危重病人的感染

1、 概述概述 危重病人的感染因素危重病人的感染因素 感染的病理生理感染的病理生理 危重病人感染的臨床表現(xiàn)與診斷危重病人感染的臨床表現(xiàn)與診斷 危重病人感染的治療危重病人感染的治療 常見危重病人的幾種感染常見危重病人的幾種感染 課后思考題課后思考題 1.1.社區(qū)獲得性感染社區(qū)獲得性感染 2.2.院內(nèi)感染院內(nèi)感染 有發(fā)熱的危重病人須評估是否存在感染并有發(fā)熱的危重病人須評估是否存在感染并 及時予以治療。及時予以治療。 一、病人因素一、病人因素 二、醫(yī)源性因素二、醫(yī)源性因素 三、環(huán)境因素三、環(huán)境因素 危重病人感染多屬醫(yī)院內(nèi)感染，多危重病人感染多屬醫(yī)院內(nèi)感染，多 是由致病力強(qiáng)、對抗生素耐藥或兩者兼有是由致病

2、力強(qiáng)、對抗生素耐藥或兩者兼有 的微生物引起，包括革蘭陰性、革蘭陽性的微生物引起，包括革蘭陰性、革蘭陽性 需氧菌和厭氧菌、真菌、病毒和寄生蟲等。需氧菌和厭氧菌、真菌、病毒和寄生蟲等。 主致病微生物中主致病微生物中9090以上為細(xì)菌，以上為細(xì)菌， 常見病原菌多達(dá)常見病原菌多達(dá)2020多種以上，尤以革蘭陰多種以上，尤以革蘭陰 性細(xì)菌多見，約占性細(xì)菌多見，約占2/32/3，且感染呈多源性，且感染呈多源性， 以散發(fā)為特征，以銅綠假單胞菌、肺炎克以散發(fā)為特征，以銅綠假單胞菌、肺炎克 雷伯菌、大腸埃希菌和不動桿菌。雷伯菌、大腸埃希菌和不動桿菌。 近年來，革蘭陽性球菌在近年來，革蘭陽性球菌在ICUICU獲得性

3、感染中獲得性感染中 的比例在逐步增加，主要包括金黃色葡萄的比例在逐步增加，主要包括金黃色葡萄 球菌、表皮葡萄球菌和腸球菌。球菌、表皮葡萄球菌和腸球菌。 由于抗生素的不合理使用，許多有特殊耐由于抗生素的不合理使用，許多有特殊耐 藥性的院內(nèi)感染菌株正逐年增多。藥性的院內(nèi)感染菌株正逐年增多。 不同部位的感染，其致病菌有所不不同部位的感染，其致病菌有所不 相同，多數(shù)尿路感染由大腸埃希桿菌和腸相同，多數(shù)尿路感染由大腸埃希桿菌和腸 球菌引起，傷口感染以葡萄球菌和大腸埃球菌引起，傷口感染以葡萄球菌和大腸埃 希桿菌最多見，呼吸系統(tǒng)感染多由革蘭陰希桿菌最多見，呼吸系統(tǒng)感染多由革蘭陰 性細(xì)菌引起，燒傷創(chuàng)面則以銅綠

4、假單胞菌性細(xì)菌引起，燒傷創(chuàng)面則以銅綠假單胞菌 為主，腹腔感染如闌尾炎、膽囊炎、胰腺為主，腹腔感染如闌尾炎、膽囊炎、胰腺 炎或腹腔膿腫多混有厭氧菌感染。炎或腹腔膿腫多混有厭氧菌感染。 有些細(xì)菌均為條件致病菌，在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾有些細(xì)菌均為條件致病菌，在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾 病、營養(yǎng)不良和肺部防御功能減弱時易發(fā)病、營養(yǎng)不良和肺部防御功能減弱時易發(fā) 生感染。生感染。 隨著廣譜抗生素的大量應(yīng)用和長期深靜脈隨著廣譜抗生素的大量應(yīng)用和長期深靜脈 營養(yǎng)代謝支持，危重病人真菌感染發(fā)生率營養(yǎng)代謝支持，危重病人真菌感染發(fā)生率 逐年升高，逐年升高， 主要是主要是白色念珠菌白色念珠菌和和曲霉菌曲霉菌感染。感染。 根據(jù)感染源及感染途徑

