腎內(nèi)科教學(xué)藥歷范文題庫

1、教學(xué)藥歷首頁家庭電話：*聯(lián)系地址：*身高(cm)170體重(kg)70體重指數(shù)24.2 kg/m2血型血壓mmHg115/74mmHg體表面積21.7801 m2不良嗜好(煙、 酒、藥物依賴)無吸煙、飲酒史，否認藥物依賴史姓名*性別*出生日期* /年 * 月 * 日住院號*住院時間：2011年9月2日出院時間：2011年9月12日病區(qū)：腎內(nèi)科 床號25床工作單位：*籍貫：*藥歷編號 WB2011090201 創(chuàng)建人 xx民族：*主 訴：發(fā)現(xiàn)高血壓20余年，胸悶1年余，加重一周現(xiàn)病史：患者20余年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高160/100mmHg，長期口服硝苯地平片、富 馬酸比索洛爾片、厄貝沙坦片控制血

2、壓。1年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，持續(xù)約 10余分鐘可自行緩解，發(fā)作與活動無關(guān)。于我院行冠脈CTA示：左冠狀動脈前降支近段管壁多個鈣化小斑塊，管腔輕度狹窄；左冠狀動脈前降支遠段心肌 橋。給予降壓、降脂等治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。1周前患者再發(fā)胸悶不適，伴胸痛、呈刀割樣，無向肩部及背部放射，伴四肢乏力、大汗淋漓，可持續(xù)數(shù) 分鐘，無明顯心悸、無頭暈、頭痛，無黑矇及暈厥，口服丹參滴丸稍緩解。外 院行心電圖檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸部皮疹，有觸痛。9月2日胸悶發(fā)作行心電圖示：10ST段回落，為進一步診治來我院就診?；颊咂鸩∫詠?無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，無反酸、曖氣，無 咳痰。大小便無異常，體重無明顯改變。84次

3、/分，呼吸：18次/分，血壓：115/74mmHg。左側(cè)n、m導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。即予氯比格雷口服及低分子肝素鈣皮下注射，約 分鐘后復(fù)查心電圖示： 無顏面及雙下肢浮腫， 惡心、嘔吐，無咳嗽、查體：體溫：36.0 C，脈搏：第四肋間可見散在皮疹，局部見水泡，皮疹未過胸骨中線。心前區(qū)無隆起，心 尖搏動未見異常，心濁音界未見異常，心率 84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未 聞及病理性雜音，無心包摩擦音。頸動脈搏動未見異常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙股動脈搏動良好，未聞及血管雜音。雙下肢無浮腫。雙 足背動脈搏動良好。輔助檢查：2011-9-2157醫(yī)院心電圖示：n、m導(dǎo)聯(lián) ST段抬高。既往病史：糖尿

4、病病史5年，口服降糖藥物控制血糖。十二指腸潰瘍病史10年，未予治療。否認肝炎、結(jié)核、傳染病史， 否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，預(yù)防 接種史不詳。既往用藥史：患者高血壓病史20余年，自訴長期口服硝苯地平片、富馬酸比索洛爾片、厄貝沙坦 片控制血壓；2010年7月調(diào)整為氯沙坦鉀片lOOmgX qd;比索洛爾片5mgX qd控制 血壓。2010年7月因冠心?。ú环€(wěn)定性心絞痛）入院治療，給予口服阿司匹林100mgX qd抗血小板治療及阿托伐他汀鈣 20mgX qd+非諾貝特膠囊200mgX qd降脂治療。2011年9月2日患者胸悶發(fā)作行心電圖示：n、m導(dǎo)聯(lián) ST段抬高。外院予氯比格 雷300mg 口服及

5、低分子肝素鈣皮下注射。2006年發(fā)現(xiàn)糖尿病，口服阿卡波糖片 50mgX tid、鹽酸二甲雙胍片500mgx tid降糖 治療。家族史：生于廣東省廣州市，久居本地， 無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史。無吸煙、飲酒 史。已婚育，配偶健在，2子健在，母親患冠心病，兄弟姐妹健在，否認家族 性遺傳病史。伴發(fā)疾病與用藥情況：無 過敏史：否認食物、藥物過敏史 藥物不良反應(yīng)及處置史： 無 入院診斷：1、咼血壓2級2、冠心病急性冠脈綜合癥3、2型糖尿病4、帶狀皰疹出院診斷：1、高血壓2級2、冠心病急性下壁心肌梗死泵功能I級3、2型糖尿病4、帶狀皰疹5、上呼吸道感染初始治療方案（9月2 日）阿司匹林腸溶片100mgX q

