第八節(jié)腹瀉病

1、第十一章第十一章 第八節(jié)第八節(jié) 成都中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院成都中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 兒科教研室：袁曉蓉兒科教研室：袁曉蓉 重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)與難點(diǎn) v 小兒腹瀉是由多種原因引起的 以腹瀉為主的綜合征，嚴(yán)重者可以 引起脫水和電解質(zhì)紊亂。 v 發(fā)病年齡以6個(gè)月2歲多見(jiàn)， 其中1歲以內(nèi)者約占半數(shù)。 v 一年四季均可發(fā)病。但夏秋季 發(fā)病率最高。 v病毒性秋末、春初， 細(xì)菌性夏季， 非感染性腹瀉 各季節(jié)。 急性呼吸道感染急性呼吸道感染 腹瀉腹瀉 瘧疾瘧疾 麻疹麻疹 艾滋病艾滋病 圍產(chǎn)期疾患圍產(chǎn)期疾患 其它其它 18% 25% 23% 4% 5% 10% 15% Sources: The world h

2、ealth report 2003, WHO,Geneva. v按病因分 感染性、非感染性 v按病程分 急性：2周 遷延性：2周2個(gè)月 慢性：2個(gè)月 v按病情分 輕型：僅有大便改變，無(wú)脫水及電解質(zhì)改變或 全身癥狀 重型：腹瀉伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身 感染中毒癥狀 一、分類一、分類 v1. .嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟 v2. .機(jī)體防御功能差機(jī)體防御功能差 1）嬰兒胃內(nèi)酸度低）嬰兒胃內(nèi)酸度低 2）血清免疫球蛋白（尤其是）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和）和 胃腸道胃腸道SIgA 均較低均較低 3）正常腸道菌群未建立或腸道菌群失調(diào)）正常腸道菌群未建立或腸道

3、菌群失調(diào) v3. .人工喂養(yǎng)發(fā)病率高人工喂養(yǎng)發(fā)病率高 二、病二、病 因因 免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟：免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟： 消化道有三個(gè)防御系統(tǒng)消化道有三個(gè)防御系統(tǒng) 腸道菌群腸道菌群 腸道黏膜上皮腸道黏膜上皮 腸道免疫系統(tǒng)腸道免疫系統(tǒng) v正常腸道菌群未建立，腸道菌群失調(diào)，正 常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。 Th1/Th2 Treg cells TT IL-10 TGF- IFN- or IL-4 生后生后3個(gè)月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系個(gè)月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系 純母乳純母乳 n=95 部分母乳部分母乳 n=126 配方奶配方奶 n=257 p 胃腸道感染胃腸道感染2.9 %5.1 %15.7 %0.0

4、01 呼吸道感染呼吸道感染25.6 %24.2 %37.0 %10次次/天天 脫水脫水 無(wú)無(wú) 明顯明顯 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 無(wú)無(wú) 明顯明顯 全身中毒癥狀全身中毒癥狀 無(wú)無(wú) 明顯明顯 急急 性性 腹腹 瀉瀉 脫水脫水 DehydrationDehydration v由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使 體液總量尤其細(xì)胞外液減少，導(dǎo)致不同程度 脫水。 v由于腹瀉時(shí)水和電解質(zhì)二者丟失比例不同， 造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。 v按脫水程度分：輕、中、重度脫水 v按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。 35 脫 水 吐瀉 胃腸道液丟失 攝入量 不足 體液總量(細(xì)胞外液為主)減少 (低滲性脫