5、的不同，將院根據(jù)感染源及感染途徑的不同，將院 內(nèi)感染分為：內(nèi)感染分為： 外源性感染外源性感染和和內(nèi)源性感染兩類內(nèi)源性感染兩類。 外源性感染：亦稱交叉感染，病原體是外源性感染：亦稱交叉感染，病原體是 來自病人體外。其他病人、工作人員、探來自病人體外。其他病人、工作人員、探 望者皆可為感染望者皆可為感染源；接觸帶有病原菌的醫(yī)源；接觸帶有病原菌的醫(yī) 療器械、食物或進(jìn)行侵入性操作而感染；療器械、食物或進(jìn)行侵入性操作而感染； 或由于靜脈補(bǔ)液裝置的接頭及導(dǎo)管的污染，或由于靜脈補(bǔ)液裝置的接頭及導(dǎo)管的污染， 可引起菌血癥或膿毒癥?？梢鹁Y或膿毒癥。 內(nèi)源性感染：又稱自身感染。病原體來內(nèi)源性感染：又稱自身感

6、染。病原體來 自病人自身皮膚、口鼻咽腔和胃腸道等人自病人自身皮膚、口鼻咽腔和胃腸道等人 體部位的正常菌群。當(dāng)病人因各種原因自體部位的正常菌群。當(dāng)病人因各種原因自 身抵抗力降低時，對本身固有的細(xì)菌感染身抵抗力降低時，對本身固有的細(xì)菌感染 性增加而發(fā)生感染，如白血病、惡性腫瘤、性增加而發(fā)生感染，如白血病、惡性腫瘤、 艾滋病病人。艾滋病病人。 因無菌技術(shù)的進(jìn)步和監(jiān)測治療方法的改進(jìn)，因無菌技術(shù)的進(jìn)步和監(jiān)測治療方法的改進(jìn)， 外源性感染的發(fā)生率逐漸下降，內(nèi)源性感外源性感染的發(fā)生率逐漸下降，內(nèi)源性感 染成為危重病人主要的感染原因。染成為危重病人主要的感染原因。 危重病人往往由于嚴(yán)重原發(fā)病而發(fā)生危重病人往往由

7、于嚴(yán)重原發(fā)病而發(fā)生 感染，病情復(fù)雜多變，病原微生物呈多樣感染，病情復(fù)雜多變，病原微生物呈多樣 性和多源性，甚至出現(xiàn)少見致病菌感染，性和多源性，甚至出現(xiàn)少見致病菌感染， 因此臨床表現(xiàn)不盡相同。體溫和白細(xì)胞計(jì)因此臨床表現(xiàn)不盡相同。體溫和白細(xì)胞計(jì) 數(shù)升高是最常見的現(xiàn)象，但都缺乏特異性。數(shù)升高是最常見的現(xiàn)象，但都缺乏特異性。 在外科應(yīng)激情況下，有時很難區(qū)分是感染在外科應(yīng)激情況下，有時很難區(qū)分是感染 抑或非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征。抑或非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征。 有些高齡和衰弱病人，感染可不伴有有些高齡和衰弱病人，感染可不伴有 發(fā)熱或白細(xì)胞升高；腹腔感染可能沒有腹發(fā)熱或白細(xì)胞升高；腹腔感染可能沒有腹

8、肌緊張存在；有些免疫功能低下病人，感肌緊張存在；有些免疫功能低下病人，感 染的局部體征有時相當(dāng)隱蔽，尋找感染灶染的局部體征有時相當(dāng)隱蔽，尋找感染灶 或許更為困難；而腸源性感染根本就不存或許更為困難；而腸源性感染根本就不存 在局部病灶，只表現(xiàn)為全身感染。明確的在局部病灶，只表現(xiàn)為全身感染。明確的 定位診斷對治療具有非常重要的意義。定位診斷對治療具有非常重要的意義。 詳細(xì)了解原發(fā)病；詳細(xì)了解原發(fā)??； 分析感染的易發(fā)因素；分析感染的易發(fā)因素； 根據(jù)感染的全身表現(xiàn)，如發(fā)熱根據(jù)感染的全身表現(xiàn)，如發(fā)熱、血常規(guī)的變化血常規(guī)的變化 等；等； 根據(jù)感染的局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛；根據(jù)感染的局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、

9、痛； 通過視、觸、叩、聽，通過視、觸、叩、聽，X X線，線，CT, MRICT, MRI，穿刺等，穿刺等 手段，明確感染部位；手段，明確感染部位； 獲取培養(yǎng)標(biāo)本；獲取培養(yǎng)標(biāo)本； 根據(jù)危重病人感染的臨床特點(diǎn)，注意鑒別非感根據(jù)危重病人感染的臨床特點(diǎn)，注意鑒別非感 染原因表現(xiàn)出感染的臨床體征如發(fā)熱、血流動力染原因表現(xiàn)出感染的臨床體征如發(fā)熱、血流動力 學(xué)不穩(wěn)定，以及不要遺漏多發(fā)性潛在的感染灶。學(xué)不穩(wěn)定，以及不要遺漏多發(fā)性潛在的感染灶。 抗感染治療應(yīng)同等重要地考慮以下三個原抗感染治療應(yīng)同等重要地考慮以下三個原 則：則： 病原學(xué)治療消除致病菌；病原學(xué)治療消除致病菌； 病理生理學(xué)治療阻斷使疾病進(jìn)展的惡病理生

