重癥精神病個(gè)案管理檔案

1、重癥精神病個(gè)案管理檔案重癥精神病個(gè)案管理檔案健康檔案號(hào)：口口口 - 口口口口口姓名： 性別：.身份證號(hào)碼： 現(xiàn)住址： 監(jiān)護(hù)人： 聯(lián)系電話： 責(zé)任醫(yī)師：黃河衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)辦公室個(gè)案管理計(jì)劃制定日期：年 月日制定次數(shù)：次危險(xiǎn)等級：0級口 1級口 2級口 3級口 4級口 5級口目前就醫(yī)方式：門診口 住院口 社區(qū)治療口 社區(qū)康復(fù)口 自購藥治療 口未治口如未治，未治原因：1、經(jīng)濟(jì)條件不允許2、覺得病已好3、對治療無信心4已治口未治口藥物不良反應(yīng) 5、其他：目前管理等級：1級管理口2級管理口 3級管理口 4級管理口服藥方式：1自行服藥 口 2他人提醒服藥 口 3強(qiáng)制給藥（含暗服） 口 4多途徑 口

2、 5注射給藥 口 6醫(yī)囑停藥口7自行停藥 口康復(fù)地點(diǎn)：未落實(shí)口在家口社區(qū)口 其他地點(diǎn) 口勞動(dòng)收入水平：無口有口元/月下階段管理級別：1級管理口2級管理口 3級管理口 4級管理口個(gè)體服務(wù)計(jì)劃中需要考慮的領(lǐng)域：精神健康狀況口個(gè)人對疾病的反應(yīng)口友誼/社會(huì)關(guān)系口工作/休閑/教育 口 家庭和社區(qū)支持系統(tǒng)口居住狀況 口身體健康狀況 口藥物治療的管理 口應(yīng)對壓力能力 口日常生活 技能口 收入口 權(quán)利和主張 口個(gè)人和他人安全口復(fù)發(fā)的早期癥狀口（請?jiān)诜系捻?xiàng)目上打“ 2”，或者填寫相應(yīng)內(nèi)容）個(gè)案管理明細(xì)計(jì)劃單（由個(gè)案管理員和患者協(xié)商制定）1、現(xiàn)況評估，明確問題2、確定目標(biāo)，制定指標(biāo)3、采取策略4、責(zé)任人/完成時(shí)

3、間責(zé)任人：完成時(shí)間：年 月曰責(zé)任人：完成時(shí)間：年 月曰責(zé)任人：完成時(shí)間：年 月曰責(zé)任人:完成時(shí)間:年 月曰患者簽字:姓名:個(gè)案管理員簽字:重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表編號(hào)口 -口口監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān) 系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、 電話知情同意1同意參加管理 0不同意參加管理口 簽字：初次發(fā)病時(shí)間年月日既往主要癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7 傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其 他既往治 療情況門診1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療首次抗精神病藥治療時(shí)間年月日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？拼文壳霸\斷情況診斷確診醫(yī)院確診

4、日期最近一次 治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重患病對家庭社會(huì)的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2 關(guān)鎖 3 關(guān)鎖已解除經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2 非貧困 3 不詳專科醫(yī)生的意 見（如果有請記 錄）填表日期年 月日醫(yī)生簽 字重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期危險(xiǎn)性目前癥狀姓名:0 （ 0 級）1 （1 級）2 （2 級）3 （ 3 級）4 （4 級）5 （5 級）1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無幫外走10自言自語11孤僻懶散12其他 / / / / / / / / / / / 自知力睡眠情況飲

5、食情況社會(huì)功能情況1自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失1良好2一般3 較差1良好 2-個(gè)人生活料理家務(wù)勞動(dòng)生產(chǎn)勞動(dòng)及工作學(xué)習(xí)能力社會(huì)人際交往患者對家庭 社會(huì)的影響1輕度滋事4自傷3 較差1良好 2 般 3 較差1良好2一般3 較差1良好 2 般 3 _較差_9_此項(xiàng)不適用1良好 2 般 3 1良好2 -般 3肇事自殺未遂-般般般較差較差，次3肇禍次6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2 關(guān)鎖 3 關(guān)鎖已解除住院情況0從未住院1目前正在住院2既往住院，現(xiàn)未住院實(shí)驗(yàn)室檢查服藥依從性藥物不良反應(yīng)末次出院時(shí)間_年1無 2 有1規(guī)律 2 間斷1無 2 有不服藥治療效果是否轉(zhuǎn)診2 好轉(zhuǎn)1否 2 是轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診

6、至機(jī)構(gòu)及科室：1痊愈無變化 4 加重用藥情況藥物1 :用法：每日（月）每次劑量mg藥物2 :用法：每日（月）次每次劑量mg藥物3:用法：每日（月）次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練 3學(xué)習(xí)能力 4社會(huì)交往 5其他 / / 本次隨訪分類1不穩(wěn)定2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定0未訪到下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期年月日危險(xiǎn)性0（ 0 級）1 （ 1 級）2（ 2 級）3（ 3 級）4 （4 級）5（ 5 級）目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無幫外走10自言自語11孤僻懶散12其他 / / / / / / / /