5、水 等滲性脫水 高滲性脫水) 嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)： v皮膚粘膜干燥程度 v皮膚彈性 v前囟眼窩凹陷程度 末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、 體溫、尿量） 口唇干燥、皸裂口唇干燥、皸裂 皮膚彈性下降：皮膚彈性下降： 不同程度脫水的臨床表現(xiàn)不同程度脫水的臨床表現(xiàn) . 輕度 中度 重 度 . 精神狀態(tài) 無(wú)明顯改變 煩躁或萎靡 昏睡或昏迷 皮膚及黏膜 皮膚彈性稍差 皮膚彈性差 皮膚彈性極差 口腔黏膜稍干燥 口腔黏膜干燥 口腔黏膜極干 燥 眼凹及前囟凹陷 輕度 明顯 極明顯 眼淚 有 少 無(wú) 尿量 略減少 明顯減少 少尿無(wú) 尿 周?chē)h(huán)衰竭 無(wú) 不明顯 明顯 酸中毒 無(wú) 有 嚴(yán)重 失

6、水占體重% 10% 不同性質(zhì)脫水的臨床表現(xiàn)不同性質(zhì)脫水的臨床表現(xiàn) . 低滲性脫水 等滲性脫水 高滲性脫水 病因 失鈉失水 失鈉=失水 失鈉失水 見(jiàn)于病程長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng) 見(jiàn)于病程短， 高熱、出汗多、 不良和重度脫水者 營(yíng)養(yǎng)狀況較好者 補(bǔ)充高鈉液體過(guò) 多 血鈉濃度 150mmol/L 體液?jiǎn)适攸c(diǎn) 細(xì)胞外液 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液 明顯減少 減少為主 減少為 主 口渴 不明顯 明顯 極明顯 皮膚彈性 極差 稍差 尚可 血壓 很低 低 正常或稍 低 神志 嗜睡或昏迷 精神萎靡 煩躁易激 惹 2、代謝性酸中毒、代謝性酸中毒 v 腹瀉時(shí)會(huì)引起代謝性酸中毒是由于H+ 增加或HCO3丟失所致。 v（1）大量的堿性物質(zhì)

7、丟失； v（2）進(jìn)食少、吸收不良，攝入的熱量不足， 體內(nèi)脂肪氧化增加，酮體生成增多。 v（3）脫水時(shí)，血容量減少，血液濃縮，血 循環(huán)緩慢，組織缺氧致乳酸堆積； v（4）腎血流量不足，尿量減少，腎臟排酸 保堿的能力下降，酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆 積。 44 代謝性酸中毒 吐瀉 攝入不足 腸道液體(堿性) 丟失 熱卡不足 脫水 血容量 腎血流量 組織缺氧 脂肪分解 酸性產(chǎn)物 排泄 酮體生成 乳酸堆積 代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒臨床表現(xiàn) v（1）輕度酸中毒癥狀不明顯，僅有呼吸稍快。 v HCO3 18 13 mmol/L v（2）中度酸中毒出現(xiàn)呼吸深快、心率加快、口 唇櫻紅、厭食、惡心、嘔吐、疲乏

8、無(wú)力、精神萎 靡、煩躁不安： v HCO3 13 9 mmol/L v（3）重度酸中毒時(shí)心率變慢、呼吸深快。節(jié)律 不齊，呼吸有爛蘋(píng)果味，嗜睡、昏睡、昏迷： v HCO3 9mmol/L v 由于心率減慢，心肌收縮力減弱和心輸出 量減少，可發(fā)生低血壓、心衰，有致命的危險(xiǎn)。 代謝性酸中毒：代謝性酸中毒： 分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常 2227 4060 輕度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20 低鉀血癥低鉀血癥 血清K+3.5mmol/L 。正常血清鉀：3.55.5 mmol/L v原因原因 u吐、瀉丟失大量含鉀

9、消化液吐、瀉丟失大量含鉀消化液 u進(jìn)食少，鉀的攝入量少進(jìn)食少，鉀的攝入量少 u缺鉀時(shí)腎臟繼續(xù)排鉀缺鉀時(shí)腎臟繼續(xù)排鉀 v在脫水、酸中毒糾正后出現(xiàn)在脫水、酸中毒糾正后出現(xiàn) 低鉀癥狀低鉀癥狀 v表現(xiàn)表現(xiàn) 精神不振、肌無(wú)力、腱反射消失、腹脹、精神不振、肌無(wú)力、腱反射消失、腹脹、 腸鳴音減弱、心律失常、心電圖腸鳴音減弱、心律失常、心電圖u u波等波等 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 48 低鉀血癥 吐瀉 攝入不足 腎繼續(xù)排鉀 含鉀胃腸 液丟失 缺鉀(鉀總量減少) 糾酸后 低鉀血癥：低鉀血癥： 臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低 v精神萎靡不振 v骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受 累，呼吸變淺或呼吸麻

