腓腸肌與深靜脈血栓

1、 腓腸肌按摩在腓腸肌按摩在 DVT預(yù)防中的應(yīng)預(yù)防中的應(yīng) 用用 每年有發(fā)生肺栓塞每年有發(fā)生肺栓塞6565萬人，萬人，2424萬死于萬死于PTEPTE， 僅次于腫瘤和冠心病而為第三位死因。僅次于腫瘤和冠心病而為第三位死因。 PTEPTE每年發(fā)生率超過每年發(fā)生率超過1010萬例，幾乎和心肌萬例，幾乎和心肌 梗塞一樣常見。梗塞一樣常見。 的住院患者中每年有的住院患者中每年有6.56.5萬萬 PTEPTE患者?；颊?。 每年發(fā)生每年發(fā)生PTEPTE的病例不少于的病例不少于6 6萬例。萬例。 有學(xué)者認(rèn)為有學(xué)者認(rèn)為80%90%80%90%的肺栓塞栓子來源于下的肺栓塞栓子來源于下 肢靜脈血栓，尤其是在溶栓治療過

2、程中栓子肢靜脈血栓，尤其是在溶栓治療過程中栓子 脫落的幾率更高。有報道稱髂股靜脈血栓引脫落的幾率更高。有報道稱髂股靜脈血栓引 起肺栓塞的死亡率高達(dá)起肺栓塞的死亡率高達(dá)20%30%20%30%。 ，過去一直認(rèn)為，過去一直認(rèn)為PTEPTE的發(fā)病率比的發(fā)病率比 較低。然而最近研究發(fā)現(xiàn)較低。然而最近研究發(fā)現(xiàn)PTEPTE的發(fā)病率一的發(fā)病率一 直在上升。直在上升。 對近對近1515年尸檢患者研究發(fā)現(xiàn)，年尸檢患者研究發(fā)現(xiàn)，PTEPTE的的 發(fā)病率已由發(fā)病率已由19601960年的年的1.1%1.1%上升到現(xiàn)在的上升到現(xiàn)在的2.8%2.8%。 的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PTEPTE的的 發(fā)病率接

3、近歐美。發(fā)病率接近歐美。 PTE-DVT協(xié)作組部分醫(yī)院PTE例數(shù)資料 下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓 深靜脈血栓（深靜脈血栓（DVTDVT）：）： 指血液在深靜脈內(nèi)不正常 地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙 性疾病。好發(fā)部位下肢深 靜脈。 DVT的形成與靜脈淤滯、高凝狀態(tài)、的形成與靜脈淤滯、高凝狀態(tài)、 血管內(nèi)膜損傷血管內(nèi)膜損傷(Virchows三聯(lián)征三聯(lián)征)密切密切 相關(guān)相關(guān)【 【1】。 。 靜脈瓣靜脈瓣 交通支交通支 肌肉肌肉 深靜脈深靜脈 大隱靜脈大隱靜脈 約約50%50%的腿部的腿部DVTDVT患者存在無癥狀患者存在無癥狀PEPE【 【4 4】 在約在約8080的的PEPE患者中存在患者中存在 DVT

4、DVT（主要是（主要是 無癥狀的無癥狀的) )，9090的肺栓子來源于腿部的肺栓子來源于腿部 深靜脈血栓深靜脈血栓【 【5 5】 深靜脈血栓有什么嚴(yán)重的后果？深靜脈血栓有什么嚴(yán)重的后果？ DVTDVT并發(fā)癥并發(fā)癥【 【2 2、3 3】 1 1、肺栓塞（、肺栓塞（PEPE） 2 2、肺動脈高壓、肺動脈高壓 3 3、深靜脈瓣膜受損、深靜脈瓣膜受損 4 4、靜脈反流、靜脈反流 5 5、血栓后綜合征、血栓后綜合征 (PTS)(PTS) 血栓后綜合征（血栓后綜合征（PTSPTS ）：）：是是DVTDVT潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。 PTS可表現(xiàn)為【6】: 水腫 疼痛 硬化 皮下組織功能受損 Di

