勞動(dòng)能力鑒定確認(rèn)申請(qǐng)表

1、勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表年 月 日親愛的朋友：對(duì)您受到的傷（?。┪覀冎乱哉\摯的慰問，我們將竭誠為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)!3為使您能夠順利進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀本表后 的溫馨提示和注意事項(xiàng)。如遇到困難與問題，請(qǐng)隨時(shí)與工傷保險(xiǎn) 服務(wù)人員聯(lián)系。佛山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì).用人單位；.被鑒定人；.被鑒定人近親屬；.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表被鑒定人信息欄男一 M刖 大M化日6月 年51 O2號(hào)號(hào)XX 51 O2定診 鑒情 請(qǐng)病 申傷況 青 保 傷 工 nH V:他3 證 份 身 民 V四 李您 曰心扁用人單位信息欄申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄 ?-是 鑒QS)加 。W): 他 納 為 to卄薪W民

2、 留 杳 前 器 在X 1 拠 誕 僦im燈 和 M 擇5r申 呃恥口 Mu;u; 認(rèn) 鑒 鑒 鑒 工康宴 ： 飾 次 查 次 因 傷 傷 置 他 定 剖 復(fù).M出 工工.B2洪 鑒口曰ap p PE3 請(qǐng)申申請(qǐng)主體（請(qǐng)?jiān)诖騐單項(xiàng)選擇）本人（單位）承諾以上填寫的信息屬實(shí)，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2015年x月x日申請(qǐng)人（單位）簽名或蓋章：張三5勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）結(jié)論審核表由鑒定專家填寫工傷認(rèn)定部位或診斷傷（?。┣槎慷ㄐ砸庥设b定專家填寫見鑒定參考依據(jù)：勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)級(jí) 條，以及廣東省工傷保險(xiǎn)條例第十八條第三款廣東省職工外傷、職業(yè)病醫(yī)療終結(jié)鑒定標(biāo)準(zhǔn)職工非因工傷殘或因

3、病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）（填寫符合某條判定依據(jù)或不符合判定依據(jù)）工傷保險(xiǎn)條例、廣東省工傷保險(xiǎn)條例、工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范（試行）和廣東省工傷康復(fù)管理辦法等相關(guān)規(guī)定工傷保險(xiǎn)輔助器具配置目錄和廣東省工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定專家組簽名及意見：1勞動(dòng)功能障礙程度 經(jīng)鑒定，符合勞動(dòng)功能障礙等級(jí)級(jí)；2. 生活自理障礙程度 經(jīng)鑒定，符合生活自理障礙等級(jí)級(jí)；）進(jìn)食）翻身 ）大、小便）穿衣、洗漱二）自主行動(dòng)3. 停工留薪期確認(rèn) 經(jīng)確認(rèn)，為4. 非因工傷殘或因病鑒定 經(jīng)鑒定，為 （填寫完全或不完全）喪失勞動(dòng)能力;5. 工傷康復(fù)確認(rèn) 根據(jù)傷情，需要 匚不需要 工傷康復(fù)治療，康復(fù)期為 6.工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)經(jīng)確認(rèn)

4、，關(guān)于的治療屬于工傷復(fù)發(fā)，同意其繼續(xù) 的治療不屬于工傷復(fù)發(fā)；治療；關(guān)于7.配置（維修、更換）輔助器具確認(rèn)經(jīng)確認(rèn)鑒定專家簽名及意見：專家1專家2專家3專家4專家5年 月日勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)結(jié)論：9經(jīng)審定:勞動(dòng)功能障礙等級(jí)為級(jí)；生活自理障礙等級(jí)為級(jí)；停工留薪期為 （填寫完全或不完全）喪失勞動(dòng)能力； （填寫需要或不需要）工傷康復(fù)治療，康復(fù)期為?e于的治療屬于工傷復(fù)發(fā)，同意其繼續(xù)治療；關(guān)于（填寫名稱）的治療不屬于工傷復(fù)發(fā);己置（維修、更換）輔助器具確認(rèn) 。審核人簽名（印章）： 年 月 日備注：本表由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)留存。溫馨提示一、勞動(dòng)能力初次鑒定、停工留薪期確認(rèn)、工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)、輔助器具配置（維修、

5、更換）確認(rèn)、工傷康復(fù)確認(rèn)需提交以下資料：（一）按要求填寫的勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表；（二）被鑒定人的居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件；（三）被鑒定人近期免冠大 1寸彩色照片1張；（四）工傷認(rèn)定決定書原件和復(fù)印件（核對(duì)無誤后退回原件）；（五）與工傷相關(guān)的有效診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料（備注:病歷材料需提交自受傷以來至申請(qǐng)鑒定時(shí)的所有病歷資料及相關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告）；（六）勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求提供的其他材料；（七）申請(qǐng)輔助器具配置（維修、更換）的，還需提交按要求填寫的工傷職工配置（維修、更換）輔助器具申請(qǐng)表。二、勞

6、動(dòng)能力復(fù)查鑒定需提交以下資料：（一）勞動(dòng)能力初次鑒定的第一至六項(xiàng)資料；（二）初次鑒定（確認(rèn)）結(jié)論書及送達(dá)回證。三、勞動(dòng)能力再次鑒定需提交以下資料：（一）勞動(dòng)能力初次鑒定的第一至六項(xiàng)資料；（二）初次鑒定（確認(rèn)）結(jié)論書及送達(dá)回證；（三）如已完成勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定的，還需提交復(fù)查鑒定結(jié)論書及送達(dá)回證。四、非因工傷殘或因病申請(qǐng)?zhí)崆巴诵菀筮M(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定,需提交以下資料：（一）勞動(dòng)能力初次鑒定的第一至三項(xiàng)資料；（二）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的職工連續(xù)工齡核定表或養(yǎng) 老保險(xiǎn)對(duì)賬單；（三）有效的診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或 者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料。注意事項(xiàng)（一）填表請(qǐng)用黑色鋼筆或簽字筆，字跡工整清楚；（二）請(qǐng)真實(shí)準(zhǔn)確填寫申請(qǐng)表的各項(xiàng)信息；（三）提交申請(qǐng)材料為復(fù)印件的，需注明與原件一致，并簽名 或蓋章；（四）參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的個(gè)人