6、nX po氯吡格雷片75mgX qdX po阿托伐他汀鈣片20mgX qdX po地爾硫卓緩釋片90mgX qdx po （9 月 8 日停用）單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mgX qdX po （9 月 11 日停用）埃索鎂拉唑鎂腸溶膠囊20mgX qdX po纈沙坦膠囊80mgX qdx po瑞格列奈片1mgX tid X po （9 月 5 日停用）格列齊特緩釋片30mgX bidx po低分子肝素鈉0.4ml X qdx皮下注射初始治療方案分析：該患者為一中老年男性患者，既往高血壓病史20年，糖尿病病史5年，急性冠脈綜合征診斷基本明確，針對急性冠脈綜合征給予的藥物治療包括：抗血小板、抗凝治

7、療：對于急性冠脈綜合征患者，應(yīng)給予抗血小板、抗凝治療。該 患者從2010年7月起即開始口服阿司匹林lOOmgX qd作為冠心病一級預(yù)防，本次入院 考慮急性冠脈綜合征，加用氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，足量皮下注射低分子肝素鈉抗凝， 藥物種類劑量合適。由于該患者年齡超過60歲，既往有十二指腸潰瘍病史，依據(jù)抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識，阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板 治療應(yīng)給予質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血，該患者給予了埃索鎂拉唑鎂腸溶膠囊20mgXqd，藥物劑量適當。ACEI/ARB可以改善心室功能和心臟重構(gòu)，是冠心病ABCDE方案之一。對于合并 2型糖尿病的高血壓患者，ACEI/ARB作

8、為降壓藥物的首選。該患者從 2010年7月即口服 氯沙坦鉀100mg qd降壓治療，入院后給予纈沙坦膠囊 80mgX qd,雖然藥物及劑量適 當，但仍使用氯沙坦鉀更恰當。降脂治療：對于冠心病診斷明確的患者，ATP山指南及近期臨床循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié) 果均強調(diào)強化降脂治療。該患者高血壓20余年，糖尿病5年，有冠心病家族史，具有多個危險因素，強化降脂、穩(wěn)定斑塊對該患者的長期預(yù)后有重要意義，LDL達標值為2.1， 能達到的話，最好1.8?；颊?010年7月即開始口服阿托伐他汀鈣 20mgX qd降脂治療， 該次入院繼續(xù)原治療，可復(fù)查血脂再調(diào)整劑量。硝酸酯類：擴張血管，減低心肌耗氧，增加冠脈供血。該患者給

9、予單硝酸異山梨酯 緩釋劑型，藥物及劑量選擇合適?；颊?月2日胸悶發(fā)作時ST段抬高，予氯比格雷及低分子肝素鈣后復(fù)查 ST段回落，不排除冠狀動脈痙攣的可能，可使用地爾硫卓?；颊咝穆?0次/分，血壓115/74mmHg應(yīng)啟動？-受體阻滯劑治療，？-受體阻滯劑可降低急性心梗存活患者的總死亡率、心血管 病死率及非致死性心梗的復(fù)發(fā)率?；颊唛L期服用 ?-受體阻滯劑，不宜突然停藥，以防病 情反復(fù)，甚至加重。？-受體阻滯劑和對地爾硫卓聯(lián)用時應(yīng)監(jiān)測心率，如果不能耐受，建 議單用？-受體阻滯劑?；颊?型糖尿病5年，長期口服降糖藥控制血糖，目前給予瑞格列奈片 1mgx tid、格列齊特緩釋片30mgX bid控制血糖

10、，瑞格列奈及格列齊特均為胰島素促泌 劑，作用機制相近，增加低血糖的發(fā)生率，不建議聯(lián)合應(yīng)用，且該患者為老年冠心病患 者，低血糖發(fā)生率及危害性更大。結(jié)合患者肝腎功能，可考慮格列齊特聯(lián)合a糖苷酶抑制劑或瑞格列奈聯(lián)合二甲雙胍降糖治療。格列齊特緩釋片qd即可，bid應(yīng)監(jiān)測血糖，以防低血糖發(fā)生?；颊邘畎捳钤\斷明確，帶狀皰疹臨床分為前驅(qū)期、活動水皰期、慢性期，在活動的 水皰期72小時內(nèi)開始抗病毒治療能加速皮損痊愈，減少疼痛持續(xù)時間。超過72小時對于改善后遺神經(jīng)痛效果不佳，但可減少再激活。該患者帶狀皰疹診斷明確，患者活動的 水皰期超過一周，建議給予口服抗病毒治療。初始藥物治療監(jiān)護計劃：每日監(jiān)護患者生命體征：

