原發(fā)性硬化性膽管炎,原發(fā)性硬化性膽管炎的癥狀,原發(fā)性硬化性膽管炎治療【專業(yè)知識】

1、本文極具參考價值，如若有用請打賞支持我們！不勝感激!原發(fā)性硬化性膽管炎，原發(fā)性硬化性膽管炎的癥狀，原發(fā)性硬化性膽管炎治療【專業(yè)知識】疾病簡介原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis， PSC亦稱狹窄性或閉塞性膽管炎，是一種原因不明、病程緩慢、較為罕見的膽道病變。其特點是肝內(nèi)、外膽道的廣泛纖維化，其管壁明顯 增厚而管腔則顯著狹窄，臨床表現(xiàn)除阻塞性黃疸以外，如果患者未能得到及時的診治，最終可導(dǎo)致 膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，并因肝功能衰竭和上消化道出血而死亡。發(fā)病年齡多數(shù)為3050歲，男性多于女性。目前認為細菌和病毒感染，免疫功能異常以及某些先天性遺傳因素是

2、本癥可能 的發(fā)病因素。疾病病因一、發(fā)病原因至今沒有完全闡明，可能不屬于單一因素。該病的病因有以下幾方面：1. 慢性非特異性感染 認為此病與潰瘍性結(jié)腸炎有關(guān)。在感染性腸病時，腸內(nèi)細菌從門靜脈侵入膽道系統(tǒng)，形成慢性炎癥，膽管壁纖維組織增生，使膽管壁縮窄。有人報告在因潰瘍性結(jié)腸炎行結(jié)腸切除時，取門靜脈血培養(yǎng)到細菌生長；向動物門靜脈注入細菌，發(fā)現(xiàn)膽管周圍出現(xiàn)炎癥。但也有人 認為此病與潰瘍性結(jié)腸炎沒有根本上的聯(lián)系，不論是否伴發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎，都不改變原發(fā)性硬化性膽管炎的自然病程和結(jié)局。2. 自身免疫性疾病 此病除常伴有潰瘍性結(jié)腸炎外，有的還伴發(fā)節(jié)段性腸炎、慢性纖維性甲狀腺炎（Riedls甲狀腺炎）和腹膜后

3、纖維炎性硬化癥等疾病。病人血清中的免疫復(fù)合物常高于正常人，這 些物質(zhì)沉淀于組織時，可引起局部炎癥。Bade nheimer測定原發(fā)性硬化性膽管炎病人血清中的免疫 復(fù)合物，不論是否伴發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎，他們血清中的免疫復(fù)合物都顯著高于健康對照組。伴有潰瘍性結(jié)腸炎的病人，血清中的抗核抗體、抗平滑肌抗體均有一定比例的陽性， 支持了這些病人的發(fā)病 與免疫因素有關(guān)的看法。但應(yīng)用激素或免疫抑制藥治療，雖能改善癥狀，卻沒有改善膽管的病理變 化，也不能改變病人的病程。所以，原發(fā)性硬化性膽管炎與免疫因素是否有關(guān)尚待進一步研究證實。3. 癌前病變臨床上有些原發(fā)性硬化性膽管炎的病人，經(jīng)過一段時間的隨診，最后確診為原發(fā)性

4、硬 化性膽管癌。所以有人認為該病是一種發(fā)展緩慢的膽管癌，或者認為該病會轉(zhuǎn)化為膽管癌。不少作 者報告原發(fā)性硬化性膽管炎與原發(fā)性硬化性膽管癌在組織學(xué)上不易區(qū)分。4. 其他因素 有人報告該病與先天性因素、類圓線蟲感染、酒精中毒、石膽酸等因素有關(guān)。二、發(fā)病機制本病的主要病理變化，肝內(nèi)匯管區(qū)膽管壁和膽管周圍炎性細胞浸潤， 主要是淋巴細胞，少有多核白 細胞，偶爾可見巨噬細胞和嗜酸性粒細胞，同時隨著病變的發(fā)展而有局灶的小點狀的壞死和纖維組 織增生，膽管上皮細胞漸萎縮和消失，出現(xiàn)管壁硬化不光滑而增厚，最終引起膽管管壁的極度纖維 化，以致管壁增厚而管腔異常狹窄呈串球樣，其管腔最細者僅如鉛筆芯，直徑不過2mm病變

