頸椎病的影像學(xué)研究(1)

1、頸椎病的影像學(xué)研究頸椎病的影像學(xué)研究 綜述綜述 內(nèi)容提要 頸椎病的影像學(xué)檢查方法及價值 頸椎病的影像學(xué)表現(xiàn) 影像學(xué)在頸椎病術(shù)后評價的應(yīng)用 頸椎病（Cervical Spondylosis）定義定義 （由2008年第三屆全國頸椎病專題座談會修訂） 繼發(fā)病理改變累及 其周圍組織結(jié)構(gòu) 頸椎椎間盤組織 退行性改變 出現(xiàn)與影像學(xué)改變 相應(yīng)的臨床表現(xiàn)者 神經(jīng)根、脊髓、椎 動脈、交感神經(jīng)及 脊髓前中央動脈等 一、頸椎病的分型一、頸椎病的分型 頸型 神經(jīng)根型 脊髓型 椎動脈型 交感神經(jīng)型 其他型（食管受壓型、頸椎失穩(wěn)型、脊髓前中央動脈受壓型） 混合型 頸椎病前期 頸椎間盤征期 骨源性頸椎病 脊髓變性期 趙定麟

2、 分 型 二、頸椎病的影像學(xué)檢查方法及其評價二、頸椎病的影像學(xué)檢查方法及其評價 X線 CT MR 血管成像 （DSA、CTA、MRA、CDFI、TCD） （1）頸椎X線正位、側(cè)位、斜位片及動力位片；X線脊髓造影，評價 體位、中心線等 （2）頸椎CT平掃 多層螺旋CT薄層掃描、MPR、 3D重建 脊髓造影后CT掃描（CTM） 椎管多層螺旋CT仿真內(nèi)窺鏡成像(CTVE) 顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)優(yōu)于MR CTM有助于了解脊髓及神經(jīng) 根的受壓情況 頸椎CT平掃、MPR重建 （3）MRI平掃及增強(qiáng) MR脊髓水成像（MRM） 頸椎屈伸位動態(tài)MR掃描 顯示椎間盤比CT敏感 增強(qiáng)主要用于鑒別診斷 可更客觀真實了解 脊髓

3、受壓情況 有助于選擇手術(shù)方式 MRM可獲得較高 質(zhì)量的類似脊髓 造影的圖像 MRI 矢狀位、橫斷位 MRM 腰段 突出的變化 C5/6椎間盤突出 前屈位和后伸位均較自然位加重 中立位過屈位過伸位 （4）椎動脈數(shù)字減影血管造影（DSA） 椎動脈血管造影三維成像（CTA） MR血管成像（2D或3D-TOF MRA） 三維對比劑增強(qiáng)MR血管成像（3D CE-MRA ） 椎動脈彩色多普勒超聲血流顯像（CDFI） 經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD） DSA是診斷椎動 脈病變的金標(biāo) 準(zhǔn) MRA無創(chuàng)性 敏感性俱佳 ，具有很好 的應(yīng)用前景 MRA 、 CDFI 、TCD能觀測 椎動脈血流速 度的變化 DSA、CTA

4、 、 MRA、CDFI從不 同角度直接或間接反映了椎 動脈是否存在痙攣、狹窄和 折曲等受累情況 椎動脈CTA MPR曲面重建 椎動脈CTA 3D重建 椎動脈 3D-TOF MRA 椎動脈變細(xì)椎動脈變細(xì) 三、頸椎病的影像學(xué)表現(xiàn)三、頸椎病的影像學(xué)表現(xiàn) 1 1 頸椎生理曲度異常頸椎生理曲度異常 2 2 頸椎不穩(wěn)定頸椎不穩(wěn)定 3 3 頸椎韌帶退變頸椎韌帶退變 4 4 椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變 5 5 頸椎間盤退變頸椎間盤退變 6 6 椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄 7 7 橫突孔及椎動脈異常橫突孔及椎動脈異常 1 1 頸椎生理曲度異常頸椎生理曲

