2019年建筑工程練習(xí)題7281

1、建筑工程練習(xí)題 (7281) 答案見最后多選題1、根據(jù)我國現(xiàn)行建筑安裝工程項(xiàng)目費(fèi)用組成，下列選項(xiàng)中，關(guān)于費(fèi)用，說法正 確的有 () 。A. 材料費(fèi)是指在施工過程中耗費(fèi)的原材料、輔助材料、構(gòu)配件、零件、半成品 的費(fèi)用B. 材料費(fèi)中包括對(duì)建筑材料、構(gòu)件和建筑安裝物進(jìn)行一般鑒定、檢查所發(fā)生的 費(fèi)用C施工機(jī)械使用費(fèi)不包括大型機(jī)械設(shè)備的場(chǎng)外運(yùn)費(fèi)及安拆費(fèi)D. 以直接費(fèi)為計(jì)算基礎(chǔ)時(shí)，利潤等于直接費(fèi)乘以相應(yīng)利潤率E. 當(dāng)安裝的設(shè)備價(jià)值作為安裝工程產(chǎn)值時(shí)，該設(shè)備的價(jià)款還應(yīng)計(jì)算營業(yè)稅等建 安工程稅金單選題() 。2、建筑業(yè)企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)管理制度向建造師執(zhí)業(yè)資格制度過渡的時(shí)間定為A. 2 年B. 3 年C. 4

2、年D. 5 年單選題3、建筑施工企業(yè)編制施工成本計(jì)劃時(shí)，宜以 () 為根據(jù)。A. 施工圖預(yù)算成本B. 工程概算成本C施工預(yù)算成本D.施工結(jié)算成本單選題4、工程施工單位應(yīng)按要求在竣工前將施工文件整理匯總完畢并移交 () 進(jìn)行工程 竣工驗(yàn)收。A. 建設(shè)單位B. 監(jiān)理單位C施工單位D.地方城建檔案部門單選題5、依據(jù)水利工程建設(shè)項(xiàng)目檔案驗(yàn)收評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ，檔案驗(yàn)收結(jié)果的等級(jí)有（） 。A. 合格不合格B. 優(yōu)良合格不合格C優(yōu)秀良好合格不合格D. 優(yōu)秀優(yōu)良合格不合格多選題6、下列選項(xiàng)中不屬于建造師執(zhí)業(yè)范圍的是（） 。A. 擔(dān)任建設(shè)工程項(xiàng)目施工的項(xiàng)目經(jīng)理B. 檢查工程建設(shè)的質(zhì)量問題C從事其他施工活動(dòng)的管理工作D

3、. 對(duì)建設(shè)單位的投資規(guī)模進(jìn)行審計(jì)E. 國務(wù)院建設(shè)行政主管部門規(guī)定的其他業(yè)務(wù)多選題7、工程質(zhì)量事故處理完成后，監(jiān)理工程師在施工單位自檢合格報(bào)驗(yàn)的基礎(chǔ)上， 應(yīng) （） 進(jìn)行驗(yàn)收。A. 嚴(yán)格按施工驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)范B. 結(jié)合監(jiān)理人員的旁站、巡視、平行檢驗(yàn)結(jié)果C. 依據(jù)質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告的結(jié)果D依據(jù)質(zhì)量事故技術(shù)處理方案的要求E. 通過實(shí)際量測(cè)、檢查各種資料數(shù)據(jù)多選題8、工程質(zhì)量事故處理完成后，監(jiān)理工程師在施工單位自檢合格報(bào)驗(yàn)的基礎(chǔ)上， 應(yīng)嚴(yán)格按驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)范的規(guī)定并結(jié)合 () 進(jìn)行驗(yàn)收。A. 監(jiān)理人員的旁站、巡視和平行檢驗(yàn)結(jié)果B. 質(zhì)量事故處理方案的要求C實(shí)際量測(cè)結(jié)果D. 有關(guān)的各種資料數(shù)據(jù)E. 建設(shè)