10、理學(xué)治療阻斷使疾病進(jìn)展的惡 性循環(huán)；性循環(huán)； 對癥治療爭取足夠的時間以利痊愈。對癥治療爭取足夠的時間以利痊愈。 一、清除感染灶一、清除感染灶 是治療感染最重要的手段之一。是治療感染最重要的手段之一。 二、支持療法二、支持療法 危重病人感染可引起或加劇全身生理功危重病人感染可引起或加劇全身生理功 能紊亂，必須進(jìn)行生命支持來爭取時間治能紊亂，必須進(jìn)行生命支持來爭取時間治 療，機(jī)械通氣雖可引起和加重呼吸道感染，療，機(jī)械通氣雖可引起和加重呼吸道感染， 但可改善缺氧，防止重要臟器的損害，贏但可改善缺氧，防止重要臟器的損害，贏 得時間以便采取有效治療。得時間以便采取有效治療。 嚴(yán)重感染還可抑制實(shí)質(zhì)性臟器的

11、功嚴(yán)重感染還可抑制實(shí)質(zhì)性臟器的功 能，如損害腎功能，感染的高代謝狀態(tài)能能，如損害腎功能，感染的高代謝狀態(tài)能 增加腎臟尿素氮和鉀的排泄負(fù)荷，需大量增加腎臟尿素氮和鉀的排泄負(fù)荷，需大量 補(bǔ)液和利尿治療。若尿量減少而血鉀升高補(bǔ)液和利尿治療。若尿量減少而血鉀升高 達(dá)危險水平，應(yīng)考慮透析療法。此外，應(yīng)達(dá)危險水平，應(yīng)考慮透析療法。此外，應(yīng) 用免疫球蛋白和胸腺肽等提高危重病人自用免疫球蛋白和胸腺肽等提高危重病人自 身免疫力，也是支持療法的重要內(nèi)容。身免疫力，也是支持療法的重要內(nèi)容。 三、抗生素治療三、抗生素治療 危重病人感染對生命直接構(gòu)成威脅，危重病人感染對生命直接構(gòu)成威脅， 及時有效地應(yīng)用抗生素治療十分關(guān)

12、鍵，危及時有效地應(yīng)用抗生素治療十分關(guān)鍵，危 重病人一旦出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等重病人一旦出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等 可疑細(xì)菌感染的癥狀體征時，就應(yīng)在積極可疑細(xì)菌感染的癥狀體征時，就應(yīng)在積極 尋查感染證據(jù)的同時開始抗生素治療，對尋查感染證據(jù)的同時開始抗生素治療，對 免疫功能低下病人尤應(yīng)如此。免疫功能低下病人尤應(yīng)如此。 危重病人感染來勢兇猛，發(fā)展迅速，危重病人感染來勢兇猛，發(fā)展迅速， 不能按常規(guī)采取逐步升級的用藥策略，而不能按常規(guī)采取逐步升級的用藥策略，而 應(yīng)根據(jù)感染部位、可能的致病菌、抗生素應(yīng)根據(jù)感染部位、可能的致病菌、抗生素 敏感性和耐藥性等方面的臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇敏感性和耐藥性等方面的臨床經(jīng)驗(yàn)

13、，選擇 強(qiáng)效、廣譜和足量的抗生素，否則感染惡強(qiáng)效、廣譜和足量的抗生素，否則感染惡 化可能不但造成全身損害，而且用更強(qiáng)的化可能不但造成全身損害，而且用更強(qiáng)的 抗生素療效也差?？股丿熜б膊?。 在病人的致病菌尚未確定前，可在病人的致病菌尚未確定前，可 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗生素，但最終還是根據(jù)病根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗生素，但最終還是根據(jù)病 原微生物培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)選用抗生素原微生物培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)選用抗生素 當(dāng)病人存在感染征象，尚無準(zhǔn)確的病因?qū)W當(dāng)病人存在感染征象，尚無準(zhǔn)確的病因?qū)W 資料時，可在留取標(biāo)本后開始治療，而不資料時，可在留取標(biāo)本后開始治療，而不 是等待特異性結(jié)果，延誤治療時機(jī)。是等待特異性結(jié)果，延誤治