5、度異常 頸曲變小、變直、反弓 多采用Borden氏測量法 正常C值7.612.2mm 防止軍人位、低頦位 青少年頸椎病的主要影像學(xué)特征（100%） 頸曲變小 變直 反弓 2 2 頸椎不穩(wěn)定頸椎不穩(wěn)定 主要指下頸椎不穩(wěn) 頸椎椎前緣、椎后緣及棘突后緣連線連續(xù)性中斷，臺階征。 下頸椎不穩(wěn)可測量頸椎水平和角度位移 李家順認(rèn)為國人下頸椎不穩(wěn)的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)： 水平位移3 mm或角度位移10 屈伸運動MR，C3椎體移位不穩(wěn) 3 3 頸椎韌帶退變頸椎韌帶退變 前縱韌帶、后縱韌帶及項韌帶 鈣化或骨化影 黃韌帶 肥厚或鈣化 MRI橫斷面呈結(jié)節(jié)型或V字型，T1WI等信號, T2WI低信號 正常頸椎黃韌帶厚度小于1.

6、5mm。（35mm？） 韌帶退變韌帶退變 動態(tài)MR 黃韌帶的變化 4 4 頸椎椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變頸椎椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變 椎體骨贅 X線 椎體的前后緣、上下緣呈唇樣、刺狀或骨橋 形成 CT、MRI 椎體后緣的骨贅 椎管狹窄及頸髓受壓 椎體前緣的骨贅 食管 食管受壓 鉤椎關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)為頸椎鉤突肥大、變尖增生以及骨贊 形成，其鉤椎關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面顯示硬化。 CT掃描可觀察到鉤突增生肥大引起的椎間孔狹窄情況。 左側(cè)鉤突肥大左側(cè)鉤突肥大 椎小關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)為關(guān)節(jié)突之關(guān)節(jié)間隙模糊，關(guān)節(jié)面 欠光滑及骨質(zhì)增生硬化、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積氣、滑膜囊腫 椎小關(guān)節(jié)面增生硬化、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積氣 5 5

7、頸椎間盤退變（變性、突出）頸椎間盤退變（變性、突出） 椎間盤變性 （1）髓核改變：可見椎間盤高度變扁 早期 T2WI信號減低，晚期 T2WI呈高信號 （2）纖維環(huán)改變：纖維環(huán)撕裂T2WI呈高信號。 （3）終板改變：終板退變分為三型 X線僅可顯示間接征象，表現(xiàn)為頸椎椎間隙變窄。 CT表現(xiàn)為椎間隙變窄、椎間盤內(nèi)氣體影。 MRI 型 終板內(nèi)裂隙形成、鄰近骨髓內(nèi)富含血管的纖維 組織形成。T1WI為低信號，T2WI為高信號 。 型 骨髓內(nèi)脂肪替代，T1WI和T2WI信號均增高 型 廣泛骨質(zhì)硬化，T1WI和T2WI信號均降低 髓核髓核T2WI信號減低信號減低 椎間盤突出椎間盤突出 CT、MRI表現(xiàn)為退變椎

8、間盤呈局限性軟組織塊影突出或呈盤 狀超出椎體邊周緣，并可見脊神經(jīng)根或脊髓受壓。 中央型 旁中央型（外側(cè)型） 側(cè)方型（遠(yuǎn)外側(cè)型） 膨出型 脫出型 前突型 許莫氏結(jié)節(jié) 按照突出的部位分為： 膨出、脫出及 許莫氏結(jié)節(jié)可 認(rèn)為是椎間盤 突出的一種特 殊類型。 髓核與母體分離，形成 游離體小結(jié)節(jié)，多位于 硬膜外間隙，偶爾位于 硬膜下 。 前突型并不少見，由于 纖維環(huán)前側(cè)較厚和前縱 韌帶較寬關(guān)系，這種突 出程度并不嚴(yán)重 椎體椎體上、下緣 出現(xiàn)半圓形缺損影 ，X線及CT可見其 邊緣骨質(zhì)硬化，T1 、T2 MRI信號與椎 間盤相似。 椎間盤突出、硬膜囊前后受壓椎間盤突出、硬膜囊前后受壓 MRIMRI、CTCT