4、單位意見單選題9、某進(jìn)出口貿(mào)易公司從美國進(jìn)口了一臺(tái)電梯，發(fā)票列明如下：成交價(jià)格為CIF珠海USD1OOOO0電梯進(jìn)口后的安裝、調(diào)試費(fèi) USD4OO0經(jīng)海關(guān)審查上述成交價(jià) 格屬實(shí)，且安裝、 調(diào)試費(fèi)已包含在成交價(jià)格中， 則海關(guān)審定該臺(tái)電梯的完稅價(jià)格 為 () 。USD100000A.BUSD104000CUSD96000DUSD98000多選題10、某房屋建筑工程，建設(shè)單位與施工單位在工程質(zhì)量保修書中對(duì)保修期限作如 下規(guī)定，其中符合建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例規(guī)定的有() 。A. 裝修工程1年B. 安裝工程2年C. 屋面防水工程1O年D. 其他有防水要求的工程5年E. 主體結(jié)構(gòu)工程3O年多選題11、下列屬

5、于單位工程施工組織設(shè)計(jì)的編制依據(jù)的是() 。A. 建設(shè)單位的意圖和要求B. 施工組織總設(shè)計(jì)對(duì)工單位工程的工期、質(zhì)量和成本的控制要求c有關(guān)技術(shù)新成果和類似建設(shè)工程項(xiàng)目的資料和經(jīng)驗(yàn)D. 合同文件、設(shè)計(jì)文件等E. 資源配置情況多選題12、建設(shè)工程項(xiàng)目管理規(guī)劃中，施工方項(xiàng)目管理規(guī)劃的內(nèi)容一般包括A.() 。BCDE質(zhì)量控制的方法和手段 進(jìn)度控制的方法和手段 成本控制的方法和手段 安全管理的策略 風(fēng)險(xiǎn)管理的策略單選題13、我國政府對(duì)建設(shè)工程質(zhì)量的監(jiān)督管理，主要是通過 () 實(shí)現(xiàn)的。A. 備案制度B. 施工許可制度和竣工驗(yàn)收備案制度C群防群治制度D.安全生產(chǎn)檢查制度單選題14、注冊(cè)結(jié)構(gòu)工程師的執(zhí)業(yè)范圍包括

6、 () 。 結(jié)構(gòu)工程設(shè)計(jì)和設(shè)計(jì)技術(shù)咨詢； 建筑物、構(gòu)筑物、工程設(shè)施等調(diào)查和鑒定； 結(jié)構(gòu)工程的鑒定和加固； 對(duì)本人主持設(shè)計(jì)的項(xiàng)目進(jìn)行施工指導(dǎo)和監(jiān)督； 對(duì)本人主持設(shè)計(jì)的項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)理。A. B. CD.單選題15、下列屬于政府管理價(jià)格的執(zhí)法內(nèi)容的是 （） 制定和調(diào)整重要商品價(jià)格標(biāo)準(zhǔn) 加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)督檢查工作 穩(wěn)定市場(chǎng)價(jià)格總水平 建立和完善各種價(jià)格法規(guī)ABCD簡答題16、一、注意事項(xiàng)1申論考試，與傳統(tǒng)作文考試不同，是對(duì)分析材料的能力、表達(dá)能力的考試。2作答參考時(shí)限：閱讀資料 40 分鐘，作答 110分鐘。3仔細(xì)閱讀給定的資料，按照后面提出的“申論要求”依次作答。二、資料 經(jīng)專家鑒定，貴州全省共有病險(xiǎn)水庫