5、epgen TL, et al. Dermatology Online Atlas (Reprinted with permission). 腿部靜脈潰瘍腿部靜脈潰瘍 * *嚴(yán)重的嚴(yán)重的PTSPTS可導(dǎo)致難可導(dǎo)致難 愈性的、疼痛的靜脈愈性的、疼痛的靜脈 性潰瘍，在某些極端性潰瘍，在某些極端 的情況下可能需要截的情況下可能需要截 肢。肢。 【 【7 7】 * *約有約有1/31/3的患者在初次的患者在初次DVTDVT發(fā)生后發(fā)生后 的的5 5年內(nèi)發(fā)生年內(nèi)發(fā)生PTSPTS?！?【8 8】 * *DVTDVT引起的瓣膜功能不全會導(dǎo)致引起的瓣膜功能不全會導(dǎo)致 下肢高壓。下肢高壓。【 【9 9】 防勝于治

6、！ 如使用低劑量普通肝素、 低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉、 維生素K拮抗劑。 如足底靜脈泵（VFPVFP）、 間歇充氣加壓裝置（IPCIPC）、 梯度彈力襪（GCSGCS） （1）減少血管損傷； （2）促進(jìn)肢體運(yùn)動，預(yù)防深 靜脈回流障礙； （3）對患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血 栓知識教育； （4）保證身體充足水分，及 時補(bǔ)液。 運(yùn)動運(yùn)動 腓腸肌的解剖腓腸肌的解剖 部位部位: : 小腿后面淺層的大塊肌肉，俗稱小腿后面淺層的大塊肌肉，俗稱“小腿肚小腿肚 子子”。 肌的下端形成堅韌的跟踺連結(jié)跟骨。肌的下端形成堅韌的跟踺連結(jié)跟骨。 功能功能: : 對人的直立和行走起著重要作用。對人的直立和行走起著重要作用

7、。 * *小腿部肌肉尤其是腓腸肌和比目魚肌存小腿部肌肉尤其是腓腸肌和比目魚肌存 在許多靜脈竇。在許多靜脈竇。 * *正常肢體腓腸肌泵一次排出正常肢體腓腸肌泵一次排出6090ml6090ml血液，血液， 血液回流超過心臟活動排出量的血液回流超過心臟活動排出量的5050以上。以上。 * *下肢骨骼肌的節(jié)律性活動將使約下肢骨骼肌的節(jié)律性活動將使約200ml200ml的的 血液重新分配，從而減少下肢血液的蓄積。血液重新分配，從而減少下肢血液的蓄積。 * *下肢運(yùn)動時肌肉收縮，擠壓深靜脈內(nèi)血液下肢運(yùn)動時肌肉收縮，擠壓深靜脈內(nèi)血液 向心回流向心回流【 【1111】。 。 * *靜脈內(nèi)的血液幾乎只能依靠肌肉

8、泵的作用靜脈內(nèi)的血液幾乎只能依靠肌肉泵的作用 才能向心回流才能向心回流【 【1010】。 。 2 2、小腿靜脈血流能對抗重力而向心回流，主、小腿靜脈血流能對抗重力而向心回流，主 要取決于小腿肌泵的收縮功能要取決于小腿肌泵的收縮功能【 【1313】。 。 KearonKearon【 【1212】研究發(fā)現(xiàn)，肢體的長期制動使血流明 研究發(fā)現(xiàn)，肢體的長期制動使血流明 顯減緩，當(dāng)制動的危險因素持續(xù)存在時，發(fā)生術(shù)顯減緩，當(dāng)制動的危險因素持續(xù)存在時，發(fā)生術(shù) 后后DVTDVT的危險性持續(xù)增高，腓腸肌靜脈竇內(nèi)的血流的危險性持續(xù)增高，腓腸肌靜脈竇內(nèi)的血流 是依靠肌肉收縮而向心回流的，所以，大多數(shù)深是依靠肌肉收縮而

9、向心回流的，所以，大多數(shù)深 靜脈血栓始發(fā)于腓腸肌靜脈叢。靜脈血栓始發(fā)于腓腸肌靜脈叢。 1、早期活動、早期離床是預(yù)防下、早期活動、早期離床是預(yù)防下 肢深靜脈血栓的原則。肢深靜脈血栓的原則。 3 3、靜脈血流回心的動力主要取決于、靜脈血流回心的動力主要取決于3 3個泵機(jī)個泵機(jī) 制：心肌收縮力；呼吸時胸、腹腔的壓力；制：心肌收縮力；呼吸時胸、腹腔的壓力； 行走時腓腸肌泵的活動。行走時腓腸肌泵的活動。 靜脈淤滯靜脈淤滯 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 血管壁血管壁 （靜脈內(nèi)膜）損傷（靜脈內(nèi)膜）損傷 藥物預(yù)防藥物預(yù)防 基本預(yù)防基本預(yù)防 物理預(yù)防、基本預(yù)防物理預(yù)防、基本預(yù)防 肌泵活動，血管收縮肌泵活動，血管收縮 促進(jìn)血

