēng)疹、水痘、傷寒、藥疹等表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹。3、大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎表現(xiàn)為發(fā)熱伴寒戰(zhàn)。4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中毒性腦病、腦外傷等表現(xiàn)為發(fā)熱伴昏迷。5、病毒等感染、血液病等表現(xiàn)為發(fā)熱伴淋巴結(jié)、肝脾腫大。頭部外傷史：時間、部位、原因初次評估 ABCs判斷有無危及生命的情況顱內(nèi)高壓腦疝圖解：1、A、B、C D分類別/分科安置于相應(yīng)的區(qū)域一再次評估ABCDEGCS昏迷評分瞳孔的變化：大小、形態(tài)、反應(yīng)性生命體征的變化伴隨癥狀：頭痛、惡心、嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)的改變：深淺反向、腦膜刺激征*輔助檢查：X線、CT MRI頭部外傷E同一圖解。2、GCS評分詳見第九

21、章第一節(jié)。3、輕度顱腦操作表現(xiàn)：4、中度顱腦操作表現(xiàn)： 生命體征改變。5、重度顱腦操作表現(xiàn)：生命體征改變（顯著）GCS 13- 15分；昏迷半小時內(nèi)；神經(jīng)系統(tǒng)無改變。GCS4 12分；昏迷12小時內(nèi)；神經(jīng)系統(tǒng)體征陽性（輕度）GC$ 8分；昏迷12小時以上；神經(jīng)系統(tǒng)體征陽性（明顯）圖6-13頸部外傷圖解：1、A、B、C DE同一圖解。2、血管損傷表現(xiàn)為傷口大量出血、擴張性血腫或搏動性血腫，聽診為血管雜音。3、喉、氣管操作表現(xiàn)為呼吸困難、喘鳴、皮下氣腫、傷口有氣體進出、聲嘶。4、咽、食管操作表現(xiàn)為吞咽困難、漏出涎液/食物殘渣。5、頸神經(jīng)操作表現(xiàn)為舌偏斜、口角下垂、頸部感覺消失、小、無汗）陽性。Horner征（上眼臉下垂、瞳孔縮胸部外傷史：受傷時間、缺點、著力部位判斷有無危及生命的情況 ABCs初次評估心包填塞休克反常呼吸張力性/開放性氣胸大量血胸分類別/分科安置于相應(yīng)的區(qū)域伴隨癥狀：