5、范圍有時僅累及膽總管的一段，但也有膽總管的大部分甚至左、右肝管同時受累者。多數(shù)病例伴有慢性 膽囊炎和肝十二指腸韌帶粘連成條索狀， 幾乎是見不到膽管樣結(jié)構(gòu)。同時有阻塞性黃疸和膽汁性肝 硬化，至病變晚期則可出現(xiàn)門靜脈高壓癥和肝功能衰竭。癥狀體征一、癥狀【臨床表現(xiàn)】原發(fā)性硬化性膽管炎的發(fā)病多較隱晦，初起無明顯先兆和特異癥狀，常偶然發(fā)現(xiàn)黃疸并進行性加重。 病人因膽管往往不是完全阻塞，很少有灰白色大便，臨床上常誤診為急性傳染性肝炎，黃疸加重后 有皮膚瘙癢，如合并膽道感染，可有右上腹痛，發(fā)熱和寒戰(zhàn)。隨著病情發(fā)展，黃疸時間的延長，病 人出現(xiàn)肝、脾大。后期因肝功能衰竭可出現(xiàn)腹水，少尿，肝性腦病等。原發(fā)性硬化性

6、膽管炎根據(jù)臨床癥狀，分為無癥狀和有癥狀兩類：1、 無癥狀病人無明顯癥狀，常為疾病前期或早期。雖影像學(xué)檢查符合硬化性膽管炎的表現(xiàn)，而病 人無黃疸。2、有癥狀 又分為輕癥和重癥：輕癥患者有不適，易疲乏，厭食，體重減輕，腹痛，發(fā)熱，黃疸， 皮膚瘙癢，而無門靜脈高壓的癥狀和體征。重癥患者則明顯黃疸、肝脾大、腹水、腦病或食管靜脈 曲張出血等肝硬化晚期癥狀。【診斷】1、診斷依據(jù)對PSC的診斷必須建立在對其臨床特征，膽道阻塞的生化學(xué)指標(biāo)，典型的膽道造影異常征象和肝臟組織學(xué)檢查等，進行綜合分析，方能作到診斷的準(zhǔn)確無誤。目前多數(shù)學(xué)者認為PSC診斷必須具備以下諸點：(1) 無膽管手術(shù)史。(2) 無膽總管結(jié)石病史。

7、(3) 膽管壁增厚和硬化，并出現(xiàn)進行性梗阻性黃疸。(4) 長期隨訪排除膽管癌。(5) 無先天性膽管異常。(6) 無原發(fā)性膽汁性肝硬化。2、 PSC的特點 根據(jù)前述的病因、病理、臨床表現(xiàn)，實驗室及輔助性檢查等，PSC可歸納如下特點， 供診斷時參考。(1) 年輕男性。(2) 膽道狹窄性肝病。(3) 起病緩慢。(4) 膽管造影顯示肝內(nèi)外膽管多發(fā)性狹窄，不規(guī)則和球形征象。(5) 肝組織學(xué)檢查顯示膽管周圍纖維化、炎癥及可見的膽汁淤積。(6) 與炎性腸病，尤其潰瘍性結(jié)腸炎有關(guān)。與 HLA AI-B8-DR3 相關(guān)。(8)有發(fā)生膽管癌的高度危險。3、診斷標(biāo)準(zhǔn)1984年由LaRusso等人建立PSC診斷標(biāo)準(zhǔn)，