11、體溫、呼吸、脈搏、血壓、心率。監(jiān)護脈搏、血壓、心率 以評估藥物療效和不良反應(yīng)，以便及時更改藥物及藥物劑量?；颊哐獕哼_標應(yīng)130/80mmHg,但收縮壓不得90 mmHg，平靜心率60次左右但不得55次。如 血壓和心率下降過程中，出現(xiàn)頭暈等不適應(yīng)調(diào)整劑量以減緩血壓和心率下降速度和 幅度。每日觀察并記錄患者病情變化：是否有胸悶、胸痛癥狀，胸悶、胸痛發(fā)作性質(zhì)、頻 度、強度、誘因、持續(xù)時間等，以評估藥物療效。若有胸悶癥狀應(yīng)及時行心電圖監(jiān) 測。檢測心肌酶譜。每日監(jiān)護是否有消化道不適和出血癥狀：患者中老年，雙聯(lián)抗血小板治療聯(lián)合抗凝 血酶治療，既往有十二指腸潰瘍，為消化道出血的高危人群，即使使用了質(zhì)子泵抑

12、制劑仍需要每日觀察患者是否有消化道不適癥狀，是否有黑便，必要時復(fù)查大便隱 血和血常規(guī)，觀察血紅蛋白的變化情況。還要注意詢問患者是否有牙齦出血、瘀斑、 血尿等其它出血表現(xiàn)。復(fù)查血脂情況：患者長期口服阿托伐他汀鈣降脂治療，需復(fù)查血脂情況，判斷血脂 是否達標，是否需要調(diào)整劑量。復(fù)查肝功能并詢問患者是否有肌痛乏力等癥狀。每日監(jiān)測血糖：患者長期口服降糖藥控制血糖，需要復(fù)查糖化血紅蛋白，目標為小 于6.5%,需要每日監(jiān)測空腹血糖及餐后血糖，注意了解患者是否有心悸、頭暈、 大汗等低血糖的表現(xiàn)。評價患者多器官受損情況，特別是腎功能情況，以指導(dǎo)藥物治療：有高血壓、糖尿 病病史多年，需要評估微血管及神經(jīng)病變的情況

13、，詢問患者是否有四肢感覺異常， 視力是否有改變，復(fù)查尿常規(guī)、尿蛋白肌酐比值或 24小時尿蛋白定量，血肌酐、尿 素氮水平，評估是否合并腎臟損害。每日觀察并記錄帶狀皰疹進展：皮損是否有增多加重的表現(xiàn)，局部疼痛是否改善以 及有無其他不適。必要時啟動抗病毒藥物治療。其它主要治療藥物：9月9月9月9月9月9月9月9月9月9月9月9 10日伐昔洛韋溥膜衣片甲鉆胺片阿卡波糖片阿卡波糖片0.9%氯化鈉注射液0.9%氯化鈉注射液0.9%氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液美托洛爾片0.3gX bid x po500mgx tid x po50mgX tid x po （9月7日調(diào)整劑量）100mgx t

14、id x po500mlX qdx ivdrip （臨時醫(yī)囑）100ml+頭抱孟多酯鈉1gx bid x ivdrip （臨時醫(yī)囑） 500ml+10%a化鉀 10mlbid x ivdrip （臨時醫(yī)囑） 500mlX qdx ivdrip500mlX qdx ivdrip12.5mgx bidx po（臨時醫(yī)囑）（臨時醫(yī)囑）頭抱孟多酯鈉1.5g+生理鹽水100ml Xbid X靜脈滴注注：未標注藥物均為出院時停用藥物治療日志2011年9月2日患者因“發(fā)現(xiàn)高血壓20余年，胸悶1年余，加重1周”于2011年9月2日16點入 院，入院診斷為：1、高血壓2級；2、冠心病 急性冠脈綜合癥；3、2型糖