10、液流動促進(jìn)血液流動 DV T與與 肌肌 肉肉 運(yùn)運(yùn) 動動 的的 關(guān)關(guān) 聯(lián)聯(lián) 主動主動 運(yùn)動運(yùn)動 被動被動 運(yùn)動運(yùn)動 按摩肌肉為什么可以有效預(yù)防下肢深靜脈血栓？按摩肌肉為什么可以有效預(yù)防下肢深靜脈血栓？ 1 1、肌泵運(yùn)動可改善下肢微循環(huán)，、肌泵運(yùn)動可改善下肢微循環(huán)， 改善毛細(xì)血管通透性減輕組織水腫，改善毛細(xì)血管通透性減輕組織水腫， 迅速緩解組織缺氧，增加細(xì)胞內(nèi)葡迅速緩解組織缺氧，增加細(xì)胞內(nèi)葡 萄糖有氧氧化，促進(jìn)血液回流，有萄糖有氧氧化，促進(jìn)血液回流，有 效地預(yù)防效地預(yù)防DVTDVT的發(fā)生。的發(fā)生。 2、手法按摩下肢肌肉，加強(qiáng)小腿肌 泵的收縮功能了，還促使下肢側(cè)支循 環(huán)建立，降低下肢靜脈壓，防止靜

11、脈 瘀血，減輕水腫，促進(jìn)血液回流。 3、采用按摩、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動等方法使 肌肉改變狀態(tài)，促使比目魚肌與腓 腸肌的舒縮，將淤滯在靜脈或靜脈 竇的血液泵。 【14】 * *早期功能鍛煉是預(yù)防早期功能鍛煉是預(yù)防 DVTDVT的最佳措施，有研的最佳措施，有研 究認(rèn)為究認(rèn)為【 【1717】，適當(dāng)功能鍛煉可減少靜脈血 ，適當(dāng)功能鍛煉可減少靜脈血 栓發(fā)病的栓發(fā)病的7575-77-77。 * *KearonKearon【 【1515】、薛曉玲等 、薛曉玲等【 【1616】報道，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動 報道，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動 對下肢深靜脈血栓形成進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)，對下肢深靜脈血栓形成進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)， 通過運(yùn)動踝關(guān)節(jié)促使腓腸肌有節(jié)律

12、的收縮，通過運(yùn)動踝關(guān)節(jié)促使腓腸肌有節(jié)律的收縮， 加強(qiáng)腓腸肌內(nèi)靜脈血流的速度，以減少靜脈加強(qiáng)腓腸肌內(nèi)靜脈血流的速度，以減少靜脈 血流淤滯。血流淤滯。 護(hù)理護(hù)理方法方法（一）：（一）： 手法按摩手法按摩四步法四步法【 【1818】 術(shù)后2h內(nèi)，單手 掌沿病人小腿自下 而上環(huán)形按摩并輕 捏小腿肌肉，持續(xù) 5min。 雙手指腹相對，交替輕雙手指腹相對，交替輕 拍病人腓腸肌及比目魚肌，拍病人腓腸肌及比目魚肌， 持續(xù)持續(xù)5min，間隔，間隔15min重重 復(fù)進(jìn)行第復(fù)進(jìn)行第l步和第步和第2步至術(shù)后步至術(shù)后 3h。 術(shù)后術(shù)后34h，在肢體功能逐漸恢復(fù)時，操，在肢體功能逐漸恢復(fù)時，操 作者拇指與其它作者拇指與其

13、它4指分開，握住病人指分開，握住病人4趾做腳趾做腳 趾的屈伸運(yùn)動，連做趾的屈伸運(yùn)動，連做10次，鼓勵病人主動參次，鼓勵病人主動參 與足背屈伸及下肢肌肉等長收縮。與足背屈伸及下肢肌肉等長收縮。 術(shù)后術(shù)后6 h可鼓勵病人深呼吸，雙可鼓勵病人深呼吸，雙 上肢外展，扶持病人下床活動。病上肢外展，扶持病人下床活動。病 人下床活動時，謹(jǐn)防體位性低血壓人下床活動時，謹(jǐn)防體位性低血壓 及滑倒等意外傷害的發(fā)生。及滑倒等意外傷害的發(fā)生。 護(hù)理方法（二）：拿摩法護(hù)理方法（二）：拿摩法 牽引跟腱與腓腸肌牽引跟腱與腓腸肌: :協(xié)協(xié) 助病人平臥，護(hù)士左手握術(shù)腿助病人平臥，護(hù)士左手握術(shù)腿 的足跟部，稍向下牽引，右手的足跟部