8、并于1993年和1999年由同一小組進行 修訂，這一標(biāo)準(zhǔn)十分準(zhǔn)確地表明 PSC的診斷和鑒別診斷原則。(1) 具有PSC特征的異常膽道造影征象(節(jié)段性或廣泛性的膽道改變)。(2) 異常的臨床、生化學(xué)和肝臟組織學(xué)發(fā)現(xiàn)(雖常為非特異性的)。(3) 排除以下情況：膽道鈣化(除外處于靜止期的情況)。膽道手術(shù)(不含單純膽囊切除術(shù))。先天性膽道異常。獲得性免疫缺陷綜合征相關(guān)的膽道病變。缺血性狹窄。膽道腫瘤。暴露于具有刺激性化學(xué)物質(zhì)之下(如福爾馬林)。其他肝病(如原發(fā)性膽管硬化或慢性活動性肝炎)。4、臨床分類PSC臨床上可有多種表現(xiàn)，在臨床上根據(jù)病變部位和范圍。Thompson按部位將其分為 4型：1型：膽總

9、管遠端硬化性膽管炎；U型：繼發(fā)于急性壞死性膽管炎的硬化性膽管炎 ；川型：慢 性彌漫性硬化性膽管炎；W型：合并有腸道炎性疾病的慢性彌漫性硬化性膽管炎。根據(jù)硬化性膽管炎病變范圍又分為：彌漫型，遍及肝內(nèi)、外膽管；肝外膽管節(jié)段型；肝內(nèi)、外膽管硬化伴有肝硬化。用藥治療一、西醫(yī)1治療1.治療選擇(1) 彌漫型，膽管內(nèi)腔小于4mm無論黃疸是否嚴重，皆宜選用非手術(shù)治療方法。有適當(dāng)條件時， 宜行肝移植術(shù)，避免無效的手術(shù)處理。(2) 局部型、節(jié)段型，肝外膽管大于 4mm黃疸嚴重者，可行手術(shù)治療。(3) 膽管完全閉塞或長期梗阻性黃疸，造成肝功能不良而出現(xiàn)腹水、水腫者，可先行非手術(shù)治療，效果不顯著時可進行手術(shù)探查，但

10、預(yù)后不良。(4) 手術(shù)后可采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，以鞏固療效。(5) 隨著治療內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，其在治療原發(fā)性硬化性膽管炎上的應(yīng)用越來越廣泛。2. 藥物治療(1) 免疫抑制藥：皮質(zhì)激素已被廣泛用于原發(fā)性硬化性膽管炎的治療，如潑尼松(強的松)4060mg/d，連服數(shù)周至數(shù)月后療效明顯。皮質(zhì)激素不僅能抑制炎癥反應(yīng)，減輕膽管壁纖維化，而且具 有直接利膽、減輕黃疸的作用。有人報告低劑量甲氨蝶呤(氨甲蝶呤)治療原發(fā)性硬化性膽管炎有效。 Mayo臨床中心對新一代免疫抑制藥(環(huán)胞素A)的研究也取得了進展。 利膽藥：考來烯胺(消膽胺，Cholestyramine)具有膽鹽結(jié)合作用，能緩解病人的皮膚瘙癢，但 不能

11、改變其病理過程。也有報告服用熊去氧膽酸，以抑制膽固醇的生物合成，且與卵磷脂結(jié)合形成 一種混合晶體，使過飽和的膽固醇可溶性增加，改善膽汁的流動性。(3)抗生素：當(dāng)病人出現(xiàn)膽管炎，腹痛、發(fā)熱等情況時，應(yīng)加用抗生素治療，但多不主張長期使用。(4) 青霉胺：因促進尿銅的排泄而起治療作用(有研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性硬化性膽管炎的病人肝內(nèi)銅水平增 高)，但其確切療效仍有待進一步證實。(5) 抗纖維化藥物：秋水仙堿具有抗纖維發(fā)生、抑制膠原合成的作用，對肝硬化有較好療效，故有 人試用于治療原發(fā)性硬化性膽管炎。但病例尚少，難以作出結(jié)論。3. 手術(shù)治療(1) 膽管擴張支撐引流術(shù)：對于較長節(jié)段膽管狹窄、又不能切除病變部位者，