15、尿病；4、帶 狀皰疹。診斷要點：患者高血壓 20余年，最高160/100mmHg，依據(jù)高血壓分級標準符 合高血壓2級；患者反復(fù)胸悶一年，2010年7月診斷為冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，近來 再發(fā)胸悶、胸痛，心電圖有 ST段抬高，考慮急性心梗，診斷急性冠脈綜合征成立，復(fù) 查肌鈣蛋白；患者2006年外院查空腹血糖大于 8.0mmol/L，隨機血糖11.6 mmol/L ,診 斷2型糖尿病成立，病史5年；患者入院一周前行心電圖發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸部皮疹，有觸痛， 入院查體左側(cè)第四肋間可見散在皮疹，局部見水泡，未過胸骨中線，伴觸痛，患者既往 無過敏史、接觸性皮炎病史，帶狀皰疹診斷明確。2011年9月3日主訴：患者訴

16、皮疹處有觸痛，無胸悶、胸痛，無心悸、頭暈，無胃部不適，食欲可，解 成形黃色軟便一次，自訴起病以來未覺麻木等感覺異常，無肌痛乏力及視物改變。查體：體溫36.3C，心率78次/分，律齊，血壓：104/69mmHg。左側(cè)第四肋間可見散在 皮疹，局部見水泡，較前相比無明顯增多。檢查：超敏肌鈣蛋白I定量 0.101 ng/mL; CK-MB 定量2.34ng/mL;肌紅蛋白定貝155.80ng/mL;空腹葡萄糖9.1mmol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶47U/L ;谷草轉(zhuǎn)氨酶33U/L;肌酐77 卩mol/L ;尿素氮3.8mmol/L，鉀3.73mmol/L ;前-腦利鈉肽74.3pg/mL;血漿D-二聚體 86

17、卩g/L;國際標準化比率1.07; WBC 7.16x 109/L ;血紅蛋白141g/L ;診療經(jīng)過：繼續(xù)目前藥物治療方案。分析與監(jiān)護：患者血壓控制達標，空腹血糖未達標，應(yīng)控制在7以下，每日監(jiān)測血糖。患者肝腎功能穩(wěn)定，鑒于患者高血壓糖尿病病史多年，建議行眼底檢查及微量蛋白尿的 篩查。繼續(xù)監(jiān)測心肌酶譜變化。2011年9月4日主訴：患者訴皮疹處仍有觸痛，無胸悶、胸痛發(fā)作，無心悸、頭暈，無胃部不適，未解 大便，小便無異常。查體：體溫366C，脈搏：75次/分，血壓：110/65mmHg，心率75次/分，律齊，腸鳴 音4次/分。皮疹較前相比無明顯增多。檢查：總膽固醇2.51mmol/L;低密度脂蛋白

18、膽固醇1.24mmol/L ；甘油三酯1.96mmol/L; 尿蛋白定量0.09g/24h;尿微量白蛋白/尿肌酐0.7mg/mmoL;肌紅蛋白定量 33.80ng/mL; CK-MB定 量9.77ng/mL;超敏肌鈣蛋白I定量5.087ng/mL;鉀3.95mmol/L;昨日早餐 前空腹血糖 6.3mmol/L，三餐后血糖分別為 11.6mmol/L、13.8mmol/L、12.5mmol/L。診療經(jīng)過：皮膚科會診建議加用伐昔洛韋薄膜衣片0.3gx bid X po抗病毒；甲鉆胺片500mgxtid x po營養(yǎng)神經(jīng)，擬行冠脈造影+植入支架治療，其它藥物無調(diào)整。臨床藥師 建議停用瑞格列奈，加用

19、阿卡波糖 50mgx tid。分析與監(jiān)護計劃：患者胸痛，心電圖ST段抬高，肌鈣蛋白明顯升高，急性心梗診斷成立，有行冠脈造影+植入支架的指針；今日加用伐昔洛韋抗病毒治療，0.3gx bid劑量適當。伐昔洛韋為阿昔洛韋的前體藥物，為皰疹病毒抑制劑，口服生物利用度更高，治療 療程710日，治療過程中觀察皮損愈合情況判斷療效，告知患者飯前空腹服用，為避 免阿昔洛韋在腎小管沉積造成腎臟損傷，告知患者增加飲水量，每日觀察患者尿量及性 狀，一周內(nèi)復(fù)查尿常規(guī)及腎功能。甲鉆胺為內(nèi)源性的輔酶B12，可抑制神經(jīng)退變，減輕皰疹病毒引起的后遺神經(jīng)痛，500mgxtid劑量適當，該藥物常見的不良反應(yīng)為消化道癥 狀，注意觀

