臨床診療指南--心血管外科分冊(cè)

1、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床路徑（ 2011 年版）一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直視閉合術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。 第一診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（ ICD-10 ： Q25.001）。行體外循環(huán)下動(dòng)脈導(dǎo)管直視閉合術(shù)（ ICD-9-CM-3:38.85 伴 39.61 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué) 會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：可有反復(fù)呼吸道感染、乏力、發(fā)育遲緩、發(fā)現(xiàn) 心臟雜音等，輕者可無(wú)癥狀。病程早期常有上呼吸道感染病 史，中期可有心悸、氣短，晚期可有紫紺、杵狀指（ 趾）等表現(xiàn)。2. 體征：聽診可有胸骨左緣第 1-2 肋間連續(xù)性機(jī)械性雜 音，粗糙、傳導(dǎo)廣、伴震顫，嬰幼兒

2、期或晚期病例常僅有收 縮期雜音?？砂橛兄車苷?。3. 輔助檢查：心電圖、胸部 X 線平片、超聲心動(dòng)圖等。（ 1）心電圖：正?；蜃笫曳屎癖憩F(xiàn)，大分流量時(shí)雙心 室肥厚表現(xiàn)，晚期右室肥厚心電圖表現(xiàn)。（ 2）胸部 X 線平片：肺血增多，左室或左、右室增大，肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈結(jié)增寬。(3)超聲心動(dòng)圖：主肺動(dòng)脈分叉與降主動(dòng)脈之間異常 通道分流即可確診。4. 鑒別診斷：注意與主-肺動(dòng)脈間隔缺損、冠狀動(dòng)靜脈 痿、主動(dòng)脈竇瘤破裂進(jìn)行鑒別。(三) 治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社)。行體外循環(huán)下動(dòng)脈導(dǎo)管直視閉合術(shù)：(1) 合并重度肺動(dòng)脈高壓，或合并感染性心

3、內(nèi)膜炎；(2) 預(yù)計(jì)在非體外循環(huán)下的手術(shù)中可能發(fā)生意外大出血，或急性心力衰竭；(3) 同時(shí)合并其他心內(nèi)畸形擬在一次心臟手術(shù)中同時(shí)處理的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。(四) 標(biāo)準(zhǔn)住院日通常w 18天。(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10 : Q25.001動(dòng)脈導(dǎo)管未閉疾病編碼。2. 年齡大于3歲或體重大于15千克。3. 有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。4. 當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）w 6天。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）肝腎功能、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙 肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）

4、心電圖、胸部X線平片、超聲心電圖。（4）血壓、經(jīng)皮氧飽和度。2. 根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如大便常規(guī)、心肌酶、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能檢查、血?dú)夥治?、心臟增強(qiáng)CT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代 頭孢菌素。2. 預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48小時(shí)。（八）手術(shù)日一般在入院 7天內(nèi)。1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 體外循環(huán)輔助。3. 手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。4. 術(shù)中用

5、藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5. 輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w 11天。1. 術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測(cè)治療，觀察生命體征。2. 必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、心電圖、胸部 X線平片、超聲心動(dòng)圖。3. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。4. 根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者一般情況良好，完成復(fù)查項(xiàng)目。2. 引流管拔除，切口愈合無(wú)感染。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長(zhǎng)或費(fèi)用超出最高 限價(jià)。2. 手

6、術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物 和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3. 患兒入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染、心功能不良，需 進(jìn)行積極對(duì)癥治療和檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi) 用等。4. 其他患者方面的原因等。、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直視閉合術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷 為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（ICD-10:Q25.001）行體外循環(huán)下動(dòng)脈導(dǎo)管直視閉合術(shù)（ICD-9-CM-3:38.85 伴39.61）?；颊咝彰?性別： _ 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：出院日期：標(biāo)準(zhǔn)住院日：w 18天時(shí)間住院第1-2天住院第1-6天住院第2-7天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作病史詢問，體格檢查完成入院