14、，稍向下牽引，右手 握足趾部用力使足趾背屈拉緊握足趾部用力使足趾背屈拉緊 腓腸肌和跟腱腓腸肌和跟腱【 【1919】， ，1010次組，次組， 3 35 5組組d d。 小腿肌肉按摩小腿肌肉按摩: :抬高床頭抬高床頭3030。 。， ， 病人半臥位，護(hù)士用手掌貼附于其小病人半臥位，護(hù)士用手掌貼附于其小 腿體表，有節(jié)律地從術(shù)肢足后跟開始腿體表，有節(jié)律地從術(shù)肢足后跟開始 向腘窩方向做直線或環(huán)行推摩，向腘窩方向做直線或環(huán)行推摩，3 3次次 d d，每次，每次101020min20min。 按摩法按摩法 （1 1）手法：單手或雙手手掌或指腹放置患處輕輕）手法：單手或雙手手掌或指腹放置患處輕輕 地作來回直

15、直線或環(huán)形按摩動作。地作來回直直線或環(huán)形按摩動作。 （2 2）作用：有消瘀退腫，鎮(zhèn)靜止痛作用。）作用：有消瘀退腫，鎮(zhèn)靜止痛作用。 雙手拿法：雙手拿法：病人半臥位，病人半臥位， 護(hù)士以雙手的拇指與其余四護(hù)士以雙手的拇指與其余四 指相對合，沿腘窩處向足跟指相對合，沿腘窩處向足跟 持續(xù)而有節(jié)律地提拿肌肉，持續(xù)而有節(jié)律地提拿肌肉， 1010次組，次組，3 3組組d d。 拿捏法拿捏法 （1 1）手法：用拇指與其他各指作相對如鉗形的用力，一緊一松）手法：用拇指與其他各指作相對如鉗形的用力，一緊一松 的拿捏，以擠捏肌肉韌帶及軟組織。的拿捏，以擠捏肌肉韌帶及軟組織。 （2 2）作用：緩解肌肉痙攣、松解粘連、

16、活血消腫、袪瘀止痛。）作用：緩解肌肉痙攣、松解粘連、活血消腫、袪瘀止痛。 注意摩法與拿法的壓力注意摩法與拿法的壓力【 【2020】 : : 1、由輕到重，再由重到輕； 2、由遠(yuǎn)端到近端壓力遞減； 3、動作輕柔、緩慢，以順時針摩動為主； 4、拿法須指腹著力； 5、先行摩法，再做拿法； 6、如在牽引跟腱與腓腸肌時，病人感覺疼痛，即停止按摩，并報告醫(yī)生處理。 護(hù)理（三）：護(hù)理（三）：中醫(yī)穴位按摩中醫(yī)穴位按摩 術(shù)后給予下肢穴位足三里、三陰交脈沖式按摩， 不僅可以改善和促進(jìn)局部血液循環(huán)，也可使血液中 抗凝機(jī)制增強(qiáng)?！?1、22】 定位：左腿為例，坐在椅子上用右手掌按膝蓋骨正中位：左腿為例，坐在椅子上用右

17、手掌按膝蓋骨正中 央，輕抓膝蓋。中指沿脛骨伸長，在中指尖水平畫線，央，輕抓膝蓋。中指沿脛骨伸長，在中指尖水平畫線， 與食指方向延長線交匯處即是。與食指方向延長線交匯處即是。 護(hù)理（四）：護(hù)理（四）：腿部關(guān)節(jié)活動腿部關(guān)節(jié)活動 足踝環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動：足踝環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動：左手固定踝部，由屈左手固定踝部，由屈20200 0、 內(nèi)翻內(nèi)翻30300 0、伸、伸40400 0、外翻、外翻30300 0。組合而。組合而 成環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，成環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，3 35 5次次d d，每分鐘環(huán)，每分鐘環(huán) 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)3030次，次，2min2min后休息后休息30s30s再繼續(xù)運(yùn)動。再繼續(xù)運(yùn)動。 髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動：髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動：1010

18、一一1515次次minmin。 足屈伸運(yùn)動：足屈伸運(yùn)動：20203030次次minmin。 參考文獻(xiàn) 1.RiceK L，WalshM EMinimzing Venous Thromboembolic Complications in the Orthopeadic PatientJOrthop Nurs， 2001，20(6)：2127 2.Kearon C. Circulation. 2003;107(23 Suppl 1):I22I30. 3.Ginsberg JS, et al. Arch Intern Med. 2000;160:669672 4. Kelley MA et al.