20、察患者是否有腹痛、腹瀉、胃部不適等癥狀。患者膽固醇達標，甘油三酯仍 然偏高，注意飲食控制，繼續(xù)監(jiān)測血脂，暫不調(diào)整阿托伐他汀劑量。三餐后血糖未達標， 應(yīng)控制在810,理想7.8。2011年9月5日主訴：患者自訴無胸悶、胸痛發(fā)作，無心悸、頭暈，無胃部不適，晨解大便一次，小便 無特殊，未訴其它不適。14.9mmol/L、15.9mmol/L、查體：體溫36.6C，心率70次/分，律齊，血壓：124/70mmHg。皮疹較前相比無明顯增 多。昨日早餐前空腹血糖 4.7mmol/L，三餐后血糖分別為15.8mmol/L。檢查：復(fù)查心電圖提示：m導(dǎo)聯(lián) R波較前相比逐漸消失。診療經(jīng)過：患者及家屬要求行內(nèi)科保守

21、治療， 并要求行冠脈CTA檢查，拒絕行冠脈造影 +植入支架。今日停用瑞格列奈，加用阿卡波糖50mgx tid。分析與監(jiān)護計劃：患者連續(xù)2日三餐后血糖高，空腹血糖達標，患者自訴入院前長期口服阿卡波糖控制餐后血糖，考慮患者餐后血糖不達標的原因可能有降糖藥物的調(diào)整及 入院后活動量減少及飲食變化有關(guān)。瑞格列奈與格列齊特均為胰島素促泌劑，不建議聯(lián) 用，調(diào)整為阿卡波糖50mgx tid品種劑量適當。注意觀察患者有無消化道癥狀，繼續(xù)每 日監(jiān)測血糖調(diào)整藥物劑量。2011年9月6日主訴：患者自訴無胸悶、胸痛發(fā)作，無心悸、頭暈，無胃部不適，胸部皮疹好轉(zhuǎn)。查體：體溫368C，心率68次/分，律齊，血壓：130/68

22、mmHg。胸部無新發(fā)皮疹，原有 皮疹范圍減小。檢查：心臟彩超示：左房 37mm、左室42mm、右房35mm、右室33mm、室間隔12mm、LVEF65.1%。 1、符合冠心病下璧心肌梗塞（梗塞面積?。?、符合高血壓病心臟病改變3、主動脈硬化4、二尖瓣及三尖瓣返流（輕度）5、左室收縮功能正常、舒張順應(yīng)性 減退&左室假腱索。糖化血紅蛋白 6.8%。昨日早餐前空腹血糖 5.0mmol/L，三餐后血 糖分別為 4.9mmol/L、16mmol/L、20.1mmol/L。診療經(jīng)過：目前患者有行冠脈造影+支架植入術(shù)指征，患者及家屬不同意手術(shù)，要求保 守治療，治療方案暫無變化。中、晚餐后血糖控制不佳。臨床藥

23、師建議可增加阿卡波糖 的劑量，如效果不佳，必要時可行胰島素治療。分析與監(jiān)護計劃：告之冠脈造影+植入支架的重要性以及內(nèi)科治療的重要性，近幾日無 癥狀并不等同于病情已穩(wěn)定，近期需注意休息、保持大便通暢，不可掉以輕心。萬波2011年9月7日主訴：患者自訴無胸悶、胸痛發(fā)作，無心悸、頭暈，無胃部不適，胸部皮疹明顯好轉(zhuǎn), 觸痛減輕。查體：體溫370，脈搏：70次/分，血壓：144/98mmHg。心率70次/分，律齊，各瓣膜 聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。胸部皮疹范圍減小，水皰處結(jié)痂。檢查：冠狀動脈CTA示：1.右冠狀動脈中遠段軟斑塊并管腔中度狹窄；2.左冠狀動脈前降支遠段淺表型心肌橋，管腔未見明顯