7、病歷書寫安排相關(guān)檢查上級(jí)醫(yī)師查房匯總檢查結(jié)果完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案元成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查 房記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情及 圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi) 用品協(xié)議書、輸血同意書氣管插管，建立深靜脈 通路手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄向患者家屬交代手術(shù)情 況及術(shù)后注意事項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：先心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)血型，凝血功能，血電 解質(zhì)，肝腎功能，感染 性疾病篩查心電圖、胸部X線平片、 超聲心動(dòng)圖經(jīng)皮血氧飽和度檢測(cè)測(cè)四肢血壓長(zhǎng)期醫(yī)囑： 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑： 擬于明日在全

8、麻體外循環(huán) 下行動(dòng)脈導(dǎo)管直視閉合術(shù)備皮備血 血型術(shù)前晚灌腸術(shù)前禁食水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：按心臟體外循環(huán)直視術(shù) 后護(hù)理禁食持續(xù)血壓、心電及血氧 飽和度監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)輔助呼吸預(yù)防用抗菌藥物 臨時(shí)醫(yī)囑：床旁胸部X線平片擴(kuò)血管降血壓治療：硝普鈉、開搏通補(bǔ)液對(duì)癥治療必要時(shí)復(fù)查血?dú)夥治鰪?fù)查胸片、心電圖復(fù)查血常規(guī)其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、 人員等）入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀 況、性格變化等）術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） 術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁 水等）觀察患者病情變化定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第

9、3-8日（術(shù)后第1天）住院第4-17日（術(shù)后第2天至出院前）住院第6-18日（術(shù)后第5-11天）主 要 診 療 工 作醫(yī)師查房 觀察切口有無(wú)血腫，滲血拔除胸管（根據(jù)引流量）拔除尿管醫(yī)師查房安排相關(guān)復(fù)查并分析 檢查結(jié)果觀察切口情況檢查切口愈合情況確定患者可以出院向患者交代出院注意 事項(xiàng)復(fù)查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理半流飲食氧氣吸入心電、無(wú)創(chuàng)血壓及血氧飽和 度監(jiān)測(cè)預(yù)防用抗菌藥物 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療擴(kuò)血管降血壓治療：硝普 鈉、開搏通臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖大換藥復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理（酌情）飲食停監(jiān)測(cè)（酌情）?？咕幬铮ㄗ们椋?臨時(shí)醫(yī)

10、囑：拔除深靜脈置管并行 留置針穿刺（酌情）復(fù)查心電圖、胸部X線 平片、超聲心動(dòng)圖以及 血常規(guī)，血電解質(zhì)大換藥其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院出院帶藥切口換藥主要護(hù)理工作觀察患者情況記錄生命體征記錄24小時(shí)出入量術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)患者一般狀況及切口 情況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，利 于恢復(fù)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)幫助患者辦理出院手 續(xù)康復(fù)宣教病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名房間隔缺損臨床路徑（2011年版）一、房間隔缺損經(jīng)皮封堵術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為房間隔缺損 （繼發(fā)孔型）（ICD-10 : Q21.101）行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)

11、（ICD-9-CM-3:35.52）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社）。1. 病史：可無(wú)癥狀，也可有活動(dòng)后心悸、氣促等；2. 體征：可出現(xiàn)胸骨左緣 2-3肋間收縮期柔和雜音，第 二心音固定分裂等；3. 輔助檢查：心電圖、胸部 X線平片、超聲心動(dòng)圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī) 學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。經(jīng)皮房間隔缺損（繼發(fā)孔型）封堵術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10 : Q21.101房間隔缺損（繼發(fā)孔型）疾病編碼2. 有介入治療適應(yīng)證，無(wú)禁忌

12、證。3. 年齡大于3歲或體重大于15千克，不合并中度以上 肺動(dòng)脈高壓的患者。4. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）w 2天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能，血電解質(zhì)，血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。2. 根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、大便常規(guī)、 冠狀動(dòng)脈造影檢查、肺功能檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥

