PDCA-低血糖綜合征預(yù)防改善持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

1、低血糖綜合征預(yù)防改善持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中國重汽醫(yī)院內(nèi)分泌科什么是低血糖管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)目前胰島素應(yīng)用廣泛，血糖不達(dá)標(biāo)的患 者，只要經(jīng)過6個月的多種降糖藥聯(lián)合應(yīng)用，就可皮下注射胰島素，血糖控 制越嚴(yán)格，越容易產(chǎn)生低血糖。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式地轉(zhuǎn)變，病人對醫(yī) 療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求，低血糖可以誘發(fā)嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)，甚 至誘發(fā)心腦血管疾病，使臨床工作的難度和風(fēng)險增高。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的低血 糖管理正是為了適應(yīng)時代的需求、病人的要求、質(zhì)量的提高而開展的一種切實 有效的管理方法。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的主要原則一、過程改進(jìn)：質(zhì)量改進(jìn)的根本是過程的質(zhì)量改進(jìn)，質(zhì)量改進(jìn)通過 改進(jìn)過 程而實現(xiàn)。二、持續(xù)改進(jìn)：是以現(xiàn)有質(zhì)

2、量過程為基礎(chǔ)，對病人不滿意的問題，進(jìn)行分 析，尋找原因，解決問題，提高質(zhì)量。三、預(yù)防性改進(jìn)：質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)在于預(yù)防問題的發(fā)生，而不僅僅是事后 的檢查和補(bǔ)救，只有事前質(zhì)量控制，才能達(dá)到永久性的、根本性的質(zhì)量改 進(jìn)。降低糖尿病患者低血糖發(fā)生率專案改善主題主要內(nèi)容一、選題理由二、確定改善主題三、成立小組 四、制定活動進(jìn)度表五、現(xiàn)狀調(diào)查六、原因分析七、確定目標(biāo)八、改進(jìn)措施九、效果評價十、發(fā)現(xiàn)問題一、選題理由住院病人多因血糖過高或出現(xiàn)急性、慢性并發(fā)癥而住院，住院后一般多采 用預(yù)混胰島素治療或聯(lián)合口服藥治療 來消除高血糖的毒性，保護(hù)靶器官。在 降糖的過程中常常出現(xiàn)低血糖，低血糖除了造成患者的不適，甚至可以

3、造成患 者對治療方案的不信任，甚至決絕應(yīng)用胰島素，重者增加心、腦血管意外的危 險，低血糖的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過高血糖。低血糖 管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)目的意在保證療 效的前提下，降低低血糖危害性，增加患者的依從性，提高血糖控制達(dá)標(biāo)率。 我科糖尿病住院患者中，低血糖事件時有發(fā)生，并且影響患者后續(xù)治療。經(jīng)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，住院糖尿病患者低血糖發(fā)生率為%。二、確定改善主題：積極尋找原因，制定對策，降低住院糖尿病患者低 血糖發(fā)生率。三、成立小組：以科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組為班底。小組成員組內(nèi)職務(wù)職稱學(xué)歷職責(zé)孫寶蓮組長主治醫(yī)師本科總負(fù)責(zé)張愛榮副組長主治醫(yī)師本科具體進(jìn)度的實施李芳組員主管護(hù)師?？铺悄虿〗】敌掏跆鹛鸾M員護(hù)師

4、?？铺悄虿』颊呓逃摹⒅贫ɑ顒舆M(jìn)度表：（-）2015年6月分析低血糖常見原因（二）每月舉辦1-2次科室內(nèi)糖尿病講座（三）下半年請省立醫(yī)院專家做科室糖尿病講座（四）每月舉辦1-2次科室內(nèi)糖尿病講座（五）每月第三周的周二下午舉辦1次糖尿病患者教育（六）總結(jié)五、現(xiàn)狀調(diào)查：（-）收集資料：對本科2015年1-5月住院患者低血糖進(jìn)行回顧性調(diào) 查，全面地收集資料，以了解患者住院期間低血糖的發(fā)生率。2015年16月, 收治糖尿病病人共58例，各種原因致低血糖反應(yīng)18例。分析注射胰島素引起 低血糖的原因，主要為：1、未及時進(jìn)餐；2、活動量增大；3、胰島素調(diào)整不 合理；4、合用促泌劑；5、注射胰島素操作不規(guī)范。