24、狹窄；3.第一對角支近段混合斑塊，管腔輕度狹窄；4.第一對角支遠段縱深型心肌橋，管腔未見明顯狹窄。昨日早餐前空腹血糖 7.7mmol/L，三餐后血糖分別為 11mmol/L、20.1mmol/L、21mmol/L。診療經(jīng)過：心臟超聲有明顯室壁運動異常，急性心肌梗死明確，有行冠脈血運重建指征， 擬行冠脈造影+支架植入術(shù)，家屬同意。今日增加阿卡波糖劑量至100mgx tid。臨時給予0.9%氯化鈉注射液500ml ivdrip 。分析與監(jiān)護：患者擬行冠脈造影+支架植入術(shù)，合并2型糖尿病，且為中老年患者，易 發(fā)生造影劑腎損傷，造影前后充分水化，告知患者增加飲水量，術(shù)后記錄出入量，一周 內(nèi)復(fù)查肌酐水平

25、，患者連續(xù)2日三餐后血糖仍高，增加阿卡波糖劑量，大劑量時消化道 不適發(fā)生率增加，注意觀察患者有無消化道癥狀，繼續(xù)每日監(jiān)測血糖觀察加量后血糖的 變化。2011年9月8日患者今日上午在DSA行選擇性冠脈造影術(shù)+支架置入，置入藥物支架一枚，術(shù)中患 者未訴特殊不適，血流動力學(xué)平穩(wěn)，平車安返病房。診療經(jīng)過：臨時給予0.9%氯化鈉注射液100ml+頭抱孟多酯鈉1gx bid x ivdrip，分別術(shù) 前1小時和術(shù)后使用。臨時術(shù)前給予0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鉀10ml x ivdrip ， 術(shù)后給予復(fù)方氯化鈉注射液 500ml x qdx ivdrip 和0.9%氯化鈉注射液500ml+1

26、0%R化鉀 10mlx ivdrip。停用地爾硫卓緩釋片。臨床藥師建議在心率、血壓允許情況下及時加用 P -受體阻滯劑。監(jiān)護計劃：術(shù)后72小時應(yīng)觀察有無皮疹等過敏反應(yīng)發(fā)生，傷口滲血有無，有無胸痛、胸悶等不適，監(jiān)測24小時出入量，血K，心電圖，生命體征、腎功能?；颊吆喜?型糖 尿病，行心臟介入手術(shù)，建議術(shù)前預(yù)防應(yīng)用頭抱菌素一次即可，術(shù)后24小時停用?；颊呒毙孕墓Ｔ\斷明確，有心肌橋，P-受體阻滯劑對患者更有益，故停用地爾硫卓，加用P -受體阻滯劑。2011年9月9日主訴：患者無胸悶、胸痛不適，無心悸、頭暈，穿刺部位無疼痛，無胃部不適，胸部皮 疹明顯好轉(zhuǎn)。昨日靜脈輸液量 1620ml，飲水量約150

27、0ml，尿量3400ml。未解大便。查體：體溫36.90，脈搏：75次/分，血壓：150/86mmHg。心率75次/分，律齊，皮疹 好轉(zhuǎn)。檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶40U/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶47U/L ; CK78U/L ; CK-MB13U/L ; 7日早餐前空 腹血糖 6.2mmol/L，三餐后血糖分別為 7.9mmol/L、13.9mmol/L、12.2mmol/L。8 日早餐 前空腹血糖 5.0mmol/L，三餐后血糖分別為 7.0mmol/L、5.0mmol/L、9.4mmol/L。診療經(jīng)過：今日加用美托洛爾12.5mgX bid X po。臨時給予復(fù)方氯化鈉注射液500mlXivdri p 。分

28、析與監(jiān)護：該患者合并糖尿病，P -受體阻滯劑可能影響胰島素釋放及掩蓋低血糖反 應(yīng)，需要增加監(jiān)測患者血糖變化的次數(shù)，在患者感到不適時及時測微機血糖?；颊哐獕?150/86mmHg,心率75次/分，偏高，每日監(jiān)測依據(jù)血壓、心率調(diào)整P -受體阻滯劑的劑量。另外，冠脈造影+支架植入術(shù)圍手術(shù)期不宜將血壓降至過低，否則易發(fā)生支架內(nèi)血 栓2011年9月10日主訴：患者無胸悶、胸痛不適，無心悸、頭暈，無明顯咳嗽、咳痰，無畏寒等不適，無 胃部不適，昨日下午發(fā)熱，體溫最高 37.3C。大小便無特殊。查體：脈搏：70次/分，血壓：143/83mmHg。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞 及病理性雜音，無心包摩擦