13、?？梢钥紤]使用第一、二代 頭孢菌素。2. 預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48小時(shí)。（八）手術(shù)日一般在入院 3天內(nèi)。1. 麻醉方式：局部麻醉（成人和能配合的兒童）或全身 麻醉（不能配合的兒童）。2. 手術(shù)植入物：房間隔缺損封堵器。4. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。5. 術(shù)中所有其它輔助器械：動(dòng)脈鞘，右心導(dǎo)管，輸送鞘 管，導(dǎo)絲等。6. 術(shù)中影像學(xué)監(jiān)測(cè)：透視和超聲心動(dòng)圖（包括經(jīng)食管超 聲心動(dòng)圖）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w 2天。1. 術(shù)后24小時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)，并使用低分子肝素抗凝治療。2. 術(shù)后第2日起口服阿斯匹林（

14、3-5 mg/kg體重），持續(xù) 治療6個(gè)月。3. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目： 血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、 心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。4. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2. 穿刺部位無(wú)出血、感染。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2. 由于病情不同，使用不同的封堵器和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3. 醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析4. 其他患者方面的原因等。二、房間隔缺損臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 房間隔缺損繼發(fā)孔

15、型（ICD-10: Q21.101）行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)（ICD-9-CM-3:35.52）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：w 5天時(shí)間住院第1-2天住院第2-3天 （手術(shù)日）住院第3-5天主 要 診 療 工 作病史詢問，體格檢查完成入院病歷書寫完善相關(guān)檢查，匯總檢查結(jié) 果上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估向患者及家屬交代病情及圍 手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi) 用品協(xié)議書、麻醉同意書等建立靜脈通路術(shù)中超聲心動(dòng)圖檢測(cè)局麻或全麻下穿刺右股靜脈行右心導(dǎo)管檢查 經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記

16、錄向患者家屬交代手術(shù)情況及 術(shù)后注意事項(xiàng)醫(yī)師查房拆除穿刺點(diǎn)彈力繃帶，檢查 穿刺傷口安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查 結(jié)果向患者交代出院后的后續(xù) 治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如阿 斯匹林治療等安排出院重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：按先心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)血型，凝血功能，血電解質(zhì)， 肝腎功能，感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片、超 聲心動(dòng)圖 擬于明日在全/局麻下行經(jīng) 皮房間隔缺損封堵術(shù)備皮留置針穿刺，建立靜脈通路需全身麻醉者術(shù)前禁食水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理飲食持續(xù)血壓、心電監(jiān)測(cè) 全身麻醉者同時(shí)行經(jīng)皮血氧 飽和度臨時(shí)醫(yī)囑：穿刺點(diǎn)彈力繃帶包扎預(yù)防用抗

17、菌藥物低分子肝素抗凝治療其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理飲食阿斯匹林治療（3-5mg/kg體重）臨時(shí)醫(yī)囑：穿刺部位換藥復(fù)查血、尿常規(guī)、電解質(zhì) 復(fù)查心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖通知出院其他特殊醫(yī)囑不適隨診主要 護(hù)理 工作入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人 員等）備皮等觀察患者病情變化觀察穿刺點(diǎn)及下肢血運(yùn)情況術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)康復(fù)宣教病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名肺動(dòng)脈瓣狹窄臨床路徑（2011年版）一、肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊成形術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肺動(dòng)脈瓣狹窄 （ICD-1O:Q22.1/IO9.8O1

18、/I37.0 ）行經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù) （ICD-9-CM-3:35.9603）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社）。1. 病史：可無(wú)癥狀；也可有活動(dòng)后呼吸困難、心悸、暈 厥甚至猝死等。2. 體征：胸骨左緣第2-3肋間粗糙的收縮期噴射樣雜音 等。3. 輔助檢查：心電圖，胸部 X線平片，超聲心動(dòng)圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī) 學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日w 5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10:Q22.1/l09.801/l37.