12、可行膽管內(nèi)置管支撐或U形管引流。若主要是肝外膽管彌漫性狹窄，手術(shù)時在切開膽總管之后，以Bakes膽道擴張器沿 膽管向上、下方向逐步擴張(包括對Oddi括約肌的擴張，擴張時應(yīng)漸次、緩慢地進行，不能過分用 力以致膽管破裂及伴行血管出血)，然后放置T形管支撐引流。若伴有肝內(nèi)膽管的改變，則向上逐 步擴張，直至能經(jīng)肝表面放一 U形管引流。初時經(jīng)肝的引流外徑不宜過粗，因為放置困難及可能因 過度擴張而導(dǎo)致肝內(nèi)膽管破裂和出血，應(yīng)先放置較細的導(dǎo)管，以后每隔3個月更換導(dǎo)管，逐漸增大導(dǎo)管的管徑，導(dǎo)管至少放置12年，甚至終身帶管。(2) 膽腸吻合支撐引流術(shù)：根據(jù)病變部位和狹窄情況，選擇各種形式的膽腸吻合術(shù)，并經(jīng)吻合口

13、放 置內(nèi)支撐或經(jīng)肝引流管。(3) 膽管狹窄段切除，膽管端-端吻合或狹窄段切開成型，帶血管蒂的膽囊瓣、圓韌帶或空腸瓣修補 術(shù)。適用于肝外膽管節(jié)段性狹窄而狹窄以上肝內(nèi)膽管病變較輕者。膽管內(nèi)膜剝出術(shù)：以便增加膽管內(nèi)徑，但技術(shù)上比較困難。(5)原位肝移植：有持續(xù)性黃疸合并膽汁性肝硬化，或?qū)儆趶浡驮l(fā)性硬化性膽管炎，不能用上 述手術(shù)方法糾正者，采用肝移植可能有長時間治愈的希望。匹茨堡大學(xué)和Mayo醫(yī)學(xué)中心19811990 年間為216例成年人原發(fā)性硬化性膽管炎病人施行肝移植術(shù)，術(shù)后觀察時間為34 25個月。為評定肝移植術(shù)的結(jié)果，將其與原發(fā)性硬化性膽管炎的自然過程數(shù)學(xué)模型(Mayo Model 由426

14、例原發(fā)性硬化性膽管炎病人的血清膽紅素、脾大、肝臟組織學(xué)改變作為變量而得出的模型)進行比較，結(jié)果在手術(shù)后半年時，肝移植術(shù)后的 Kaplan-Meier生存概率已經(jīng)高于 MayoModel的預(yù)測值，至5 年時則更為明顯，而在病情嚴重的病人，則其差別更為顯著。(6) 門體靜脈分流術(shù)：合并門靜脈高壓者，應(yīng)適當(dāng)使用門體分流術(shù)。因門靜脈高壓癥時肝門處的門靜脈血管網(wǎng)怒張、壓力高，手術(shù)時常發(fā)生大量出血而難以進行，故可采用分期的手術(shù)方法。 如病人 的情況尚好，可一期行門體分流術(shù)及膽管外引流術(shù)，以降低門靜脈壓力和減輕黃疸，36個月后再行徹底的肝門部膽管手術(shù)。如病情較重，可首先行膽管減壓術(shù)以緩解肝功能損害和減輕黃疸