7、918座，其中，中型 22 座、 ?。ㄒ唬┬?209座、?。ǘ┬?87座，占現(xiàn)有水庫總數(shù)的 47.8%。每年因此影響農(nóng) 田灌溉近 10 萬公頃，直接經(jīng)濟(jì)損失上億元。眾多的病險(xiǎn)水庫凸現(xiàn)水利管理體制 “軟肋”。 大批病險(xiǎn)水庫不僅沒有發(fā)揮應(yīng)有效益， 在汛期還時(shí)刻威脅著下游人民 群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。 貴州省水利廳副廳長涂集說， 由于受特殊地形、 地質(zhì)條 件限制，水庫工程規(guī)模小、投資大，且大部分水庫都建于五六十年代，其壩體建 設(shè)質(zhì)量較差，設(shè)計(jì)洪水標(biāo)準(zhǔn)偏低，年久失修老化嚴(yán)重，這些水庫庫小壩高，大多 位于城鎮(zhèn)或村寨上游， 一旦潰決失事， 將對(duì)水庫下游造成嚴(yán)重災(zāi)害。 目前仍有許 多水庫帶病運(yùn)行，即使是已除險(xiǎn)加

8、固的水庫，也大多沒有經(jīng)過高洪水位的考驗(yàn)， 這給防汛工作帶來不利影響。 新中國成立以來，貴州興建了一大批水利工程， 初步建成了防洪、灌溉、供水、發(fā)電、排澇等水利工程體系，為全省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā) 展提供了有力的水資源利用和防洪安全保障。 但是，水利工程管理中存在的管理 體制不順、職能不清、權(quán)責(zé)不明，管理單位事企不分、機(jī)制不活、管理粗放，運(yùn) 行管理和維修養(yǎng)護(hù)經(jīng)費(fèi)不足， 水價(jià)偏低等問題導(dǎo)致了大量水利工程老化失修， 積 病成險(xiǎn)，效益衰減，嚴(yán)重影響了水利工程的安全運(yùn)行， 影響了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。 貴 州省水利廳水管局局長楊春友指出水利部門的調(diào)查顯示， 貴州水利工程管理中存 在的問題主要表現(xiàn)在幾個(gè)方面： 重建輕管， 重

9、用輕管現(xiàn)象普遍存在， 供水水 價(jià)偏低。大量公益性水利工程維修、養(yǎng)護(hù)、運(yùn)行管理經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足。據(jù)普查，全 省現(xiàn)有 554個(gè)?。ㄒ唬┮陨纤軉挝恢校~撥款 54 個(gè)，定額撥款 5個(gè)，差額撥 款 56 個(gè)，自收自支 （無撥款 ）388 個(gè)。8 個(gè)中型和 43 個(gè)堤防管理單位現(xiàn)尚無撥款。 全省由財(cái)政負(fù)擔(dān)的水管單位目前僅有 115 個(gè)，僅占全部水管單位的 20.76%，無撥款的水管單位 439 個(gè)，占 79.24%。水利工程維修養(yǎng)護(hù)資金缺口大。按照國家水利部擬定的維修養(yǎng)護(hù)定額標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算，全省近 7000處小（ 二） 型以上的蓄、 引、提水利工程，每年約需 1.4 億多元維修養(yǎng)護(hù)資金，然而，由于財(cái)力有限，各

10、 級(jí)財(cái)政投入水利工程的維修養(yǎng)護(hù)經(jīng)費(fèi)甚少， 與實(shí)際所需差距較大。 水管單位 內(nèi)部機(jī)構(gòu)和崗位設(shè)置不科學(xué)，素質(zhì)偏低，專業(yè)人員嚴(yán)重短缺。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全省水管 單位具有高、中級(jí)職稱的技術(shù)人員僅占職工總數(shù)的 1.43%，技術(shù)力量薄弱。貴州 水利工程多處偏僻山區(qū)，工作條件差，效益差，基本生活無保障，人員外流十分 嚴(yán)重。水管單位入不敷出。 2002 年全省小 （ 一） 型以上國有水管單位經(jīng)營收入 6009.99 萬元，支出 7430.44 萬元， 收支結(jié)余為負(fù) 1420.45 萬元， 多數(shù)工程未 提折舊費(fèi)， 實(shí)際虧損超過 3000萬元， 95%的水管單位人不敷出， 無法進(jìn)行簡單再 生產(chǎn)，水管單位該拿的錢沒處拿，該