19、0肺動(dòng)脈瓣狹窄疾病編碼。2. 有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。3. 年齡大于2歲或體重大于12千克。4.40mmHgC肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓差w 100mmHg5. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）w 2天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能，血電解質(zhì)，血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。2. 根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、大便常規(guī)、 冠狀動(dòng)脈造影檢查、肺功能檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 抗

20、菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代 頭孢菌素。2. 預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過243小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過 小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48小時(shí)。（八）手術(shù)日一般在入院 3天內(nèi)。1. 麻醉方式：局部麻醉（成人和能配合的兒童）或全身 麻醉（不能配合的兒童）。2. 手術(shù)器械：用于肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)的球囊導(dǎo)管及其 它輔助導(dǎo)管、導(dǎo)絲等。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 術(shù)中影像學(xué)監(jiān)測(cè)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w 2天。1. 術(shù)后回普通病房。2. 觀察生命體征、穿刺部位情況及下肢血液循環(huán)情況 等。3. 必

21、須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、 腎功能、心電圖、胸部 X線平片、超聲心動(dòng)圖。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2. 穿刺部位無(wú)出血或感染。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2. 手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的球囊導(dǎo)管和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異3. 患兒入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染、心功能不良，需 進(jìn)行積極對(duì)癥治療和檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi) 用等。4. 醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。5. 其他患者方面的原因等。、肺動(dòng)脈瓣狹窄臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肺動(dòng)脈瓣狹窄（

22、ICD-10:Q22.1/l09.801/l37.0）行經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù) （ICD-9-CM-3:35.9603）?；颊咝彰?性別： _年齡： _門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月曰出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：w 5天時(shí)間住院第1-2天住院第2-3天 （手術(shù)日）住院第3-5天主 要 診 療 工 作詢問病史，體格檢查完成入院病歷完善相關(guān)檢查、匯總檢查結(jié) 果上級(jí)醫(yī)師查房確定治療方案向患者及家屬交待病情及圍 術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi) 用品協(xié)議書、麻醉同意書等局麻或全麻下穿刺右股靜脈行右心導(dǎo)管檢查行右心室造影經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成病程記錄向患者及家屬交

23、代病情及術(shù) 中基本情況醫(yī)師查房拆除穿刺點(diǎn)彈力繃帶，檢查 穿刺傷口安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查 結(jié)果向患者交代出院后的后續(xù) 治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如阿 斯匹林治療等安排出院重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：先心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)血型、凝血功能、血電解質(zhì)、 肝腎功能、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片、超 聲心動(dòng)圖留置針穿刺，建立靜脈通路 擬于明日在全/局麻下行經(jīng) 皮肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊成形術(shù)備皮預(yù)防用抗菌藥物需全身麻醉者術(shù)前禁食水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理飲食持續(xù)血壓、心電監(jiān)測(cè) 全身麻醉者同時(shí)行血氧飽和 度監(jiān)測(cè)平臥24小時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑：預(yù)防用抗菌藥物穿刺點(diǎn)

24、彈力繃帶包扎其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：穿刺部位換藥復(fù)查血、尿常規(guī)、電解質(zhì) 復(fù)查心電圖、胸部 X線平 片、超聲心動(dòng)圖通知出院其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作入院宣教術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）觀察患者病情變化觀察穿刺點(diǎn)及下肢血運(yùn)情況術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)康復(fù)宣教病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名二尖瓣病變臨床路徑（2011年版）一、二尖瓣病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為心臟二尖瓣病變（ICD-1O:IO5.O-IO5.2/ 134.-I34.2/Q23.2-Q23.3）行二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)（ICD-9

25、-CM-3:35.23 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心臟外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1. 臨床癥狀：可有呼吸困難、不能平臥、尿少、水腫、 咯血等。2. 體征：二尖瓣狹窄者可聞及心尖部舒張中晚期隆隆樣 雜音；二尖瓣關(guān)閉不全者可聞及心尖區(qū)收縮期高頻吹風(fēng)樣雜 音。3. 輔助檢查：心電圖、胸部 X線平片、超聲心動(dòng)圖。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī) 學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日通常w 18天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10:105.0-105.2/134.-I34.2/Q2

26、3.2-Q23.3心臟二尖瓣病變疾病編碼。2. 有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。3. 心功能W III級(jí)或EF45%4. 二尖瓣關(guān)閉不全患者左室舒張末徑W70毫米。5. 患者知情同意置換人工生物瓣。6. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（評(píng)估）W 5個(gè)工作日。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖；2. 根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、風(fēng)濕活動(dòng)篩查、大便常規(guī)、24小時(shí)