10、痹 v平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失 v心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍， 心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T(mén)波低平，雙向或倒置， 出現(xiàn)U波，P-R 、Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下降 堿中毒堿中毒 低鈣和低鎂血癥低鈣和低鎂血癥 正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低鈣血癥 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低鎂血癥 原因： 進(jìn)食少，小腸吸收不良 腹瀉丟失較多 活動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患兒 低鈣和低

11、鎂血癥低鈣和低鎂血癥 低鈣和低鎂血癥低鈣和低鎂血癥 臨床表現(xiàn)： 震顫、手足搐搦、驚厥。多 在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽 搐仍不見(jiàn)緩解，注意低鎂。 出現(xiàn)類似細(xì)菌性痢疾的癥狀出現(xiàn)類似細(xì)菌性痢疾的癥狀 v與營(yíng)養(yǎng)不良及急性腹瀉未徹底治療有關(guān)，以人工喂與營(yíng)養(yǎng)不良及急性腹瀉未徹底治療有關(guān)，以人工喂 養(yǎng)兒和營(yíng)養(yǎng)不良多見(jiàn)養(yǎng)兒和營(yíng)養(yǎng)不良多見(jiàn) v營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)發(fā)生腹瀉的機(jī)制營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)發(fā)生腹瀉的機(jī)制 u胃黏膜萎縮，胃液分泌少，胃殺菌屏障作用減弱胃黏膜萎縮，胃液分泌少，胃殺菌屏障作用減弱 u腸絨毛萎縮、變性，吸收面積減少，雙糖酶缺乏腸絨毛萎縮、變性，吸收面積減少，雙糖酶缺乏 u免疫功能缺陷，增加了對(duì)病原的易感性免疫功能缺陷，

12、增加了對(duì)病原的易感性 u有腸動(dòng)力的改變有腸動(dòng)力的改變 （三）遷延性和慢性腹瀉（三）遷延性和慢性腹瀉 （三）遷延性和慢性腹瀉（三）遷延性和慢性腹瀉 營(yíng)養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán) 如果腹瀉 + 營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)不良兒童患腹瀉時(shí)的死亡 率是正常營(yíng)養(yǎng)兒童的： 4 倍 五、輔助檢查五、輔助檢查 v（一）大便常規(guī)（一）大便常規(guī) 無(wú)或偶見(jiàn)白細(xì)胞無(wú)或偶見(jiàn)白細(xì)胞 非侵襲菌或病毒感染非侵襲菌或病毒感染 較多的白細(xì)胞較多的白細(xì)胞 各種侵襲菌感染所致各種侵襲菌感染所致 v（二）十二指腸液檢查（二）十二指腸液檢查 v（三）結(jié)腸纖維鏡（三）結(jié)腸纖維鏡 慢性腹瀉慢性腹瀉 66 v臨床診斷：臨床診斷： v診斷依據(jù)：發(fā)病

13、季節(jié)、病史（包括喂養(yǎng)史和流診斷依據(jù)：發(fā)病季節(jié)、病史（包括喂養(yǎng)史和流 行行 病學(xué)資料）、臨床表現(xiàn)和大便性狀病學(xué)資料）、臨床表現(xiàn)和大便性狀. . v根據(jù)病程：急性、慢性及遷延性根據(jù)病程：急性、慢性及遷延性. . v根據(jù)病情：輕型與重型根據(jù)病情：輕型與重型. . v實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 白細(xì)胞：病毒白細(xì)胞：病毒降低降低 細(xì)菌細(xì)菌升高升高 便常規(guī)、便培養(yǎng)便常規(guī)、便培養(yǎng) 血?dú)猓貉獨(dú)猓篘aNa+ + K K+ + Cl Cl- - Mg Mg2+ 2+ Ca Ca2+ 2+ 病毒分離、病毒抗體檢測(cè)病毒分離、病毒抗體檢測(cè) 診斷診斷 DiagnosisDiagnosis 67 診斷: 判斷判斷: :感染性

