臨床路徑與單病種高質(zhì)量管理系統(tǒng)規(guī)章制度

1、標(biāo)準(zhǔn)文案臨床路徑與單病種質(zhì)量管理制度第一章總則第一條 為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)各科室更好的開 展臨床路徑工作，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則 等文件要求， 特制定本管理制度。第二條 各科室臨床路徑工作依據(jù)此制度執(zhí)行。第二章臨床路徑的組織管理第三條 臨床路徑管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院 長分別任正、副主任及各臨床及醫(yī)技科室主任、相關(guān)職能科室主任及 專家委員會成員任成員。第四條 管理委員會履行以下職責(zé)：（一）臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；

2、（六）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。第五條 臨床路徑指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長， 相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財務(wù)部）主任任成員。指導(dǎo)評價小 組日常工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。第六條指導(dǎo)評價小組履行以下職責(zé):（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；（二）制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；（三）對臨床路徑的實施過程和效果進(jìn)行評價和分析；（四）根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。第七條 各科室成立實施小組，由實施臨床路徑的臨床科室主任 任組長，護(hù)理長任副組長，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人 員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整

3、理；（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥劑科、檢驗 科、放射科、超聲科、財務(wù)部等制訂臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實施情況， 提出臨床路徑文本的修訂建議;（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床 路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。第八條各科室實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室科秘書擔(dān) 任。個案管理員履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實施小組與管理委員會、 指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò);（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、 處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員 對臨床

4、路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。第三章臨床路徑的選擇與制訂第九條 各科室應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：（一）外科專業(yè)以衛(wèi)生部外科 10 個病種縣醫(yī)院版臨床路徑并 結(jié)合本院實際情況選擇 5 個以上病種進(jìn)入臨床路徑。（二）內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科選擇本科常見病、多發(fā)病 12 個病種 進(jìn)入臨床路徑，但其中必須選擇急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū) 獲得性肺炎（包括 1 歲以上的兒童） 、腦梗死、剖宮產(chǎn)等 5 個病種，每 一病種至少年收治總數(shù)達(dá) 20 例以上。（三）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定， 疾病診療過程中變異相對較少；第四章 臨床路徑的實施第十條 各科室在臨床路徑實施前應(yīng)

5、當(dāng)對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān) 培訓(xùn)，每季度將培訓(xùn)內(nèi)容、有關(guān)反饋情況、開展例數(shù)上報醫(yī)務(wù)部 , 培訓(xùn) 內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容（包括具體用藥、輔助檢查等） 、實施方 法和評價制度。第十一條 臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實施：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住 院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估 , 并經(jīng)科室臨床路徑實施小組討論后 實施；（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的， 按照臨床路徑確定的診療流程實施診療， 根據(jù)臨床路徑表單開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組；（三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作

6、入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院 期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容;（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病 情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（五）臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽 名欄簽名。第十二條 進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確， 沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項 目。第十三條 進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出 臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需 要改變原治療方案的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治

7、療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。第十四條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中， 出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的 現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（一）記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明。（二）分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變 異原因并制訂處理措施。（三）報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（四）討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論

8、，找出變異 的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解 決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng) 當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點討論。第五章 醫(yī)、護(hù)、技、藥相關(guān)科室協(xié)調(diào)與分工第十五條.醫(yī)療分工：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理。（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢 驗.影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本。（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床 路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。（五）及時反饋臨床路徑運(yùn)行情況。第十六條護(hù)理分工：（一）協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行各種

9、診療工作， 負(fù)責(zé)采取各種檢驗標(biāo)本。（二）認(rèn)真執(zhí)行各項護(hù)理制度，護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，正確 執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時地完成各項護(hù)理工作，做好查對及交接班工作防 止差錯、事故的發(fā)生。（三）做好基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理和服藥護(hù)理。在護(hù)師 指導(dǎo)下努力掌握運(yùn)用護(hù)理程序，實施整體護(hù)理。（四）經(jīng)常巡視病房，密切觀察與記錄危重患者的病情變化，如 發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時報告。第十七條檢驗科分工：（一）遵醫(yī)囑認(rèn)真做好路徑病人各項體檢的檢驗和登記工作。（二）嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與制度，認(rèn)真履行技術(shù)操作規(guī)程，核對 檢驗結(jié)果，負(fù)責(zé)特殊檢驗的技術(shù)操作，定期校正檢驗試劑、儀器，嚴(yán) 防差錯事故。（三）負(fù)責(zé)劇毒藥品、貴重器材的管理和檢