9、椎間盤突出椎間盤突出 頸椎間盤突出脊髓受壓時，MRI可見受累頸髓彎曲、 變形，向后移位，其內(nèi)出現(xiàn)斑點狀異常信號，提示 脊髓水腫、囊性變等。 頸椎間盤突出等原因向后壓迫脊髓前中央動脈時， 可出現(xiàn)脊髓梗塞，MRI可表現(xiàn)脊髓前2/3范圍T2WI呈 高信號。有人稱為脊髓前中央動脈受壓型頸椎病， 其確切含義及其影像學(xué)表現(xiàn)有待進(jìn)一步研究。 脊髓異常信號 脊髓受壓，T2WI高信號 脊髓偽影 椎間盤層面高信號腦脊液的腹側(cè)，出現(xiàn)弧形充盈缺損壓 跡，脊髓或馬尾神經(jīng)根受壓移位，蛛網(wǎng)膜下腔部分阻塞， 神經(jīng)根袖出現(xiàn)移位、變形、截斷、消失等征象。 椎間盤突出伴黃韌帶肥厚，使造影柱呈串珠樣改變。 MRM表現(xiàn)(頸椎間盤突出時

10、) 椎間盤突出有二個測量指數(shù)矢徑和橫徑指數(shù)(STI)、 矢徑指數(shù)(SI)，其測量方法參閱Thelander等描述的方 法。STI與SI指標(biāo)作為衡量頸椎間盤突出程度的量化指 標(biāo)客觀可靠，SI更簡化更實用。 判斷頸椎間盤突出的程度 可測量突出部分矢徑的最大值 小于2mm為輕度 位于25mm為中度 大于5mm為重度 硬膜囊及脊髓受壓程度可分為三度 輕度：硬膜囊受壓變形但未達(dá)到脊髓 中度：硬膜囊受壓變形已達(dá)脊髓 重度：脊髓受壓變形 6 6 椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄 頸椎間盤突出 后縱韌帶、黃韌帶肥厚鈣化 椎體后緣、椎板骨質(zhì)增生 椎管比值頸椎椎管矢徑(毫米)頸椎椎體矢徑(毫米)

11、國人頸椎正常椎管比值為大于0.75，小于0.75為椎管狹窄 椎管矢徑 小于10毫米絕對狹窄 10.112毫米為相對狹窄 12.114毫米為臨界椎管 大于14毫米為正常 椎管狹窄椎管狹窄 椎管狹窄 側(cè)隱窩狹窄 CT及MR顯示正常人側(cè)隱 窩矢狀徑一般在5mm以上， 如果小于23mm，臨床有 癥狀者，即可診斷側(cè)隱 窩狹窄。 可因前、外、后三側(cè)骨性結(jié)構(gòu)如椎體邊緣、 椎板、鉤椎關(guān)節(jié)與上、下關(guān)節(jié)突的增生， 椎間盤偏側(cè)突出等造成側(cè)隱窩空間縮小。 椎間孔狹窄 X線斜位片及CT三維重建均可顯示 正常人第47頸椎椎間孔的前后徑平均為6.5毫米土1.0毫米 椎小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)退變及骨刺形成，可使椎間孔變形、變小。