14、感染性 非感染性非感染性 判斷脫水判斷脫水 程度程度 性質(zhì)性質(zhì) 判斷電解質(zhì)紊亂判斷電解質(zhì)紊亂 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 68 1 1、大便無(wú)或偶見(jiàn)少量白細(xì)胞者、大便無(wú)或偶見(jiàn)少量白細(xì)胞者: : 為侵襲性細(xì)菌以外的病因?yàn)榍忠u性細(xì)菌以外的病因( (如病毒、非侵襲如病毒、非侵襲 性細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當(dāng)性細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當(dāng)) ) 引起的腹瀉，多為水瀉，有時(shí)伴脫水癥狀，應(yīng)與引起的腹瀉，多為水瀉，有時(shí)伴脫水癥狀，應(yīng)與 下列疾病鑒別：下列疾病鑒別： 1). 1). 生理性腹瀉生理性腹瀉(physiological diarrhea) 2). 2). 導(dǎo)致小腸消化吸收功能障

15、礙的疾病導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的疾病 鑒別診斷鑒別診斷 鑒別診斷鑒別診斷 1） 生理性腹瀉：生理性腹瀉： v多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖， 常是母乳喂養(yǎng)兒 v常伴有濕疹 v除腹瀉外，食欲好，生長(zhǎng)發(fā)育不受限 v添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常 v近年發(fā)現(xiàn)是乳糖不耐受的一種特殊類型 70 2 2、導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的疾病、導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的疾病: : 如如: : 乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏 葡萄糖葡萄糖- -半乳糖吸收不良半乳糖吸收不良 ， 失氯性腹瀉失氯性腹瀉 原發(fā)性膽酸吸收不良原發(fā)性膽酸吸收不良 過(guò)敏性腹瀉等過(guò)敏性腹瀉等. . 可根據(jù)各病特點(diǎn)進(jìn)行糞便酸度、還原糖試驗(yàn)可根據(jù)各病特點(diǎn)進(jìn)行糞便

16、酸度、還原糖試驗(yàn) 等檢查方法加以鑒別。等檢查方法加以鑒別。 71 v大便有較多的白細(xì)胞者大便有較多的白細(xì)胞者: : 表明結(jié)腸和回腸末端有侵襲性炎癥病變，表明結(jié)腸和回腸末端有侵襲性炎癥病變， 常由各種侵襲性細(xì)菌感染所致，僅憑臨床表現(xiàn)常由各種侵襲性細(xì)菌感染所致，僅憑臨床表現(xiàn) 難以區(qū)別，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌難以區(qū)別，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌 血清型和毒性檢測(cè)，尚需與下列疾病鑒別。血清型和毒性檢測(cè)，尚需與下列疾病鑒別。 1.1.細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾(bacillary dysentery) ) 2. 2.壞死性腸炎壞死性腸炎(necrotic enteritis) 鑒別診斷鑒別診斷 7

17、2 1 1）細(xì)菌性痢疾：）細(xì)菌性痢疾： v常有流行病學(xué)接觸史常有流行病學(xué)接觸史 v起病急，全身癥狀重起病急，全身癥狀重 v便次多，量少，排膿血便伴里急后重便次多，量少，排膿血便伴里急后重 v大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、RBCRBC和吞噬細(xì)胞和吞噬細(xì)胞 v大便細(xì)菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長(zhǎng)可確診大便細(xì)菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長(zhǎng)可確診 73 2） 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 無(wú)明顯中毒癥狀 大便RBC多，WBC少 大便可查到阿米巴滋養(yǎng)體 3 3）壞死性腸炎：）壞死性腸炎： 臨床癥狀：高熱，中毒狀重，腹痛腹脹， 頻繁嘔吐； 大便特點(diǎn)：病初黃色稀便或蛋花湯樣 暗紅色糊狀或赤豆湯樣； 腹部X光：小腸