27、動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈影像 學(xué)檢查（CT或造影）（有冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素及年齡50歲患者）、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查 （高齡或既往有肺部病史者）、 外周血管超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi) 醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代 頭孢菌素。2. 預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前 0.5小時(shí)，手術(shù)超過 3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院 5個(gè)工作日以內(nèi)。1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 體外循環(huán)輔助。3. 手術(shù)植入物：人工生物瓣、胸骨固定鋼絲等。4. 術(shù)中用藥

28、：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。5. 輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w 13天。1. 術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測(cè)治療，觀察生命體征。2. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目： 血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、 抗凝監(jiān)測(cè)、心電圖、胸部 X線平片、超聲心動(dòng)圖。3. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。4. 抗凝：根據(jù)所測(cè)INR值調(diào)整抗凝藥用量，抗凝治療至 少3個(gè)月。5. 根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無(wú)明顯異常。2. 引流管拔除、切口愈合無(wú)感染。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或其

29、他合并癥。4. 抗凝治療基本穩(wěn)定。5. 胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖證實(shí)人工生物瓣功能良好， 無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功 能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶 血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等 造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2. 合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要 治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。3. 人工生物瓣的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的生 物瓣（國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口），導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4. 合并心房纖顫等嚴(yán)重心律失常者，需要同期行消融手 術(shù)者，不進(jìn)入本路徑。5. 非常規(guī)路徑（胸骨

30、正中切口）的各類微創(chuàng)術(shù)式，治療費(fèi) 用存在差異。6. 其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào) 整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長(zhǎng)， 費(fèi)用增加。、心臟二尖瓣病變臨床路徑表單表單日期改動(dòng)適用對(duì)象：第一診斷為心臟二尖瓣病變（ICD-10:l05.0-l05.2/l34.-l34.2/Q23.2-Q23.3） 行二尖瓣生物瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3: 35.23）?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 45%4. 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者左室舒張末徑w75毫米。5. 患者知情同意置換人工生物瓣。6. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診

31、斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備w 5天（工作日）。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能，血電解質(zhì)，血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。2. 根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、風(fēng)濕活動(dòng)篩查、大便常規(guī)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈影像 學(xué)檢查（CT或造影）（有冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素及年齡50歲患者）、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物

32、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代 頭孢菌素。2. 預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院W 5天（工作日）。1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 體外循環(huán)輔助。3. 手術(shù)植入物：人工機(jī)械瓣、胸骨固定鋼絲等。4. 術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。5. 輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w 13天。1. 術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測(cè)，觀察生命體征。2. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目： 血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、 抗凝監(jiān)測(cè)、心電圖、胸部 X線平片，超聲

33、心動(dòng)圖。3. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)），并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。4. 抗凝：根據(jù)所測(cè)INR值調(diào)整抗凝藥用量，終生抗凝治 療。5. 根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無(wú)明顯異常。2. 引流管拔除、切口愈合無(wú)感染。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或其他合并癥。4. 抗凝基本穩(wěn)定。5. 胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖證實(shí)人工機(jī)械瓣功能良好， 無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥：主動(dòng)脈根部出血、人工瓣功能障礙、心功能不全、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)

34、膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成 住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2. 合并有其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療 時(shí)間和增加住院費(fèi)用。3. 人工機(jī)械瓣的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的機(jī) 械瓣（國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口）導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4. 合并心房纖顫等嚴(yán)重心律失常者，住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用 增加。5. 非常規(guī)路徑（胸骨正中切口）的各類微創(chuàng)術(shù)式，導(dǎo)致住 院費(fèi)用存在差異。6. 其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào) 整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長(zhǎng)費(fèi) 用增加。、主動(dòng)脈瓣病變?nèi)斯C(jī)械瓣置換術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為心臟主動(dòng)脈瓣病變（ICD-10 : I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）行主動(dòng)脈瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.22 ）患者姓名： 性別： _年齡： _ 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 45%4. 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者左室舒張末徑w75毫米。5. 患者知情同意置換人工生物瓣。6. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診