5、（二）計劃階段：（根據(jù)PDCA循環(huán)步驟作如下工作安排）2015年1 -5月住院患者低血糖高發(fā)時段調(diào)查低血糖高發(fā)時段占糖尿病患者人數(shù)比例如下：空腹低時段占，夜間低時段占，三餐后時段占，下餐前時段占2015年1-5月住院患者發(fā)生低血糖原因與處理分析（1）發(fā)生低血糖患者中與藥物調(diào)整有關(guān)，說明應(yīng)用胰島素治療時發(fā)生 低血糖的比率比較高。原因可能是胰島素治療能夠迅速緩解高血糖毒性，對胰島細(xì)胞功能有一定的恢復(fù)和改善作用，如果未能及時調(diào)整外源性胰島素用量或調(diào)整劑量 過大，易引發(fā)低血糖。（2）發(fā)生低血糖患者中與飲食有關(guān)。可能原因可能：1）住院患者發(fā)生低血糖有不少是因為飲食熱量的更改或受檢查影響。2）原因可能是對

6、患者進(jìn)食的具體量及患者的飲食能否達(dá)到患者的需求，未 能及時關(guān)注。3）高發(fā)時間段多為三餐后至下一餐前，一方面可能是患者在住院期間基本都在醫(yī)院就餐，相對于患者在家的飲食，總熱量可能會偏少、單一，且 住院期間監(jiān)測血糖頻率較密集，能及時發(fā)現(xiàn)餐后及下一餐餐前的低血糖；另一 方面住院糖尿病患者多行胰島素強(qiáng)化治療，胰島素劑量會隨著血糖水平不斷調(diào)整，因此增加了三餐后至下一餐餐前時間段低血糖的高發(fā)現(xiàn)狀調(diào)查：對科室醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識講座，然后問卷調(diào)查（10人參加）。目的：了解本科醫(yī)師、護(hù)士對糖尿病患者低血糖相關(guān)知識的掌握程醫(yī)師、護(hù)士對糖尿病知識調(diào)查表項目知曉不知曉知曉率低血糖的標(biāo)準(zhǔn)100100%低血糖的

7、臨床癥狀分期2820%增加低血糖風(fēng)險的降糖藥聯(lián)合用藥4640%增加低血糖風(fēng)險的其它藥物聯(lián)合用藥4640%低血糖處理的標(biāo)準(zhǔn)流程91100%患者發(fā)生低血糖原因分析患者發(fā)生低血糖原因魚骨圖患 者 發(fā) 生 低低血壓要因論證:序號末端原因要因確認(rèn)是否主要原因1調(diào)整用藥降糖速度過快是是2注射胰島素后未及時進(jìn)餐食物未準(zhǔn)備或食欲差是3注射胰島素不冋部位對胰島素吸收不一致未按制疋方案執(zhí)仃是4護(hù)士給患者的健康教育欠缺患者沒有掌握低血糖的相關(guān)知識是5患者臨時性活動量過大患者為了盡快降低血糖是6飲食量減少患者自仃減少進(jìn)食量是7合理用藥方法口行增加藥量否8監(jiān)管力度不夠沒有專責(zé)人員監(jiān)管否9未定期督導(dǎo)考核無專門人員進(jìn)行督導(dǎo)