12、個體差異及體位擺放不甚精確、組織結(jié)構(gòu)重疊及放大效 應(yīng)，椎間孔X線測量的準(zhǔn)確性較低。 通過目測，與上、下相鄰的椎間孔或?qū)?cè)椎間孔對比 。 雙斜位椎間孔 CT 3D CT 3D 顯示顯示 C6-7C6-7椎間孔狹窄椎間孔狹窄 7 7 橫突孔及椎動脈異常橫突孔及椎動脈異常 椎動脈型頸椎病，可表現(xiàn) 橫突孔異常主要為變形、變小，陳兆秋等提出以5mm作為 國人橫突孔直徑的正常下限。 椎動脈DSA、CTA、MRA、CDFI 主要表現(xiàn)為椎動脈的受壓、移位、迂曲、狹窄、閉塞等改變 依據(jù)尸體椎動脈外徑測量的結(jié)果，平均為4.00.7 mm CDFI及TCD均能測得椎動脈血流速度減慢 椎動脈MRA 顯示受壓、迂曲 橫

13、突孔 變形 變小 四、四、 影像學(xué)在頸椎病術(shù)后評價的應(yīng)用影像學(xué)在頸椎病術(shù)后評價的應(yīng)用 1 X線、CT、MRI常用于頸椎病術(shù)后觀察支架、人工椎間盤等 手術(shù)植入物及內(nèi)固定器的狀況，是頸椎病術(shù)后評價其療效和 預(yù)后的重要手段。 2 2 鑒別瘢痕組織和突出復(fù)發(fā)鑒別瘢痕組織和突出復(fù)發(fā) 頸椎病術(shù)后仍會有許多患者癥狀未得到徹底改善，最 常見的原因是瘢痕組織形成和椎間盤突出復(fù)發(fā)。 瘢痕組織與椎間盤不易區(qū)分，CT、MRI增強(qiáng)掃描可鑒別 瘢痕組織明顯強(qiáng)化 其內(nèi)包繞的神經(jīng)根呈邊界清楚的低信號結(jié)構(gòu) 突出的椎間盤或殘留的椎間盤多數(shù)不強(qiáng)化 在延遲掃描時出現(xiàn)彌漫的強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化 3 觀察鄰近節(jié)段退變(ASD) 脊柱部分節(jié)段融

14、合術(shù)后，可增加鄰近未融合節(jié)段 的應(yīng)力，加速其退變過程，出現(xiàn)ASD 。頸椎A(chǔ)SD 已成為頸椎病融合內(nèi)固定術(shù)后一個潛在的長期并 發(fā)癥，部分患者甚至不得不再次手術(shù)。 頸椎病術(shù)后X線、CT、MRI等能觀察融合椎A(chǔ)SD的表 現(xiàn)形式及其嚴(yán)重程度。 五五 、頸椎病的影像學(xué)診斷、頸椎病的影像學(xué)診斷 影像科醫(yī)生僅憑頸椎的影像學(xué)改變，不能作出頸 椎病的診斷，而只可根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)作出頸椎退 變，椎間盤變性、突出及頸部周圍組織受累（如 椎管狹窄、脊髓受壓、黃韌帶肥厚等）等診斷意 見。 頸椎病的診斷應(yīng)該由臨床醫(yī)生作出。 1 李增春,陳德玉,吳德升等.第三屆全國頸椎病專題座談會紀(jì)要J.中華外科雜志,2008,46(23)

15、:1796- 1799. 2 趙定麟主編.脊柱外科學(xué).上海,上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1996;188-198,210. 3 李成錄.頸椎病臨床與多層螺旋CT研究J.中外醫(yī)療, 2008,30(10):156-157. 4陳云濤.多層螺旋CT仿真內(nèi)窺鏡在骨性椎管病變診斷中的應(yīng)用J.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2005, 12(7): 401-403. 5 陳綱,羅櫻,馬強(qiáng)華,等.磁共振脊髓水成像在椎管病變診斷中的應(yīng)用J.醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2010,31(4):61- 63. 6李智斐,鐘遠(yuǎn)鳴,張家立,等.頸椎動態(tài)MRI對脊髓型頸椎病手術(shù)入路選擇的意義J.中國脊柱脊髓雜志 ,2009,19(11):832-

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