幼兒園家園聯(lián)系表

1、幼兒姓名：性別出生年月：年月日寶寶乳名：家庭成員關(guān)系姓名年 齡學(xué)歷工作單位（部門）移動(dòng)電話和身份證號(hào)碼休息 時(shí)間父親母親主要接送人關(guān)系姓名聯(lián)絡(luò)電話家庭住址：家長(zhǎng)需要特別說(shuō)明：保健要點(diǎn)是否有過(guò)入廁訓(xùn)練：是否以前有否入園：否有：是否自己吃飯：是否是否忌口：否有：是否會(huì)穿脫衣服：會(huì)否午睡是否有特殊習(xí)慣：無(wú)有：備注請(qǐng)家長(zhǎng)仔細(xì)閱 讀本備注事宜，本著對(duì)孩子和 學(xué)校負(fù)責(zé)的態(tài) 度，如實(shí)填寫，如因填寫情況 不明或不實(shí)所 造成的兒童病 情延誤或救治 措施不力而形 成成果的，責(zé)任 由填寫者自負(fù)。一、 如果您的孩子在園內(nèi)身體不適或遭突發(fā)事件，您布望（請(qǐng)選擇）：1委托幼兒園帶孩子就醫(yī)或采取應(yīng)急措施。（）2、 委托幼兒園

2、邊米取措施邊告知家長(zhǎng)。（）3、 先告知家長(zhǎng)，由家長(zhǎng)決定怎么辦。（）4、緊急聯(lián)絡(luò)人電話：二、 您的孩子曾患過(guò)哪種疾?。ㄕ?qǐng)?jiān)诩膊∶Q上打“2”）水痘皮膚病肝炎肺炎哮喘胃病骨折腎病腮腺炎癲癇心臟病風(fēng)疹 貧血 其他（請(qǐng)寫明疾病名稱）、三、 對(duì)哪些食物過(guò)敏？無(wú)（）：有（）主要是：四、 對(duì)哪些藥物過(guò)敏？無(wú)（）：有（）主要是：我對(duì)以上事項(xiàng)均已知曉、認(rèn)可，并如實(shí)向幼兒園反映孩子的健康狀況。家長(zhǎng)簽名：以下欄目由家長(zhǎng)認(rèn)真填寫，給孩子上保險(xiǎn)時(shí)用到這些信息是否上戶口有無(wú)出生證明孩子的身份證號(hào)上保險(xiǎn)時(shí)孩子直系親屬身份證號(hào)稱呼幼兒姓名：性別出生年月：年月日寶寶乳名：家庭成員關(guān)系姓名年 齡學(xué)歷工作單位（部門）移動(dòng)電話和身份

3、證號(hào)碼休息 時(shí)間父親母親主要接送人關(guān)系姓名聯(lián)絡(luò)電話家庭住址：家長(zhǎng)需要特別說(shuō)明：保健要點(diǎn)是否有過(guò)入廁訓(xùn)練：是否以前有否入園：否有：是否自己吃飯：是否是否忌口：否有：是否會(huì)穿脫衣服：會(huì)否午睡是否有特殊習(xí)慣：無(wú)有：備注請(qǐng)家長(zhǎng)仔細(xì)閱 讀本備注事 宜，本著對(duì)孩 子和學(xué)校負(fù)責(zé) 的態(tài)度，如實(shí) 填寫，如因填 寫情況不明或 不實(shí)所造成的 兒童病情延誤 或救治措施不 力而形成成果 的，責(zé)任由填 寫者自負(fù)。一、 如果您的孩子在園內(nèi)身體不適或遭突發(fā)事件，您布望（請(qǐng)選擇）：1、 委托幼兒園帶孩子就醫(yī)或采取應(yīng)急措施。（）2、 委托幼兒園邊采取措施邊告知家長(zhǎng)。（）3、 先告知家長(zhǎng)，由家長(zhǎng)決定怎么辦。（）4、緊急聯(lián)絡(luò)人電話：二、 您的孩子曾患過(guò)哪種疾?。ㄕ?qǐng)?jiān)诩膊∶Q上打“2”）水痘皮膚病肝炎肺炎哮喘胃病骨折腎病腮腺炎癲癇心臟病風(fēng)疹 貧血 其他（請(qǐng)寫明疾病名稱）、三、 對(duì)哪些食物過(guò)敏？無(wú)（）：有（）主要是：四、 對(duì)哪些藥物過(guò)敏？無(wú)（）：有（）主要是：我對(duì)以上事項(xiàng)均已知曉、認(rèn)可，并如實(shí)向幼兒園反映孩子的健康狀況。家長(zhǎng)簽名：以下欄目