15、，6個月后行門體分流術(shù)，再3個月后行肝門部膽管手術(shù)。4. 內(nèi)鏡治療 近10年來，各種內(nèi)鏡治療方法有了很大的進展， 針對原發(fā)性硬化性膽管炎來說，它在 緩解阻塞癥狀、改善生化功能及預(yù)防膽管炎發(fā)作等方面均有效果。相對于手術(shù)治療，它有幾個優(yōu)點：手術(shù)相對簡單；診斷的同時可以進行治療；用一種方法擴張多處狹窄；能重復(fù)治療，對病人危險性小。 但當(dāng)病情發(fā)展到了晚期，出現(xiàn)肝硬化、門脈高壓、肝性腦病時，通常不適宜做內(nèi)鏡治療，除非是為 了在肝移植前暫時緩解阻塞和改善肝功能。 內(nèi)鏡的長期療效有待更多的隨機試驗來證實， 但就目前 的臨床報道來看，這一引流技術(shù)可以延緩原發(fā)性硬化性膽管炎的病程， 為病人提供更好的生活質(zhì)量。

16、目前，常用的內(nèi)鏡治療方法有：(1) 內(nèi)鏡下乳頭肌切開術(shù)：一般來講，這種方法常結(jié)合其他內(nèi)鏡治療。乳頭肌切開是為了便于插入 導(dǎo)管、擴張氣囊或內(nèi)支撐管。單獨乳頭肌切開僅用于那些狹窄明顯、 導(dǎo)絲不能通過或無法擴張放置 內(nèi)支撐管的病人。(2) 膽道狹窄的內(nèi)鏡下擴張：應(yīng)用氣囊導(dǎo)管做內(nèi)鏡下擴張治療原發(fā)性硬化性膽管炎首次報道于1983年。現(xiàn)有的氣囊導(dǎo)管由于采用了新的耐高壓材料， 可使用高達30個大氣壓的壓力進行擴張。另外， 也可使用分級同軸擴張導(dǎo)管進入膽道進行擴張。其直徑最大可達12F。這類擴張導(dǎo)管最適用于狹窄 明顯、氣囊導(dǎo)管無法通過時，先用擴張導(dǎo)管進入狹窄部位，再引入氣囊導(dǎo)管，可使狹窄部位達到最大限度的擴張

17、。一般來說，由于原發(fā)性硬化性膽管炎的長期嚴重纖維化， 擴張后狹窄再發(fā)生率很高， 多數(shù)學(xué)者認為在擴張后宜放置內(nèi)支撐管數(shù)月以維持管腔通暢。(3) 經(jīng)乳頭內(nèi)鏡下放置內(nèi)支撐管：自1980年以來，內(nèi)鏡下放置內(nèi)支撐管已成功地用于緩解惡性膽道梗阻，并逐漸用于其他良性膽道狹窄包括原發(fā)性硬化性膽管炎。放置內(nèi)支撐管時要選用大直徑(1012F)管以保持狹窄部位最大限度的擴張，并可防止阻塞。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用數(shù)天抗生素。一般在術(shù)后3 6個月，病人再次阻塞或黃疸癥狀時，需及時更換支撐管或進行氣囊擴張。盡管有人認為放置內(nèi)支撐管會增加膽管炎的發(fā)生率，但在高度狹窄的部位插入支撐管以防止慢性狹窄的產(chǎn)生，同時配合使 用抗生素，在術(shù)中和

18、術(shù)后一段時間內(nèi)膽管炎發(fā)生的機會是不多的。（4）膽道灌洗：通過內(nèi)鏡在膽道放置引流管（如鼻膽管），用皮質(zhì)激素鹽水和抗生素鹽水交替灌洗， 對部分病人也有不錯的療效?？赡苁且驗檫@部分患者膽道狹窄的原因并非是重度的纖維化，而是水腫、炎癥和潰瘍，通過灌洗可起到減少炎性滲出和抗炎的作用。（二）預(yù)后PSC的自然病程從6個月15年，從發(fā)現(xiàn)癥狀到死亡平均為7年（6個月15年）。最近有報道75% 的PSC患者可存活至診斷后9年。但在有癥狀的PSC患者中近半數(shù)平均在6年之后發(fā)生肝功能衰竭 或必須選擇肝移植術(shù)。而文獻報道無癥狀的 PSC通常在臨床隨診3年以上才表現(xiàn)出癥狀，約31%勺 患者最終導(dǎo)致肝功能衰竭或須行肝移植術(shù)

