從氣機升降談六經(jīng)病的病機

1、從氣機升降談六經(jīng)病的病機氣機升降的基本形式是陰升、陽降、陰出、陽入，并為以中土為樞軸， 火、金、水、木為輪周的協(xié)調運轉所體現(xiàn)。人體生理和病理狀態(tài)，是 氣機升降正常和異常的反映。因此，對傷寒論六經(jīng)病的病機就可 用這一理論為指導加以探討。一、太陽病是營衛(wèi)出入之機的失調太陽病主要指表證。周學海在讀醫(yī)隨筆中說：“外應皮毛，協(xié)營 衛(wèi)而主一身之表者，為太陽膀胱之氣?！币虼耍紫葢髁藸I衛(wèi)出入 之機。營在脈中為陰，衛(wèi)在脈外為陽，營衛(wèi)要協(xié)調，應當營出而衛(wèi)入。 如果營在內而不出，衛(wèi)在外而不入，就是營衛(wèi)不和，從而導致太陽病。 太陽中風，是病人外感風寒之邪而以風邪為主，風性主散，衛(wèi)氣外趨, 不能固守營陰，營陰從衛(wèi)氣

2、疏漏之處外泄，故發(fā)熱惡風而必汗出。太 陽傷寒，是病人外感風寒之邪而以寒邪為主，寒主收引，營衛(wèi)之氣郁 閉，衛(wèi)氣不得內入，營陰不得外達，故發(fā)熱惡寒而必無汗。上述二證皆當調和營衛(wèi)。對營衛(wèi)相離因衛(wèi)氣外趨者，當引衛(wèi)入營，以 桂枝湯治療。對營衛(wèi)相離因營衛(wèi)郁閉者，當發(fā)表散寒，以麻黃湯治療。 至于對“病人藏無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者”，為何仍要發(fā)汗， 并“先其時發(fā)汗”，乃因本證衛(wèi)氣并非總浮于外，而是時或外浮，故 時或自汗出。但此時是營陰從衛(wèi)氣疏漏處外泄，故雖汗出，營衛(wèi)仍不 相合，必借助藥力，復發(fā)其汗，使營陰泛達于衛(wèi)，陽得陰戀而能入， 衛(wèi)氣即不再外浮。其“先其時發(fā)汗”，即選擇未汗出時服藥發(fā)汗，無 非因此時營衛(wèi)

3、相距較近，營陰外達與衛(wèi)氣相合更為捷便而已，如此則 藥效易得，且汗出亦不會過多。徐靈胎所說“自汗乃營衛(wèi)相離，發(fā)汗 使營衛(wèi)相合”之理，即在于此。二、陽明病是陽土之氣的不降“胃家實”是陽明病的病機。胃氣以息息下行為順，故“胃家實”即 胃氣因實邪阻滯而不降。胃為陽土，其氣不降，多呈陽熱之氣亢而向 上，向外之象。如胃熱彌漫于陽明之經(jīng)，充斥于表里內外，見高熱、 煩渴、大汗出、脈洪大等癥，為陽明經(jīng)證；如燥熱相結，成燥屎阻結 于胃腸，府氣不降，見潮熱、不大便、譫語、小便數(shù)、腹脹滿、繞臍 痛、脈沉實等癥，為陽明府證。不論經(jīng)證、府證，皆屬陽土之氣不降。 陽明篇中最發(fā)人深思者，是“脾約” 一證。原文為為“趺陽脈浮而

4、澀， 浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁 丸主之?！睂Υ藯l諸家多以胃強脾弱，脾被約束為解，但說理不透， 如以氣機升降理論解釋，即豁然開朗。本證發(fā)于太陽病發(fā)汗、瀉下、 利小便后，亡津液，胃中干燥，雖有胃腸燥熱，但畢竟以胃陰虛為主。 陽土之氣無陰液攜戀而不能降，故大便硬，由此又引起了陰土之氣的 不升。素問六微旨大論說：“無不出入，無不升降，四者之 有，而貴常守，反常則災害至矣。”所謂“常守”，即升降出入四者 互為因果，戀守勿失。脾胃同居中土，為氣機升降的樞軸，當其旋轉 之時，如胃氣不能從右而降，則脾氣亦不能從左而升。本證即因胃氣不降而約束脾氣不升，故稱為“脾約”證；但病本