11、收的錢沒有收或無法收。據(jù)調(diào)查，有的水管 單位職工最高月工資僅 250元，最低月工資僅有 80 元，遠(yuǎn)不及最低生活保障的 一半。 水管單位社會(huì)保障程度低，職工福利待遇差。 80%的水管單位無力為 職工繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)， 80%的職工未參加社會(huì)保險(xiǎn)，導(dǎo)致人員流失，職工整體素質(zhì) 偏低，工程管理水平不高， 部分工程無人管護(hù)或臨時(shí)聘請(qǐng)當(dāng)?shù)剞r(nóng)民看管， 許多農(nóng) 田水利基礎(chǔ)設(shè)施損毀嚴(yán)重， 已嚴(yán)重影響了工程的正常運(yùn)行。 據(jù)介紹， 建國以 來，貴州共建成各類水利工程 8.9 萬余處，水利工程每年為全省工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和城 鄉(xiāng)人民生活供水 60多億立方米， 有效灌溉農(nóng)田 67萬公頃。用不超過 350 字的篇 幅，提出解決給定

12、資料所反映問題的方案。 要有條理的說明， 要體現(xiàn)針對(duì)性和可 操作性。簡答題17、（一）某機(jī)電安裝工程公司總承包一大型制藥廠設(shè)備安裝工程。 合同約定， 工程設(shè)備和 主材由業(yè)主采購提供。管道工程安裝時(shí)， 因業(yè)主提供的水泵遲遲不能到貨而影響工期， 項(xiàng)目部為保證施 工進(jìn)度自行采購部分水泵并進(jìn)行安裝， 安裝后被監(jiān)理工程師發(fā)現(xiàn)， 下令停工。 經(jīng) 與業(yè)主協(xié)商， 同意采用項(xiàng)目部購買的水泵。 在試壓時(shí)，發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目部購買的水泵密 封部位泄漏。地下管網(wǎng)施工中， 因設(shè)計(jì)圖樣修改， 增加了施工內(nèi)容和工程量， 業(yè)主仍堅(jiān)持合同 工期不變。為此項(xiàng)目部提出合同變更和索賠的申請(qǐng)。該工程施工環(huán)境不確定因素較多， 工期緊、任務(wù)重， 項(xiàng)

13、目部在施工準(zhǔn)備階段制訂了人力資源儲(chǔ)備預(yù)案， 因施工范圍擴(kuò)大超過預(yù)期， 該預(yù)案仍不能滿足工程進(jìn)度需 要。為趕工期，項(xiàng)目部將制藥廠合成工段的壓縮機(jī)安裝分包給具備施工資質(zhì)的施工單 位。項(xiàng)目部編制了該工程施工組織設(shè)計(jì)， 并編制壓縮機(jī)施工方案， 向分包單位進(jìn) 行交底，然后由分包單位組織施工。問題人力資源儲(chǔ)備預(yù)案不能滿足施工范圍擴(kuò)大的要求， 項(xiàng)目部還應(yīng)采取哪些人力 資源管理措施，以保證施工正常進(jìn)行，如期完成合同工期？多選題國務(wù)院可以規(guī)定實(shí)行強(qiáng)制性監(jiān)理的工程范圍建設(shè)單位與其委托的工程監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)訂立口頭或書面的委托監(jiān)理合同 工程監(jiān)理單位承擔(dān)工程監(jiān)理業(yè)務(wù)不受資質(zhì)等級(jí)的約束 實(shí)施建筑工程監(jiān)理前，建設(shè)單位應(yīng)將委托

