三甲復(fù)審：輸血全程管理系統(tǒng)(4項(xiàng)核心條款)

1、實(shí)用文檔輸血4. 19. 4開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí) 行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4. 19. 4. 3建立輸血標(biāo)本采集流 程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制 度。()【C】1 有采集血標(biāo)本的流程。2 采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。3 .輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。(1) 血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的 血型無誤。(2) 按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。(3) 血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。(4) 血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否

2、發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡 象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。4 .由輸血科發(fā)血者和臨床科至領(lǐng)血者共冋按規(guī)疋或流程執(zhí)行核對(duì)。5.有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。B符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！続符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有 改進(jìn)成效。文案大全4. 19. 4. 3建立輸血標(biāo) 本采集流 程，執(zhí)行輸 血前核對(duì)制 度。()【C】1有采集血標(biāo)本的流程。2. 采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受 血者是否相符。3. 輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血 科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。(1)血液發(fā)出前，必須核對(duì)

3、用于輸血的 血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血 型無誤。(2 )按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血 記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。(3)血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記 錄。(4)血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分 血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡 象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn) 象。4. 由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者 共冋按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。【查閱資料(時(shí)限為1個(gè)年度)1. 醫(yī)院制訂的采集血標(biāo)本與輸血標(biāo)本管理制 度與流程。2. 職能部門的檢查記錄。1.抽查輸血各環(huán)節(jié)的記錄單?！驹L談?wù){(diào)查詢問病區(qū)護(hù)理人員、輸血科工作人員各1名，了解其對(duì)相關(guān)流程及注意事項(xiàng)的知曉度，知曉 率 100%B符合“C”，并

4、輸血科與臨床科室按照制度和流程要 求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在冋題及時(shí)整 改?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查1. 核查臨床科室護(hù)理人員(1名)采集標(biāo)本的 操作是否規(guī)范。2. 核查輸血科發(fā)血人員(1名)的發(fā)血操作是 否規(guī)范。以上操作符合率 100%【A符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢 查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有 改進(jìn)成效?！靖櫤藢?shí)從職能部門的檢查記錄中，抽取1個(gè)事例作為案例，追蹤輸血科與臨床科室是否按照制度和 流程要求落實(shí)各項(xiàng)操作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題是否及 時(shí)查找發(fā)生的原因，并采取整改措施。4. 19. 5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控， 制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害 （SHOT （輸血傳染疾病、 輸血不良反應(yīng)、

5、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4. 19. 5. 1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與 信息反饋的制度。（）【C】1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。2使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。（1 ）不冋血型的全血、成分血分型分層存放或在不冋冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。3輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4. 血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5. 一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。B符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)

6、存在問題及時(shí)整改?！続符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改 進(jìn)成效。4. 19. 5. 1有血液貯存 質(zhì)量監(jiān)測(cè)與 信息反饋的 制度。（重 點(diǎn)）【C】1. 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反 饋制度。1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。2）有血液出入庫的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文 檔有安全各份）。2. 使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。1）儲(chǔ)血室需有空氣消毒設(shè)備定期消毒， 過濾網(wǎng)每月清洗一次，有記錄。2）不同血型的全血、成分血分型分層存 放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。3）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記 錄。4）血液保存溫度和保存

7、期符合要求。5）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。6）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保 存完整。3. 輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊 全。4. 輸血完畢的血袋在用血科室保存24小時(shí)后銷毀，有記錄。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 醫(yī)院制訂的血液儲(chǔ)存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息 反饋制度。2. 血液儲(chǔ)存環(huán)保監(jiān)測(cè)記錄本。1. 輸血器械“三證”（抽查2個(gè)品種）2. 輸血完畢的血袋的銷毀記錄 （含銷毀時(shí)間）3. 職能部門的檢查記錄。B符合“C” ，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí) 情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！靖櫤藢?shí)輸血科提供案例說明， 科室不定 期檢查制度和流程落實(shí)情況， 對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及 時(shí)查找發(fā)生的原

8、因，采取整改措施?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查1. 演示輸血官理信息系統(tǒng)中血液貯存質(zhì)里官理，有嚴(yán)格的用戶授權(quán)制度， 定期對(duì)數(shù)據(jù)庫進(jìn) 行安全備份及保存；2. 核查血液存放環(huán)境及監(jiān)測(cè)記錄，符合相關(guān)規(guī)疋；3. 核查輸血器械登記本，“三證”齊全：4. 查看輸血完畢血袋的銷毀過程與記錄?！続符合“B” ，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢 查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效?！靖櫤藢?shí)從職能部門的檢查報(bào)告中，抽取所發(fā)現(xiàn)的 1 個(gè)問題，追蹤所提出的整改措施，評(píng)價(jià)整改效 果。4. 19. 5. 2有臨床輸血過程的質(zhì)量 管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的 制度與流程。()【C1醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。(1 )醫(yī)院有明確規(guī)定的