14、療時機(jī)。 。 由于危重病人對抗菌治療的反應(yīng)慢，由于危重病人對抗菌治療的反應(yīng)慢， 故常聯(lián)合多種抗生素，使用時間也較長，故常聯(lián)合多種抗生素，使用時間也較長， 對治療系數(shù)小的藥物（即易引起器官功能對治療系數(shù)小的藥物（即易引起器官功能 損害的藥物）應(yīng)限制使用，以免加重多器損害的藥物）應(yīng)限制使用，以免加重多器 官功能衰竭，增加死亡率。官功能衰竭，增加死亡率。 非靜脈使用的抗生素在非靜脈使用的抗生素在ICUICU感染的治療方面感染的治療方面 用途受限制。用途受限制。 ICUICU中微生物對抗生素的耐藥情況也比普通中微生物對抗生素的耐藥情況也比普通 病房嚴(yán)重，最主要還是根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果病房嚴(yán)重，最主要還是根

15、據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果 選用合適抗生素。選用合適抗生素。 合理使用抗生素指在明確適應(yīng)證下選用合合理使用抗生素指在明確適應(yīng)證下選用合 適的抗生素種類和品種，并遵循科學(xué)的量適的抗生素種類和品種，并遵循科學(xué)的量 效規(guī)律用藥，應(yīng)按照抗生素的藥代動力學(xué)效規(guī)律用藥，應(yīng)按照抗生素的藥代動力學(xué) 和藥效學(xué)特點(diǎn)給藥，和藥效學(xué)特點(diǎn)給藥， 一、膿毒癥一、膿毒癥 膿毒癥（膿毒癥（SepsisSepsis）屬全身性嚴(yán)重感染，）屬全身性嚴(yán)重感染， 起病急，病情危重，尤其是院內(nèi)感染膿毒起病急，病情危重，尤其是院內(nèi)感染膿毒 癥病原菌耐藥程度又高，其病死率可高達(dá)癥病原菌耐藥程度又高，其病死率可高達(dá) 20205050。 有關(guān)膿毒癥的幾個概

16、念：有關(guān)膿毒癥的幾個概念： 全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRSSIRS）是指）是指 機(jī)體對于多種外界損傷因素（感染或非感機(jī)體對于多種外界損傷因素（感染或非感 染）所發(fā)生的急性生理性反應(yīng)。染）所發(fā)生的急性生理性反應(yīng)。 體溫體溫3838或或3636； 心率心率9090次次min;min; 呼吸呼吸2020次次minmin，或過度通氣表現(xiàn)為，或過度通氣表現(xiàn)為 PaCOPaCO2 232mmHg; 32mmHg; 白細(xì)胞白細(xì)胞12.012.010109 9/L/L或或4.O4.O10109 9/L/L， 幼稚的多形核中性粒細(xì)胞幼稚的多形核中性粒細(xì)胞0.100.10， 符合其中兩條或兩條以

17、上診斷為符合其中兩條或兩條以上診斷為SIRSSIRS。 重癥膿毒癥重癥膿毒癥是指膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注是指膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注 和臟器功能失調(diào)。重癥膿毒癥是介于膿毒和臟器功能失調(diào)。重癥膿毒癥是介于膿毒 癥到膿毒癥休克之間連續(xù)過程中間的一個癥到膿毒癥休克之間連續(xù)過程中間的一個 狀態(tài)。狀態(tài)。 膿毒癥休克膿毒癥休克（septic shockseptic shock) )是指膿毒癥病是指膿毒癥病 人出現(xiàn)了低灌注和持續(xù)性低血壓（收縮壓人出現(xiàn)了低灌注和持續(xù)性低血壓（收縮壓 90mmHg90mmHg或基線值下降或基線值下降40mmHg)40mmHg)。 膿毒癥膿毒癥、重癥膿毒癥重癥膿毒癥和和膿毒癥休克膿毒

18、癥休克 是機(jī)體對感染臨床反應(yīng)的連續(xù)的過程。是機(jī)體對感染臨床反應(yīng)的連續(xù)的過程。 真菌膿毒癥的原發(fā)病灶以肺部感染為多見。真菌膿毒癥的原發(fā)病灶以肺部感染為多見。 院內(nèi)感染的病原菌對常用抗菌藥的耐藥程院內(nèi)感染的病原菌對常用抗菌藥的耐藥程 度明顯高于院外感染者，并常呈多重耐藥。度明顯高于院外感染者，并常呈多重耐藥。 如：如：MRSAMRSA、MRSEMRSE。 膿毒癥臨床表現(xiàn)輕重程度不一，表膿毒癥臨床表現(xiàn)輕重程度不一，表 現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞增多、高代謝和組織灌現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞增多、高代謝和組織灌 注不足。重危伴衰竭病人有時并無發(fā)熱和注不足。重危伴衰竭病人有時并無發(fā)熱和 白細(xì)胞增多的表現(xiàn)，尤其是老年人，常表