14、的工程監(jiān)理單位書面通知被監(jiān)理的BC18、下列有關(guān)建筑工程監(jiān)理的說法中不正確的是 () 。 AD 建筑施工企業(yè)E.建筑工程監(jiān)理對(duì)承包單位在施工質(zhì)量、建設(shè)工期和建設(shè)資金使用等方面，代 表建設(shè)單位實(shí)施監(jiān)督單選題19、某賓館工程，地下 1 層，地上 20 層，為現(xiàn)澆鋼筋混凝土剪力墻結(jié)構(gòu)，建筑 面積24000mz混凝土設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí)為 C30該工程為加快施工進(jìn)度選用硅酸鹽 水泥，得到了建設(shè)單位、監(jiān)理單位的認(rèn)可。同時(shí)，該工程使用低合金高強(qiáng)度結(jié)構(gòu) 鋼作為建筑材料。() 。在鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)工程中，粗骨料的最大粒經(jīng)不得超過鋼筋間最小凈距的A3/4B4/5C1/2D3/5多選題() 。施工計(jì)劃成本實(shí)際降低額 項(xiàng)目設(shè)

15、計(jì)成本降低額 目標(biāo)總成本降低額 項(xiàng)目施工成本降低率 施工責(zé)任目標(biāo)成本實(shí)際降低率BCDE20、下列指標(biāo)中，屬于承包企業(yè)層面項(xiàng)目成本考核指標(biāo)的有 A1-答案： B,C,E暫無解析2-答案： D 解析 2003年 2 月27 日國務(wù)院關(guān)于取消第二批行政審批項(xiàng)目和改變一批行 政審批項(xiàng)目管理方式的決定 ( 國發(fā)20035 號(hào))規(guī)定： “取消建筑施工企業(yè)項(xiàng)目 經(jīng)理資質(zhì)核準(zhǔn)， 由注冊(cè)建造師代替， 并設(shè)立過渡期。 ”“建筑業(yè)企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理資 質(zhì)管理制度向建造師執(zhí)業(yè)資格制度過渡的時(shí)間定為五年”。3-答案： C(7) 已簽訂的工程合同、分包合同 (或(9) 有關(guān)財(cái)務(wù)成本核算制度和財(cái)務(wù)歷擬采取的降低施工成本的措施。

16、(12) 解析 施工成本計(jì)劃的編制依據(jù)包括： (1) 投標(biāo)報(bào)價(jià)文件。 (2) 企業(yè)定額、施 工預(yù)算。 (3) 施工組織設(shè)計(jì)或施工方案。 (4) 人工、材料、機(jī)械臺(tái)班的市場(chǎng)價(jià)。 (5) 企業(yè)頒布的材料指導(dǎo)價(jià)、 企業(yè)內(nèi)部機(jī)械臺(tái)班價(jià)格、 勞動(dòng)力內(nèi)部掛牌價(jià)格。 (6) 周轉(zhuǎn)設(shè)備內(nèi)部租賃價(jià)格、攤銷損耗標(biāo)準(zhǔn)。估價(jià)書)。 (8) 結(jié)構(gòu)件外加工計(jì)劃和合同。 史資料。 (10) 施工成本預(yù)測(cè)資料。 (11) 其他相關(guān)資料。4-答案： A 考核內(nèi)容 建設(shè)項(xiàng)目檔案管理職責(zé)5-答案： B檔案驗(yàn)收依據(jù) 水利工程建設(shè)項(xiàng)目檔案驗(yàn)收評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)項(xiàng)目檔案管理及檔案質(zhì) 量進(jìn)行量化賦分，滿分為 100 分。驗(yàn)收結(jié)果分為 3 個(gè)等級(jí)

17、：總分達(dá)到或超過 90 分的，為優(yōu)良；達(dá)到7089.9分的，為合格；達(dá)不到70分或“應(yīng)歸檔文件材料質(zhì)量與移交歸檔”項(xiàng)達(dá)不到 60 分的，均為不合格。故本題選 B。6-答案： B, D建造師執(zhí)業(yè)范圍為：7-答案： A,B,D,E暫無解析8-答案： A,B,C,D暫無解析9-答案： C 精解 進(jìn)口貨物的成交價(jià)格中，如下列費(fèi)用已單獨(dú)記價(jià)且已包括在進(jìn)口貨物的 成交價(jià)格中，經(jīng)海關(guān)審查屬實(shí)，可以從完稅價(jià)格中扣除： (1) 進(jìn)口人向其境外采 購代理支付的買方傭金； (2) 賣方付給買方的正?；乜郏?(3) 工業(yè)設(shè)施、 機(jī)械設(shè)備 類貨物進(jìn)口后基建安裝、裝配、調(diào)試或技術(shù)指導(dǎo)的費(fèi)用。10-答案： 暫無解析B, E