29、音。雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及干、濕性羅音，無胸膜 摩擦音。傷口無滲血。檢查：白細胞9.78X 109/L ;中性粒細胞6.61 X 1012/L ;血鉀3.59mmol/L，肌酐83卩mol/L ; 尿素氮3.8mmol/L?？崭寡?.5mmol/L，三餐后血糖分別為10.6mmol/L、11.9mmol/L、 10.9mmol/L。診療經(jīng)過：今日加用頭抱孟多酯鈉1.5g+生理鹽水100mlX bid X靜脈滴注。分析與監(jiān)護：患者術(shù)后出現(xiàn)低熱，無明顯咳嗽、咳痰，無畏寒等不適，術(shù)后血象不高， 沒有抗生素抗感染治療的臨床指征，且頭抱孟多酯鈉半衰期較短只有0.5小時，需要每日給藥4次，bid給

30、藥頻率不適當?；颊咝g(shù)后復(fù)查血鉀、肌酐正常，腎功能穩(wěn)定。2011年9月12日主訴：患者自訴無胸悶、胸痛不適，無心悸、頭暈，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，大小便無 特殊。查體：體溫365C，脈搏：67次/分，血壓：140/75mmHg。心率67次/分，律齊，雙肺 呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及干、濕性羅音，無胸膜摩擦音。診療經(jīng)過：患者情況穩(wěn)定今日予帶藥出院。出院帶藥方案：lOOmgX qnXpo75mgX qdx po1、阿司匹林腸溶片2、氯吡格雷片3、阿托伐他汀鈣片20mgx qdx po4、埃索鎂拉唑鎂腸溶膠囊20mgx qdx po5、纈沙坦膠囊80mgx qdx po6、美托洛爾片12.5mgx bid

31、x po7、格列齊特緩釋片30mgx bid x po&阿卡波糖片100mgx tid x po9、伐昔洛韋溥膜衣片0.3gx bid x po10、甲鉆胺片500mgx tid x po藥物治療總結(jié)1. 完整治療過程的總結(jié)性分析意見：該患者為62歲中老年男性患者，糖尿病5年，十二指腸潰瘍病史10年。因“發(fā)現(xiàn)高 血壓20余年，胸悶1年余” 2011年9月2日入院?；颊?011年9月2日胸悶發(fā)作時急查心電圖 ST段抬高且前胸可見皮疹水皰伴觸痛，入院診斷為 1、高血壓2級；2、冠心病急性冠脈 綜合癥；3、2型糖尿??；4、帶狀皰疹?；颊咝碾妶D表現(xiàn)明確，考慮心梗的可能性大，急性心梗的患者短期通過恢復(fù)冠

32、脈血 流和降低心肌耗氧，減少心肌細胞壞死的范圍，緩解癥狀和防止死亡；患者入院后針對 急性冠脈綜合征給予單硝酸異山梨酯緩釋劑型擴管、減低心肌耗氧；給予阿司匹林+氯胸片示冠狀動脈粥樣硬吡格雷抗血小板治療，給予低分子肝素鈉抗凝治療，同時給予埃索美拉唑鎂抑酸護胃， 給予阿托伐他汀鈣降脂穩(wěn)定斑塊，給予纈沙坦、地爾硫卓降壓，控制血壓、心率?；颊?入院后復(fù)查肌鈣蛋白5.087ng/mL。心電圖示急性下壁心肌梗死?；孕呐K病。超聲心動圖示冠心病下璧心肌梗塞（梗塞面積?。?。急性下壁心肌梗死診 斷明確，于2011-09-08行冠狀動脈造影+P TCA+支架術(shù)，置入藥物支架一枚。術(shù)后繼續(xù)抗 凝、降脂治療，并停用地爾硫唑，加用美托洛爾控制血壓心率，品種劑量均適當。入院給予瑞格列奈+格列齊特控制血糖，餐后血糖控制不達標，調(diào)整為格列齊特+阿卡波糖，并增加阿卡波糖劑量至100mgx tid，餐后血糖控制尚可。入院請皮膚科會診，給予伐昔洛韋抗病毒治療，甲鉆胺營養(yǎng)神經(jīng)，劑量途徑恰當， 治療后患者胸部皮疹及觸痛明顯改善。2. 臨床藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結(jié)：患者急性冠脈綜合征診斷明確，臨床藥師認為？-受