5、在胃， 故列入陽明病。脾為胃行其津液，可將水谷精微上輸于肺，再布于全 身。今脾氣不升，則胃中水谷津液 逕由小腸偏滲膀胱，故小便數(shù)；津 液亦不能還入胃中，故大便硬不得緩解。津液偏滲亦使脾臟自身陰液 虧乏，故趺陽脈既因胃氣不降而脈浮，復因脾氣不升、脾陰不足而脈 澀。胃氣不降是病態(tài)的亢奮，故曰“浮則胃氣強”；脾氣不升而津液 偏滲，故曰“澀則小便數(shù)”；究其原因是胃強不降致脾弱不升，故曰“浮澀相搏，大便則硬，其脾為約”。可見，仲景在陽明篇論述脾約， 是使讀者體會脾胃在氣機升降中的內在聯(lián)系。三、少陽病是氣機升降道路的不暢周學海在讀醫(yī)隨筆中說，“通行內外，應腠理而主一身之半表半 里者，為少陽三焦之氣?！睂ι?/p>

6、陽病，不應僅僅理解為膽病，更主要 的是三焦病。金匱要略說：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者, 是皮膚臟腑之文理也?！薄胺苍趦鹊呐K器，在外的皮、肉、脈、筋、 骨，其中組織間隙，皆三焦通會元真之處，而為少陽所主，故章虛谷 說：“凡表里之氣莫不由三焦升降出入?！比篂闅?、水之通道，邪 入少陽，氣機升降道路壅塞，必須表現(xiàn)陰出陽入與陰升陽降的失常。 少陽病提綱是“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”。此僅屬少陽相 火上炎，不足以反映少陽病病機，應援引小柴胡湯證分析。本證見“往 來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或 渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有

7、微 熱，或咳”，癥狀表現(xiàn)在周身表里上下，既有膽病，亦有三焦病。往 來寒熱是自覺惡寒與發(fā)熱往復出現(xiàn)。腠理在皮肉營衛(wèi)之間，邪阻三焦， 入于腠理，外并于表則惡寒發(fā)熱，內并于里則但熱不寒，出入于表里 之間，故惡寒與發(fā)熱往復出現(xiàn)。胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔， 渴，腹中痛，脅下痞硬，多屬膽病，由膽木之氣不舒，或木火上炎， 或膽木犯胃所致。胸中煩而不嘔，咳嗽，心下悸、小便不利，不渴、 身有微熱，則多屬三焦氣道不利，氣水升降失調所致。因此，條文在 論述少陽病病機時指出“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏”， 把少陽統(tǒng)三焦而主腠理之理提示得一清二楚。四、太陰病是陰土之氣的不升就傷寒論而言，太陰病以“脾

8、家”即脾臟的病變?yōu)橹?。太陰病?綱云：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若 下之，必胸下結硬?！逼渲凶钪匾陌Y狀是自利。“自利益甚”是言 腹?jié)M而吐，食不下等一系列癥狀，每隨下利之甚而愈如嚴重，足見下 利是左右太陰病全局、決定病情發(fā)展變化的關鍵。所以，條文重申：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也?！庇纱送浦?，即使腹?jié)M而吐，食不下，但無自利一癥，貝y是否屬太陰虛寒證尚應斟酌。就臨床所見，腹?jié)M而吐，食不下，有屬脾與屬胃的不同，如陽明府實 怔就有這類癥狀。兩者除從這類癥狀的自身特點加以區(qū)別外， 就是以 是否兼見下利，并伴隨下利而加重為辨證要點。此因脾為陰土，其氣 當升，脾氣不升，貝

9、呻青氣下陷，故素問陰陽應象大論說：“清 氣在下，則生饗泄?！逼⑽竿又型粒瑸闅鈾C升降的樞軸，脾土之氣 不從左升，則胃土之氣亦不從右降，其理與胃土之氣不降而后脾土之 氣不升相同。所以，太陰虛寒下利多伴腹?jié)M而吐，食不下的胃氣不降 之癥，素問陰陽應象大論所謂“濁氣在上，則生？脹”即指胃 氣不降。靈樞陰陽清濁篇說“陰清而陽濁”，胃為陽土，陽土 之氣不降，故曰濁氣在上。不過，太陰病的胃濁不降與陽明自病者有標本的不同，太陰虛寒證是清氣不升為本，濁氣不降為標，故腹?jié)M可時減（得溫熨陽氣暫通則減）； 雖吐，卻非食已即吐；雖食不下，亦只是食欲不振，而非不能納谷。 此外，腹痛亦必時輕時重。時發(fā)時止，得按痛減，而非痛