18、11-答案： 暫無解析A,B,C,E12-答案： 暫無解析A,B,D,E13-答案： 政府對(duì)工程質(zhì)量的監(jiān)督管理主要以保證工程使用安全和環(huán)境質(zhì)量為主要目的， 以 法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)為監(jiān)督的依據(jù)，以地基基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)、環(huán)境質(zhì)量和與 此有關(guān)的工程建設(shè)各方主體的質(zhì)量行為為監(jiān)督的主要內(nèi)容， 以施工許可制度和竣 工驗(yàn)收備案制度為監(jiān)督的主要手段。14-答案： C注冊(cè)結(jié)構(gòu)師第十八條規(guī)定：注冊(cè)結(jié)構(gòu)工程師的執(zhí)業(yè)范圍：15-答案： B暫無解析16-答案： (1) 周密布局探頭安裝網(wǎng)絡(luò)， 既不侵犯公民的隱私權(quán)， 又不影響社會(huì)管 理工作的開展。 (2) 對(duì)拍攝的鏡頭實(shí)行嚴(yán)格的保密制度，不隨意對(duì)外公開；定期 銷毀無用

19、途的拍攝資料。 (3) 制訂相關(guān)的法律法規(guī)，依法行政，使安裝探頭的監(jiān) 管工作，有法可依。同時(shí)為保障公民的隱私權(quán)提供法律依據(jù)。 (4) 加強(qiáng)宣傳從思 想上打消公民的顧慮。暫無解析17-答案： 人力資源儲(chǔ)備預(yù)案不能滿足施工范圍擴(kuò)大的要求，項(xiàng)目部還應(yīng)采取的措施：暫無解析18-答案： B,C 我國建筑法規(guī)定， “國家推行建筑工程監(jiān)理制度。國務(wù)院可以規(guī)定實(shí)行強(qiáng)制 監(jiān)理的建筑工程的范圍”，選項(xiàng)A正確；建設(shè)單位與其委托的工程監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng) 有書面的委托監(jiān)理合同，選項(xiàng)B不正確；選項(xiàng)C中工程監(jiān)理單位承擔(dān)工程監(jiān)理業(yè) 務(wù)應(yīng)當(dāng)受資質(zhì)等級(jí)的約束，所以不正確；我國建筑法規(guī)定：實(shí)施建筑工程監(jiān) 理前，建設(shè)單位應(yīng)將委托的工程監(jiān)理

20、單位及監(jiān)理權(quán)限， 書面通知被監(jiān)理的建筑施 工企業(yè)，所以選項(xiàng)D正確；在建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例中規(guī)定：工程監(jiān)理單位 應(yīng)當(dāng)按照法律、 法規(guī)以及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、 設(shè)計(jì)文件和建設(shè)工程承包合同， 代表建設(shè)單 位對(duì)施工質(zhì)量實(shí)施監(jiān)理，并對(duì)施工質(zhì)量承擔(dān)監(jiān)理責(zé)任，所以E正確。因此，本題正確答案為 BC。19-答案： A暫無解析20-答案： B,D 暫無解析本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和

21、其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（in te nsive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高

22、，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的

23、咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol

24、/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要?jiǎng)?chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCA

25、P相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAP VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見的致病病

26、原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時(shí)較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA P蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)

27、胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變

28、影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺

29、炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其33%的病人有腹瀉。不少偶有橫紋肌炎、 心肌50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、

30、咳他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 病人還有肺外

31、癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音, 但大片實(shí)變體征者少見。 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AID

32、S的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對(duì)PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴6卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） 的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人。咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 30%的胸片可無明顯異常。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)