8、考核否10未形成內(nèi)分泌氛|羽對患者低血糖缺之關(guān)注是七、確定目標(biāo)：把住院糖尿病患者的低血糖發(fā)生率降至24%確定目標(biāo)八、改進(jìn)措施：降低低血糖發(fā)生率，需要醫(yī)護(hù)與患者的共同關(guān)注，才能有效降低低血糖發(fā)生。（1）醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)：-我科有多名內(nèi)分泌科專業(yè)醫(yī)師，復(fù)診情況醫(yī)師護(hù)士糖尿病專職培訓(xùn)班培訓(xùn)。-山東省立醫(yī)院有內(nèi)分泌科專業(yè)醫(yī)師在我院坐診，請他們?yōu)槲铱谱鰧ｎ}講座。-我科有1名護(hù)士參加過山東省立醫(yī)院糖尿病專職護(hù)士培訓(xùn)班培訓(xùn) -由李芳護(hù)士長，王甜甜護(hù)士為患者進(jìn)行糖尿病健康教育培訓(xùn)1、醫(yī)師護(hù)士糖尿病專業(yè)培訓(xùn)主要內(nèi)容：二甲雙孤臨床應(yīng)用專家共識解讀一一朱美榮平穩(wěn)降糖的藝術(shù)一一田紅體重管理助力降糖一一傅希靈老年2型糖尿病

9、的治療策略一一李茵茵（山東省立醫(yī)院） 糖尿病性低血糖的防治一一孫寶蓮糖尿病性低血糖的防治中國重汽醫(yī)院內(nèi)分泌科孫寶蓮2、糖尿病健康教育培訓(xùn)主要內(nèi)容:健康新起點(diǎn)一一低血糖的預(yù)防及處理。健康新起點(diǎn)一一夏季護(hù)理 健康新起點(diǎn)一一運(yùn)動健康新起點(diǎn)一一正確的飲食指導(dǎo)夏 健康新起點(diǎn)監(jiān)測健康新起點(diǎn)一一注射指導(dǎo) 健康新起點(diǎn)-藥物治療健康新起點(diǎn)-一綜合管理實施后調(diào)查結(jié)果通過實施上述對策，于2015年6-12月進(jìn)行收集資料，統(tǒng)計2015年下半年糖 尿病住院患者低血糖的發(fā)生率，低血糖病發(fā)生率為九、效果評價5440352515 o 0。 o率半發(fā)糖血低年半下值標(biāo)目率發(fā)壓血低年半上率住發(fā) 糖血低第吋國下半年病住院患者低血糖的

10、發(fā)生率降低到十、發(fā)現(xiàn)問題：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于臨床醫(yī)療工作，對存在的問題進(jìn)行評估和分析從 而有效減少了病區(qū)患者低血糖發(fā)生率；提高了醫(yī)護(hù)人員的主觀能動性和工作責(zé)任心，通過這次專案改善，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量服務(wù)滿意度確 保患者安全。1、合理使用胰島素。胰島素根據(jù)其作用時間長短，分為長效、中效和短 效。胰島素劑量最好請醫(yī)生根據(jù)病情、食量協(xié)助合理調(diào)整。除劑量外，還要 注意作用時間。使用普通胰島素，應(yīng)在進(jìn)食前15分鐘用藥，但最早不能超過食前30分鐘，否則可能發(fā)生低血糖。如使用中效或 長效胰島素，則應(yīng)請醫(yī)生注意胰島素的最強(qiáng)作用時間，不應(yīng)放在夜間空腹 時，否則可能發(fā)生夜間低血糖。如使用短效和中長效胰島素，更應(yīng)注意二者 的重疊作用的最強(qiáng)作用時間，不要在空腹或夜間，以免引起低血糖，注意清 最高血糖，不能排除夜間低血糖。2、注射混合胰島素的病人，要特別注意按時吃晚飯及在晚睡前少量加 餐，以防止夜間岀現(xiàn)低血糖。容易在后半夜及清晨出現(xiàn)低血糖的病人，在晚 睡前要多吃些主食或雞蛋、豆腐干等吸收緩慢的含蛋白質(zhì)多的食物。3、作好病情觀察記錄，注意胰島素用量調(diào)整，并在