18、呈局限性充氣擴(kuò)張，腸 間壁增寬，腸壁積氣。 治療治療 Treatment 原則： v調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食 v嚴(yán)重嘔吐者可暫嚴(yán)重嘔吐者可暫禁食禁食4 46 6小時(shí)（不禁水）小時(shí)（不禁水） v預(yù)防和糾正脫水 v合理用藥 加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥 76 不同時(shí)期的腹瀉病治療重點(diǎn)不同時(shí)期的腹瀉病治療重點(diǎn): : 急性腹瀉：急性腹瀉：多注意維持水、電解質(zhì)平衡及抗多注意維持水、電解質(zhì)平衡及抗 感染感染; ; 遷延及慢性腹瀉：遷延及慢性腹瀉：則應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)問(wèn)題及則應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)問(wèn)題及 飲食療法問(wèn)題。飲食療法問(wèn)題。 治療不當(dāng)往往會(huì)得到事倍功半、或適得其反的治療不當(dāng)往往會(huì)得到事倍功半、或適得

19、其反的 結(jié)果。結(jié)果。 77 急性腹瀉的治療急性腹瀉的治療 1 1飲食療法：飲食療法： 腹瀉時(shí)進(jìn)食和吸收減少腹瀉時(shí)進(jìn)食和吸收減少; ; 腸粘膜損傷的恢復(fù)，腸粘膜損傷的恢復(fù)， 營(yíng)養(yǎng)需要量增加營(yíng)養(yǎng)需要量增加; ; 發(fā)熱時(shí)代謝旺盛，發(fā)熱時(shí)代謝旺盛， 侵襲性腸炎丟失蛋白等侵襲性腸炎丟失蛋白等 如限制飲食過(guò)嚴(yán)或禁食過(guò)久常造成營(yíng)養(yǎng)不良，并發(fā)如限制飲食過(guò)嚴(yán)或禁食過(guò)久常造成營(yíng)養(yǎng)不良，并發(fā) 酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長(zhǎng)發(fā)育。酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長(zhǎng)發(fā)育。 應(yīng)強(qiáng)調(diào)應(yīng)強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食繼續(xù)飲食. . 但應(yīng)根據(jù)疾病的特殊病理生理狀但應(yīng)根據(jù)疾病的特殊病理生理狀 況、個(gè)體消化吸收功能和平時(shí)的飲食習(xí)慣進(jìn)行合理調(diào)整。況、

20、個(gè)體消化吸收功能和平時(shí)的飲食習(xí)慣進(jìn)行合理調(diào)整。 飲食療法：飲食療法：目的是防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生目的是防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生 v不限制飲水 v母乳喂養(yǎng)兒，可減少喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳 時(shí)間 v人工喂養(yǎng)兒，可將牛奶稀釋或喝脫脂奶、米湯 v病毒性腸炎常有雙糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不 含乳糖的食品，豆類，發(fā)酵奶，去乳糖配方奶粉 腹瀉停止后，逐漸恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐腹瀉停止后，逐漸恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐 合理用藥合理用藥 v抗生素治療：抗生素治療： 病毒性腸炎不需抗生素治療 細(xì)菌性腸炎特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng) 用抗生素，黃連素、痢特靈、氨芐青霉素等 v微生態(tài)制劑調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群 v雙