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20、l. J Vasc Surg. 1999;29:10711076. 11、殷曉紅預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理對策 J中華護(hù)理雜志，2001，36(5)：331 10、曹偉新主編外科護(hù)理學(xué)M第3版北京：人民衛(wèi)生出版 2002：338. 12、 Douketis JD,Kearon C,Bates S,et al. Risk of fat- al pulmonary embolism in patients with treatment venous thromboembolism.JAMA,1998,279: 458-462 參考文獻(xiàn) 13、曹偉新主編外科護(hù)理學(xué)M第3版北京：人民

21、衛(wèi)生出 2002：338 14、李家增主編血栓病學(xué)M北京：科學(xué)出版社，1998： 243 15、Douketis JD,Kearon C,Bates S,et al. Risk of fat- al pulmonary embolism in patients with treatment venous thromboembolism.JAMA,1998,279: 458-462 16、薛曉玲，張慧運(yùn)動踝關(guān)節(jié)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的臨床價 值J中國婦幼保健，2005，20(16)：2077 17、蔣紅霞老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈栓塞預(yù)防及護(hù)理 J浙江中西醫(yī)雜志 ，200515(10)：657

22、18、孫利紅早期被動肢體鍛練預(yù)防婦科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形 成觀察J基層醫(yī)學(xué)論壇，2005.9(12)：1148 19. 牛映雪，呂君保健按摩手冊M北京：科學(xué)出版社， 2003111-112，133，250 20.錢雪梅，劉素霞，伍美群，楊春英.腿部按摩預(yù)防髖部術(shù)后下肢 深靜脈血栓的效果觀察J.護(hù)理學(xué)雜志，2004,19(16),53-54 21.燕乎，冀來喜 胃黏麒損傷的穴位組方研究J上海針灸雜志 200l，20(4)：44 22.趙紅張維渡 針刺“足三里”對經(jīng)絡(luò)線上微循環(huán)血流量的影響 J 微循環(huán)雜志1998， 8(1)：41. 下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓 深靜脈血栓（深靜脈血栓（DVTD

23、VT）：）： 指血液在深靜脈內(nèi)不正常 地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙 性疾病。好發(fā)部位下肢深 靜脈。 DVT的形成與靜脈淤滯、高凝狀態(tài)、的形成與靜脈淤滯、高凝狀態(tài)、 血管內(nèi)膜損傷血管內(nèi)膜損傷(Virchows三聯(lián)征三聯(lián)征)密切密切 相關(guān)相關(guān)【 【1】。 。 * *小腿部肌肉尤其是腓腸肌和比目魚肌存小腿部肌肉尤其是腓腸肌和比目魚肌存 在許多靜脈竇。在許多靜脈竇。 * *正常肢體腓腸肌泵一次排出正常肢體腓腸肌泵一次排出6090ml6090ml血液，血液， 血液回流超過心臟活動排出量的血液回流超過心臟活動排出量的5050以上。以上。 * *下肢骨骼肌的節(jié)律性活動將使約下肢骨骼肌的節(jié)律性活動將使約200ml200ml的的 血液重新分配，從而減少下肢血液的蓄積。血液重新分配，從而減少下肢血液的蓄積。 * *下肢運(yùn)動時肌肉收縮，擠壓深靜脈內(nèi)血液下肢運(yùn)動時肌肉收縮，擠壓深靜脈內(nèi)血液 向心回流向心回流【 【1111】。 。 * *靜脈內(nèi)的血液幾乎只能依靠肌肉泵的作用靜脈內(nèi)的血液幾乎只能依靠肌肉泵的作用 才能向心回流才能向心回流【 【1010】。 。 2 2、小腿靜脈血流能對抗重力而向心回流，主、小腿靜脈血流能對抗重力而向心回流，主 要取決于小腿肌泵的收縮功能要取決于小腿肌泵的收縮功能【 【1313】。 。 KearonKearon【 【1212】研究發(fā)現(xiàn)，肢體的長期制動使