10、無休止，得 揉按更甚?？梢?，此證的關鍵不在主納食之胃，而在主運化之脾，故 條文說：“當溫之，宜服四逆輩?！憋@然，四逆輩概括了一切溫運脾 陽，升清以降濁的方劑。五、少陰病是水火升降的失常心屬火，腎屬水，水升火降是維持人體陰陽平衡的根本。少陰病就是 心腎水火升降的失常。其原因雖因水中之水火與火中之水火的偏盛偏 衰，但本質上無非火衰與水衰兩方面， 其水盛或火盛是在火衰或水衰 的基礎上繼發(fā)，故少陰病不外陽虛寒化證與陰虛熱化證兩種類型。少陰寒化證，是由心腎陽衰，特別是腎陽衰微所致?！跋陆固撚泻?不能制水”是其基本病機。腎陽衰微，不能蒸騰腎水以達于上、達于 外，則在下出現(xiàn)下利，小便色白”，在上出現(xiàn)口渴，

11、故曰“虛故引水 自救，若小便色白者，少陰病形悉具。”失此不治，在下阻凝不化， 在上、在外陰液更為缺乏，則在上、在外的陽氣由于失去陰液的攜戀 而不能下、不能入，反而上浮、外越，形成戴陽證、格陽證。在上的臟器有心、肺、胃，心陽不降則煩，肺陽不降則咽痛，胃陽不 降則干嘔。上部的陽氣不得降于下，甚則“面色赤”。肌表的陽氣不 得入于內，則發(fā)熱，汗出，甚則“身反不惡寒”。治此當從本治，壯 陽氣，蒸津液為主，故皆以生附子、干姜為主藥。輕證用四逆湯。格 陽重證，方用通脈四逆湯，重用生附子、干姜，并用炙甘草從中焦化 生營血，則血脈可通，且脾為營之本，補脾生營，貝y在表的衛(wèi)陽得營 陰之戀而內入，反不惡寒的格陽證即

12、愈。戴陽重證，方用白通湯，以 蔥白與生附子、干姜為伍，蔥白色白而味甚辛烈，有辛潤腎燥，開腠 理，致津液，通氣之功，即先引津液上達，則在上的陽氣自能得戀而 下降，與腎氣相交通，面色赤的戴陽證即愈。少陰熱化證，是由腎水虧虛，不能上濟心火，且心血不足，不能攜戀 心火下行所致。心火上炎，神不守舍，陽不入陰，故“心中煩，不得 臥”。治此當補腎水，養(yǎng)心血為主，佐清心降火之品，方用黃連阿膠 湯。方中阿膠、白芍補陰養(yǎng)血，黃苓、黃連清心降火，更有雞子黃滋 養(yǎng)陰血，從中焦斡旋，發(fā)揮媒介作用，于是水升火降，諸癥即愈。六、厥陰病是氣血升降的逆亂厥陰病有寒證、熱證，特別是有寒熱錯雜證。探討這些證候產(chǎn)生的原因，是傷寒論研

13、究中的重要課題。厥陰寒熱錯雜證，是在少陰虛寒證陽虛陰亦虧的基礎上產(chǎn)生的。造成 陰虧的原因有二：一是少陰陽衰，不能蒸化陰液，無陽則陰無以生； 二是下利日久，陰液喪失過甚。少陰篇在論述虛寒證時多次強調指出“下利止而頭眩，時時自冒”、“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解”、“利止脈不出”、“數(shù)更衣，反少”以及“利止亡血也”等一 類陽損及陰，陽亡陰亦竭的癥狀，即為以后論述厥陰寒熱錯雜證的產(chǎn) 生埋下了伏筆。因陽虛必導致下寒，陰虧則導致上熱。病至厥陰，雖 相火不足（足則能御陰邪，不致發(fā)病），但陰盡卻又有陽復之機，相 火即可乘勢得以伸張，因而又急需腎水上濟以滋柔。恰在此時，腎陰 嚴重虧虛，即肝血亦因腎陰虧虛而生化不足，從而造成陰不戀陽，水 不濟火，水不涵木，相火獨亢，沖逆向上的局面。相火是厥陰氣火， 氣為陽，血為陰，氣火應降而反上逆，陰血應升而不上榮，故亦屬陰 不升而陽不降的氣機逆亂。本證下寒是本，陰血不足所致上熱是由陽氣虛衰繼發(fā)而來， 因而是標。 治病求本，故應以溫下寒為主。但陰液不足，單溫下寒又恐更耗陰血， 故應補陰、滋陰、堅陰。此時標熱不除，又會下吸腎水，故又應清其 上熱。所以，總的治則應是溫下寒、清上熱、滋陰血。烏