21、岐桿菌、乳酸桿菌、糞鏈球菌、需氧芽胞桿菌、。 v非感染性因素引起的腹瀉，應(yīng)用助消化性藥物。 v黏膜保護(hù)劑：黏膜保護(hù)劑：吸收病原和毒素，增強(qiáng)黏膜屏障 作用。思密達(dá) v止吐藥物嗎叮啉、西沙必利。 v一般不用止瀉劑，止瀉劑如洛哌丁醇、鴉片叮 等，因?yàn)橛幸种莆改c動(dòng)力，可增加細(xì)菌繁殖和 毒素的吸收，對(duì)感染性腹瀉有時(shí)是很危險(xiǎn)的。 補(bǔ)鋅治療補(bǔ)鋅治療 v對(duì)于急性腹瀉的小兒： v6個(gè)月以下的嬰兒給予元素鋅10mg/d， v6個(gè)月以上的嬰兒給予元素鋅20mg/d。 v療程1014天，有縮短病程的作用。 護(hù)理和對(duì)癥治療護(hù)理和對(duì)癥治療 v消毒隔離，避免感染性腹瀉的傳播 v勤換尿布：預(yù)防上行性尿路感染 尿布皮炎 v仔細(xì)

22、觀察： 腹瀉次數(shù)、尿量、水的補(bǔ)充 v嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入水量，控制不同階段的輸液速度 v嘔吐的管理 v腹脹的管理 v1.病因治療病因治療 v2.營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療 調(diào)整飲食、要素飲食、靜脈營(yíng)養(yǎng)調(diào)整飲食、要素飲食、靜脈營(yíng)養(yǎng) v3.藥物治療藥物治療 抗生素僅用于分離出特異病原者抗生素僅用于分離出特異病原者 微量元素和維生素微量元素和維生素 微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸黏膜保護(hù)劑微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸黏膜保護(hù)劑 中醫(yī)治療中醫(yī)治療 要素飲食要素飲食（elemental diet） v 是一種化學(xué)精制食物，含有全部人 體所需的易于消化吸收的營(yíng)養(yǎng)成分，包 含游離氨基酸、單糖、主要脂肪酸、維 生素、無(wú)機(jī)鹽類和微量元素。 v 是腸粘膜受

23、損傷患兒最理想的食物， 應(yīng)用時(shí)的濃度和量視患兒的臨床狀態(tài)而 定。 v（1 1）口服補(bǔ)液）口服補(bǔ)液 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 脫水的預(yù)防及輕、中度脫水者脫水的預(yù)防及輕、中度脫水者 液體種類液體種類 口服補(bǔ)鹽液（口服補(bǔ)鹽液（ORSORS） 補(bǔ)液方法補(bǔ)液方法 輕度脫水輕度脫水505080ml80mlkgkg， 中度脫水中度脫水8080100ml100mlkgkg 8 81212小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足 （一）急性腹瀉的治療（一）急性腹瀉的治療 v（2 2）靜脈補(bǔ)液）靜脈補(bǔ)液 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 中度以上脫水或吐瀉重或腹脹者中度以上脫水或吐瀉重或腹脹者 三定三定 補(bǔ)液總量、補(bǔ)液種類、補(bǔ)液速度補(bǔ)液總量

24、、補(bǔ)液種類、補(bǔ)液速度 原則原則 先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽 搐補(bǔ)鈣搐補(bǔ)鈣 （一）急性腹瀉的治療（一）急性腹瀉的治療 v補(bǔ)液總量補(bǔ)液總量= =累積損失量累積損失量+ +繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量+ +生理維持量生理維持量 v根據(jù)脫水程度確定根據(jù)脫水程度確定 輕度脫水輕度脫水 90120mlkg 中度脫水中度脫水 120150mlkg 重度脫水重度脫水 150180mlkg 第第一一天補(bǔ)液天補(bǔ)液 v補(bǔ)液種類補(bǔ)液種類 根據(jù)根據(jù)脫水性質(zhì)脫水性質(zhì)確定確定 累積損失量累積損失量 等滲性脫水等滲性脫水 1/2張張 常用常用11液、液、 231液液 低滲性脫水低滲性脫水 2/3