7、 / / / 自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失睡眠情況1良好 2 一般3較差飲食情況1良好 2 一般3較差社會(huì) 功能 情況個(gè)人生活料理1良好 2 一般 3較差家務(wù)勞動(dòng)1良好 2 一般 3較差生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好 2 一般 3 較差 9此項(xiàng)不適用學(xué)習(xí)能力1良好 2 一般 3較差社會(huì)人際交往1良好 2 一般 3較差患者對家庭 社會(huì)的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次 6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2 關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除住院情況0從未住院1目前正在住院2既往住院，現(xiàn)未住院 末次出院時(shí)間年月日實(shí)驗(yàn)室檢查1無2有服藥依從性1規(guī)律 2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無2有姓名:編號(hào)治療效果1痊

8、愈 2好轉(zhuǎn)3無變化4加重是否轉(zhuǎn)診1否2是轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：用藥情況藥物1 :用法：每日（月）次每次劑量mg藥物2 :用法：每日（月）次每次劑量mg藥物3:用法：每日（月）次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練 3學(xué)習(xí)能力 4社會(huì)交往 5其他 / / 本次隨訪分類1不穩(wěn)定2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定0未訪到下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期年月日危險(xiǎn)性0（ 0 級）1 （ 1 級）2（ 2 級）3（ 3 級）4 （4 級）5（ 5 級）目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無幫外走10自言自語11孤僻懶散12其

9、他 / / / / / / / / / / / 自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失睡眠情況1良好 2 一般3較差飲食情況1良好 2 一般3較差社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好 2 一般 3較差家務(wù)勞動(dòng)1良好 2 一般 3較差生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好 2 一般 3 較差 9此項(xiàng)不適用學(xué)習(xí)能力1良好 2 一般 3較差社會(huì)人際交往1良好 2 一般 3較差患者對家庭社會(huì)的影響1輕度滋事次2肇事一次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次 6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2 關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除姓名:編號(hào)住院情況0從未住院1目前正在住院2既往住院，現(xiàn)未住院 末次出院時(shí)間年月日實(shí)驗(yàn)室檢查1無2有服藥依從性1規(guī)律 2間斷3不服藥藥

10、物不良反應(yīng)1無2有治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn)3無變化4加重是否轉(zhuǎn)診1否2是轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：用藥情況藥物1 :用法：每日（月）次每次劑量mg藥物2 :用法：每日（月）次每次劑量mg藥物3:用法：每日（月）次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練 3學(xué)習(xí)能力 4社會(huì)交往 5其他 / / 本次隨訪分類1不穩(wěn)定2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定0未訪到下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期年月日危險(xiǎn)性0（ 0 級）1 （ 1 級）2（ 2 級）3（ 3 級）4 （4 級）5（ 5 級）目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無幫外走

11、10自言自語11孤僻懶散12其他 / / / / / / / / / / / 自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失睡眠情況1良好 2 一般3較差飲食情況1良好 2 一般3較差社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好 2 一般 3較差家務(wù)勞動(dòng)1良好 2 一般 3較差生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好 2 一般 3 較差 9此項(xiàng)不適用姓名:編號(hào)學(xué)習(xí)能力1良好 2 一般 3較差社會(huì)人際交往1良好 2 一般 3較差患者對家庭 社會(huì)的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次 6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2 關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除住院情況0從未住院1目前正在住院2既往住院，現(xiàn)未住院 末次出院時(shí)間年月日實(shí)驗(yàn)室檢查1無2有服藥

12、依從性1規(guī)律 2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無2有治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn)3無變化4加重是否轉(zhuǎn)診1否2是轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：用藥情況藥物1 :用法：每日（月）次每次劑量mg藥物2 :用法：每日（月）次每次劑量mg藥物3:用法：每日（月）次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力 2職業(yè)訓(xùn)練 3學(xué)習(xí)能力 4社會(huì)交往 5其他 / / 本次隨訪分類1不穩(wěn)定2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定0未訪到下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名重癥精神病患者評估記錄評估時(shí)間:治療效果:2、好轉(zhuǎn)3、無效既往主1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8 悲觀厭世9無幫外走10自言自語11孤僻懶散12其他要癥狀: / / / / / / / / / / / 發(fā)病對社 會(huì)及家庭 的影響：1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次 6無危險(xiǎn)行為評估：1、既往最高級 2、目前級別口生活勞動(dòng)能力1、好2、中3、差目前主要癥狀：1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人 毀物8悲觀厭世9無幫外走10自言自語11孤僻懶散12其他 / / / / / / / / / / / 自知力：1、自知力完全2、自知力不全 3、自知力缺失社會(huì) 功能 情況個(gè)人生活料理1良好2 一般3較差家務(wù)勞動(dòng)1良好2 一般3較差生產(chǎn)勞動(dòng)及工