10、驗材料的請領(lǐng)、報銷 等工作。（四）認(rèn)真做好收集和釆取標(biāo)本、登記發(fā)送報告單工作 認(rèn)真核 對，做到正確無誤。（五）做好檢驗登記工作，擔(dān)任一定的檢驗器材的洗刷、做好消 毒隔離工作。第十八條放射科分工：（一）認(rèn)真做好路徑病人的檢查和登記工作。（二）負(fù)責(zé)路徑病人 X線診斷和放射線治療工作，按時完成診斷 報告，遇有疑難問題，及時請示上級醫(yī)師。（三）參加臨床路徑相關(guān)會議和臨床病例討論會。（四）加強(qiáng)與臨床科室密切聯(lián)系不斷提高診斷符合率。第十九條 B超、心電圖室分工：（一）負(fù)責(zé)日常路徑病人“ B”超及心電圖的臨床診斷、體檢工作 并認(rèn)真做好登記。（二）參加臨床路徑相關(guān)會議及臨床病例討論會，提高診斷水 平。（三）加

11、強(qiáng)與臨床科室聯(lián)系，不斷提高診斷符合率，協(xié)助整理資 料，負(fù)責(zé)病例隨訪。（四）經(jīng)常對本科的儀器進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)工作。第二十條藥房分工：（一）根據(jù)臨床需要編制藥品采購計劃，做好藥品采購、保管、 供應(yīng)工作。（二）指導(dǎo)和參加藥品的調(diào)配、制劑工作，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制 度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故。（三）按分工負(fù)責(zé)藥品的預(yù)算、清領(lǐng)、分發(fā)、保管、采購、報銷、 回收、登記、統(tǒng)計工作。（四）檢查毒、麻、限劇、貴重藥品和其他藥品使用、管理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時研究處理，并向上級報告。第六章 臨床路徑的信息平臺管理第二一條 完善臨床路徑信息管理平臺，對臨床路徑做到實時 監(jiān)測。（一）按月統(tǒng)計臨床路徑各項指標(biāo)（二）協(xié)助臨床科室

12、制作臨床路徑模板及維護(hù)模板。（三）注意安全，加強(qiáng)維護(hù)，定期檢測病毒，保證數(shù)據(jù)安全和設(shè) 備正常運(yùn)行。（四）按時完成處方結(jié)算。（五）負(fù)責(zé)各科室微機(jī)維護(hù)保養(yǎng)工作第七章臨床路徑評價與改進(jìn)第二十二條實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)（開展例數(shù)、費用、變異率等），并上報指導(dǎo)評價組。指導(dǎo)評價組每季 度對臨床路徑實施的過程和效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。 臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時上報 指導(dǎo)評價組。第二十三條 臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制 訂、臨床路徑文本的制訂、 臨床路徑實施的記錄、 臨床路徑表的填寫、 患者退出臨床路徑的記錄及正負(fù)性變異等。第二

13、十四條 手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi) 容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計 劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住 院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情 況、患者滿意度等。第二十五條 非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下 內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、 住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第二十六條醫(yī)務(wù)科每月完成臨床路徑管理檢查小結(jié)臺帳；每季度召開相關(guān)臨床、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、財務(wù)等科室負(fù)責(zé)人會議，查找存在問題、提出改進(jìn)措施，并進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，完成 臨床路徑管理綜合評估小結(jié)臺帳；第二十七條 社會工作科每年對執(zhí)行臨床路徑管理的相關(guān)人員分 別進(jìn)行滿意度調(diào)查，完成執(zhí)行臨床路徑管理的醫(yī)務(wù)人員滿