25、張張 常用常用432液液 高滲性脫水高滲性脫水 1/3 1/5張張 常用生理維持液常用生理維持液 判斷脫水性質(zhì)困難時(shí)，先按等滲性脫水處理判斷脫水性質(zhì)困難時(shí)，先按等滲性脫水處理 繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量 繼續(xù)腹瀉、嘔吐的量繼續(xù)腹瀉、嘔吐的量 ，1/2張液體張液體 生理需要量生理需要量 1/51/5張液體，常用生理維持液張液體，常用生理維持液 第第一一天補(bǔ)液天補(bǔ)液 v補(bǔ)液速度補(bǔ)液速度 根據(jù)脫水的程度及繼續(xù)損失的量和速根據(jù)脫水的程度及繼續(xù)損失的量和速 度確定度確定 1、擴(kuò)容階段、擴(kuò)容階段 適應(yīng)癥適應(yīng)癥：重度脫水有周?chē)h(huán)衰竭者重度脫水有周?chē)h(huán)衰竭者 補(bǔ)液種類補(bǔ)液種類：21等張含鈉液或等張含鈉液或1.4

26、%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 補(bǔ)液量：補(bǔ)液量：20ml/kg（總量（總量300ml） 速度：速度：3060分鐘內(nèi)快速輸入分鐘內(nèi)快速輸入 第第一一天補(bǔ)液天補(bǔ)液 v補(bǔ)液速度補(bǔ)液速度 1、擴(kuò)容階段、擴(kuò)容階段 2、補(bǔ)充累積損失量階段、補(bǔ)充累積損失量階段 不需要擴(kuò)容者從本階段開(kāi)始不需要擴(kuò)容者從本階段開(kāi)始 補(bǔ)充量：補(bǔ)充量：取決于脫水程度，約為總量（減去擴(kuò)容液量）取決于脫水程度，約為總量（減去擴(kuò)容液量） 的的1/2 液體選擇：液體選擇：取決于脫水性質(zhì)取決于脫水性質(zhì) 速度：速度：8 12小時(shí)內(nèi)滴完，約小時(shí)內(nèi)滴完，約8 10ml/(kgh) 第第一一天補(bǔ)液天補(bǔ)液 v補(bǔ)液速度補(bǔ)液速度 1、擴(kuò)容階段、擴(kuò)容階段 2、補(bǔ)充累積損

27、失量階段、補(bǔ)充累積損失量階段 3、維持補(bǔ)液階段、維持補(bǔ)液階段 補(bǔ)充生理和繼續(xù)損失量補(bǔ)充生理和繼續(xù)損失量 補(bǔ)充量：補(bǔ)充量： 總量減累積損失量（約為總量的總量減累積損失量（約為總量的1/2） 液體選擇：液體選擇： 1/21/3張含鈉液張含鈉液 速度：速度：余下的余下的1216小時(shí)輸完，約為小時(shí)輸完，約為5ml/(kgh) 第第一一天補(bǔ)液天補(bǔ)液 v糾正酸中毒糾正酸中毒 輕、中度酸中毒無(wú)需另行處理輕、中度酸中毒無(wú)需另行處理 重度酸中毒可用重度酸中毒可用1.4%碳酸氫鈉擴(kuò)容，也可根據(jù)碳酸氫鈉擴(kuò)容，也可根據(jù) 臨床癥狀和血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果，另給堿性液糾正臨床癥狀和血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果，另給堿性液糾正 第第一一天補(bǔ)液天補(bǔ)液 v糾正低血鉀糾正低血鉀 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，或就診前見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，或就診前6小時(shí)曾排過(guò)尿小時(shí)曾排過(guò)尿 補(bǔ)鉀濃度：補(bǔ)鉀濃度：0.150.3%（0.3% ） 靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間：不能少于靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間：不能少于68小時(shí)小時(shí) 補(bǔ)鉀時(shí)間：補(bǔ)鉀時(shí)間： 46天天 禁忌：靜脈直推