19、。有人認為無癥狀的PSC勺實際病程可能與有癥狀的PSC 相同，因為許多無癥狀的PSC常常在發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)伴有肝硬化和門脈高壓癥。肝功能衰竭及其并發(fā)癥， 以及繼發(fā)膽管癌，是PSC晚期病死率增加的常見原因?？傊琍SC至今仍屬肝膽疾病中預(yù)后很差的病種，目前其病因仍不清楚，在臨床方面仍然缺少有效 的處理手段。然而，由于肝移植技術(shù)的成熟與推廣，給 PSC中晚期患者帶來了福音。國外有文獻報 道，PSC患者接受肝移植術(shù)后效果較好，在肝移植長期存活者中例數(shù)占居首位。二、中醫(yī)早期以清熱利濕為主，中期以活血化瘀為主，晚期以健脾利水為主。方劑以復(fù)方茵陳湯加減，常用藥物如下： 清熱利濕：茵陳、金錢草、紅藤、龍膽草、丹皮

20、、黃苓、芒硝等。 活血化瘀：赤芍、桃仁、紅花、丹參、蒲黃、五靈脂、山甲、皂刺、三棱、莪術(shù)、大黃等。 理氣開郁：柴胡、元胡、木香、厚樸、枳實、萊菔子、青皮、杭芍等。 健脾扶正：黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、枸杞子、沙參、麥冬、石斛、神曲、雞內(nèi)金等。預(yù)防和護理一、預(yù)防原發(fā)性硬化性膽管炎病因目前未明， 而與自身免疫遺傳等因素有關(guān)。因此預(yù)防尚無有效辦 法。二、護理 并發(fā)病癥 一、并發(fā)病癥對PSC患者隨訪510年，發(fā)現(xiàn)50%勺患者可有慢性肝病、門脈高壓癥、腹水、門體肝性腦病、骨 代謝疾病、腹瀉、脂痢、脂溶性維生素缺乏及肝衰竭等，隨著病情進展會出現(xiàn)肝臟功能損害所致的 一系列后果。PSC特有的并發(fā)癥為菌血癥、膽石癥及膽

21、管癌。1、 菌血癥 可反復(fù)發(fā)生，可能繼發(fā)于慢性膽道感染或血行細菌播散，PSC患者并發(fā)菌血癥的頻率及 嚴重性難以估計，可能導(dǎo)致肝膿腫或其他器官（如心瓣膜）的感染。2、 膽石癥約1/3的PSC患者在疾病過程的某階段有膽囊切除術(shù)史，其中約 20%!無癥狀的膽囊結(jié) 石。而對PSC患者超聲檢查結(jié)果顯示25%t膽囊結(jié)石。由于大多數(shù)PSC患者為年輕男性，因此這表明PSC中膽石癥發(fā)生率增加。膽管結(jié)石亦可伴發(fā)于PSC但由于膽管炎可能發(fā)生于無膽管結(jié)石的PSC患者，故診斷較為困難，對于疑似者應(yīng)行直接膽管造影以證實之。一些復(fù)發(fā)性膽管炎是因膽管結(jié)石引起，通過治療清除膽管結(jié)石可消除發(fā)作從而減緩PSC病情進展。3、 膽管癌PSC的尸解報告顯示50%在PSC病理基礎(chǔ)上發(fā)生膽管癌變。PSC半膽管癌者通常伴有肝 硬化、門脈高壓及長病程的潰瘍性結(jié)腸炎（UC）。通常年齡較大且有膽管造影進展性改變，如膽管囊 性擴張，提示膽管癌發(fā)生于 PSC若PSC患者膽紅素短時間內(nèi)由85.5μmol/