重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑精編版

1、醫(yī)藥資料推薦重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑（2009年版）、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10 : M17）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版），現(xiàn) 代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：膝關(guān)節(jié)間斷疼痛多年，近期加重伴活動(dòng)受限。2. 體檢有明確體征：膝關(guān)節(jié)腫脹、出現(xiàn)屈曲攣縮及內(nèi)翻或者外翻畸形，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度不同程度受限，過(guò)屈過(guò)伸時(shí)疼 痛明顯。3. 輔助檢查：膝關(guān)節(jié)負(fù)重位 X線片可見(jiàn)明顯的髕股關(guān)節(jié)病變，內(nèi)側(cè)

2、、外側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版），現(xiàn) 代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1. 無(wú)全身或局部的近期感染。2. 無(wú)嚴(yán)重的合并癥。3. 術(shù)前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平評(píng)估。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-20 天。9（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10 : M17重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2.當(dāng)患有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3-5天。1. 必須的檢查項(xiàng)目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī);(2)肝腎功能、電

3、解質(zhì)、血糖、血脂;血沉、C反應(yīng)蛋白;凝血功能;感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 胸片、心電圖;雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X線片及髕骨軸位片。2. 根據(jù)患者病情可選擇:（1 ）必要時(shí)行負(fù)重位 X線片或雙下肢全長(zhǎng)片;（2）超聲心動(dòng)圖、血?dú)夂头喂δ?（3）腰椎或頸椎正側(cè)位 X線片、MRI檢查（病史或體檢提示有脊柱病變者）(4) 術(shù)前配血;(5 )有相關(guān)疾病者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。(七) 選擇用藥。抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào))執(zhí)行。(八) 手術(shù)日為入院第 3-5天。1. 麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2. 手術(shù)方式：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)植物：

4、人工膝關(guān)節(jié)假體、骨水泥。4. 輸血：視術(shù)中放松止血帶后出血情況而定。(九)術(shù)后住院恢復(fù)10-14 天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、雙膝正側(cè)位X線片。2. 必要時(shí)查凝血功能、血沉、CRP、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。3. 術(shù)后處理:(1)抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào))執(zhí)行;(2 )術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(3)術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔;(4)術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。外）。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常（血沉、CRP除2.傷口愈合良好：引流管拔除，

5、傷口無(wú)感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、無(wú)皮瓣壞死。3. 膝關(guān)節(jié)功能改善。4. 無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。）變異及原因分析。1.內(nèi)科合并癥：晚期重度骨關(guān)節(jié)炎的患者常合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期需要詳細(xì)檢查內(nèi)科情況并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì) 診，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間需延長(zhǎng)；同時(shí)使用相關(guān)藥物，將增加住院 費(fèi)用。2.圍手術(shù)期并發(fā)癥：患者骨質(zhì)條件、畸形類型、關(guān)節(jié)炎病變的嚴(yán)重程度差異，有可能出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如骨折、韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、感染等。術(shù)后 需要延長(zhǎng)下地和康復(fù)時(shí)間，可能造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增 加。3.人工膝關(guān)節(jié)假體的選擇：目前可供選擇的人工膝關(guān)節(jié)假體較多，適用于不同類型的關(guān)節(jié)病損

6、，可導(dǎo)致住院費(fèi)用存 在差異。二、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對(duì)象:患者姓名:住院日期:第一診斷為 重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10 : M17）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54） 性別： _年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 年 月曰 出院日期： 年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日14- 20天時(shí)間住院第1天主 要 診 療 工 作詢問(wèn)病史及體格檢查 完成住院志、首次病程、上 級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫 完善術(shù)前檢查上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期住院第2天（術(shù)前日） 上級(jí)醫(yī)師查房 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)癥狀、體檢、膝關(guān)節(jié) 線片及術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)，； 討論，確定

7、手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房 記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情和圍 手術(shù)期注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)知 情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、 輸血同意書等住院第3-5天（手術(shù)日主要 護(hù)理 工作 病情 變異 記錄 護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名X行術(shù)前手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄向患者及家屬交代手術(shù) 過(guò)程概況及術(shù)后注意事 項(xiàng)完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房長(zhǎng)期醫(yī)囑:骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食腳癬患者每日碘酊涂患處長(zhǎng)期醫(yī)囑：（增加） 患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑:血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能感染性疾病篩查、肝腎功 能、電解質(zhì)、血糖、血脂血沉、CRP胸片、心電圖雙膝負(fù)重正側(cè)位片及髕骨 軸位片肺功能、超聲心動(dòng)（視患者 情況而定

8、）必要時(shí)行腰椎或頸椎 MRI入院宣教：介紹病房環(huán)境、 設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估無(wú)有，原因:1.2.術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在 神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉 全麻下行人工全膝關(guān)節(jié)置 換術(shù)術(shù)前禁食水 抗生素（視病情） 術(shù)前留置導(dǎo)尿管 術(shù)前備皮 術(shù)前灌腸 其他特殊醫(yī)囑宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁水無(wú)有，原因:1.2.長(zhǎng)期醫(yī)囑:骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 明日普食引流管記引流量 尿管記尿量臨時(shí)醫(yī)囑:今日在神經(jīng)阻滯麻 椎管內(nèi)麻醉全麻下進(jìn) 行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 補(bǔ)液（視病情） 胃粘膜保護(hù)劑抗生素 術(shù)后抗凝觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理無(wú) 有，原因:1.2.時(shí)間住院第4-7天（術(shù)后第1-2 日）住院

9、第6-8天（術(shù)后第3-4 日）住院第8-20天術(shù)后第5-14天（出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變 化完成常規(guī)病程記錄注意引流量注意觀察體溫、血壓等上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄根據(jù)引流情況決定是否拔 除引流管觀察傷口情況，是否存在滲 出、紅腫等情況復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，如 貧血嚴(yán)重及時(shí)輸血開始CPM等功能康復(fù)練習(xí) 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手 術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不 良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首 頁(yè)、出院診斷證明書等 向患者交代出院后的注 意事項(xiàng)，女口：復(fù)診的時(shí)間、 地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)處 理等長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)出院帶藥 一 /二級(jí)護(hù)理普食 囑_日后拆線換藥普食二級(jí)護(hù)理出院時(shí)間決定）引流管記引流量停引流記量門診復(fù)查尿管記尿量拔除尿管如有不適，隨時(shí)來(lái)診抗生素術(shù)后抗凝術(shù)后抗凝臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥止吐抗生素（預(yù)防性使用1-3天）鎮(zhèn)痛功能鍛煉傷口換藥（必要