9、流程，確?；颊咻斞^程中的安全。(2) 輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。(3) 明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。(4) 制定使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液復(fù)溫)的操作規(guī)范與流程。(5) 在血液輸注過程中不得添加任何藥物。(6 )輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。(7)輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。【B符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。【A符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改 進(jìn)成效。4. 19. 5. 2有臨床輸血 過程的質(zhì)量 管理監(jiān)控及 效果評(píng)價(jià)的 制度與流

10、 程。(重 點(diǎn))【C】1.醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。(1)醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻?血過程中的安全。(2輸血前在患者的床旁由兩名工作人員 準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。(3 )明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí) 限。(4) 制定使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液 復(fù)溫、細(xì)胞過濾器)的操作規(guī)范與流程。(5) 在血液輸注過程中不得添加任何藥 物。(6輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸 血不良反應(yīng)，及時(shí)處理。(7)輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病 歷中。【查閱資料(時(shí)限為1個(gè)年度)1. 醫(yī)院制定的輸血全過程血液質(zhì)量管理制度。2. 輸血流程與操作規(guī)范。3. 使用輸血器和輔助設(shè)備操作規(guī)范與流程。4. 職能

11、部門的檢查記錄。B符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情 況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！粳F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查選擇正在進(jìn)行輸血操作的護(hù)理人員(2個(gè))，評(píng)價(jià)其輸血操作是否符合相關(guān)制度、 規(guī)范與流程。符合率 100%【訪談?wù){(diào)查詢問病區(qū)護(hù)理人員(2名)，了解 其對(duì)相關(guān)制度、流程、操作規(guī)范的知曉度，知曉 率 100%【A符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查， 對(duì)存在的冋題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)， 有改進(jìn)成 效?！靖櫤藢?shí)從職能部門的檢查報(bào)告中， 抽取所 發(fā)現(xiàn)的1個(gè)問題，追蹤所提出的整改措施是否能 達(dá)到預(yù)期目的，評(píng)價(jià)整改是否有效。4. 19. 5. 4有控制輸血嚴(yán)重危害 (SHOT的方案與實(shí)施情況記錄。()

12、【C1有控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。(1) 監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。(2) 有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。(3) 發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有早可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管 醫(yī)師報(bào)告。(4) 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷)，立 即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。(5) 輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性 輸血反應(yīng)。立即查證：1) 患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2) 查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄

13、錯(cuò)。3) 肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo) 本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4) 用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。(6) 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。(7) 輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。(8) 當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)冋題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9） 輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重 新進(jìn)行測(cè)試。（10） 職能部門會(huì)冋輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2 相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。

14、3.相關(guān)部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn) 與教育。B符合“C”，并1 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。2 有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3 有血液輸注無效的管理措施。4.有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度【A符合“B”，并1 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%2.職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。4. 19. 5. 4有控制輸血 嚴(yán)重危害（SHOT）的方 案與實(shí)施情 況記錄（）【C】1. 有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及 時(shí)、規(guī)范。1）

15、監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員須經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別 潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。2）確定輸血不良反應(yīng)的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急 措施。3）發(fā)生疑似輸血不良反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有 早可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管 醫(yī)師報(bào)告。4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停 止輸血，積極救治患者，并調(diào)查其原因。 要有速發(fā)型輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定程序調(diào)查發(fā)生不良 反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血 反應(yīng)，立即查證。6）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并 永久記錄到受血者的臨床病歷中。7）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成 分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng) 積極參與解決。8）輸血后受血者和

16、供血者標(biāo)本于2 C -60C保存至少7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新 進(jìn)行測(cè)試。2. 輸血科應(yīng)根據(jù)既定程序調(diào)查發(fā)生不良 反應(yīng)，有記錄。3. 由輸血科主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí) 別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再 培訓(xùn)與教育。4. 有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處）監(jiān)管。5. 隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位 的履職要求?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 醫(yī)院制訂的輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告程序。2. 血液輸注無效管理措施、輸血性傳染性疾病管 理措施和上報(bào)制度；3. 醫(yī)院或科室組織對(duì)輸血不良反應(yīng)病例的調(diào)查記 錄。4. 醫(yī)院組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)考核的資 料。5. 職能部門的檢查記錄。B符合“C”，并1

17、. 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí) 情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。2. 有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教 育后考核的記錄。3有血液輸注無效的管理措施。4.有輸血傳染性疾的管理措施和上報(bào)制 度?！続符合“B”，并1. 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害 （STIOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率 100%2. 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢 查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改 進(jìn)成效?！驹L談?wù){(diào)查詢問2名病區(qū)護(hù)理人員了解其對(duì)輸 血不良反應(yīng)識(shí)別、處理流程、應(yīng)急措施的知曉度， 知曉率100%【現(xiàn)場(chǎng)核查1. 抽取2份上報(bào)有輸血不良反應(yīng)病歷，評(píng)價(jià)輸血 不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)及處理是否及時(shí)，報(bào)告程序是否規(guī) 范，合格率100%2. 抽取2份血液輸注無效的病歷，評(píng)價(jià)輸血指征 是否正確