19、白細(xì)胞增多的表現(xiàn)，尤其是老年人，常表 現(xiàn)為體溫不升及白細(xì)胞減少。血小板計(jì)數(shù)現(xiàn)為體溫不升及白細(xì)胞減少。血小板計(jì)數(shù) 迅速下降，低血壓，尤其是動脈舒張壓低迅速下降，低血壓，尤其是動脈舒張壓低 伴心前區(qū)壓迫感。伴心前區(qū)壓迫感。 低血壓，尤其是動脈舒張壓低低血壓，尤其是動脈舒張壓低 伴心前區(qū)壓迫感應(yīng)懷疑膿毒癥的存在。伴心前區(qū)壓迫感應(yīng)懷疑膿毒癥的存在。 肺內(nèi)感染所致膿毒癥或膿毒性休克常肺內(nèi)感染所致膿毒癥或膿毒性休克常 常伴有急性呼吸窘迫綜合征（常伴有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)ARDS)。 膿毒癥根據(jù)病史、發(fā)熱、畏寒和低血膿毒癥根據(jù)病史、發(fā)熱、畏寒和低血 壓等臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)陽性即可診斷。正壓等臨床表現(xiàn)

20、，血培養(yǎng)陽性即可診斷。正 確的病原學(xué)診斷有賴于及早采取血培養(yǎng)。確的病原學(xué)診斷有賴于及早采取血培養(yǎng)。 在應(yīng)用抗生素前即應(yīng)采血送培養(yǎng)在應(yīng)用抗生素前即應(yīng)采血送培養(yǎng)3 3 4 4次，每次間隔次，每次間隔1h1h左右，取血量左右，取血量1Oml1Oml30ml30ml。 如應(yīng)用抗生素后熱不退，仍可繼續(xù)送血培如應(yīng)用抗生素后熱不退，仍可繼續(xù)送血培 養(yǎng)，疑有厭氧菌或真菌所致膿毒癥時，需養(yǎng)，疑有厭氧菌或真菌所致膿毒癥時，需 加送血厭氧及真菌培養(yǎng)。加送血厭氧及真菌培養(yǎng)。 膿毒癥治療至少包括抗生素治療和膿毒癥治療至少包括抗生素治療和 生命功能支持，而找到感染根源并立即去生命功能支持，而找到感染根源并立即去 除感染灶

21、是治療成功的關(guān)鍵。除感染灶是治療成功的關(guān)鍵。 膿毒癥的抗菌治療一般可采用兩膿毒癥的抗菌治療一般可采用兩 種有效抗生素的聯(lián)合，療程宜較長，體溫種有效抗生素的聯(lián)合，療程宜較長，體溫 平穩(wěn)后尚需繼續(xù)用藥平穩(wěn)后尚需繼續(xù)用藥7d7d10d10d，如有遷徙病，如有遷徙病 灶者則需更長。灶者則需更長。 生命支持治療包括：生命支持治療包括： 維持灌注壓和血流動力學(xué)平穩(wěn)，通常需維持灌注壓和血流動力學(xué)平穩(wěn)，通常需 同時靜脈補(bǔ)液和應(yīng)用血管收縮藥物，一方同時靜脈補(bǔ)液和應(yīng)用血管收縮藥物，一方 面彌補(bǔ)面彌補(bǔ)“第三間隙第三間隙”的損失，保證有效循的損失，保證有效循 環(huán)容量，另一方面運(yùn)用升壓藥物維持足夠環(huán)容量，另一方面運(yùn)用升

22、壓藥物維持足夠 的灌注壓，保證重要生命臟器的灌注；的灌注壓，保證重要生命臟器的灌注； 如病人發(fā)生呼吸功能的變化，常有必要如病人發(fā)生呼吸功能的變化，常有必要 進(jìn)行機(jī)械通氣，以保證機(jī)體的氧供需平衡，進(jìn)行機(jī)械通氣，以保證機(jī)體的氧供需平衡， 減少病人的無效通氣；減少病人的無效通氣； 如果急性腎功能衰竭并發(fā)嚴(yán)重的酸中毒、如果急性腎功能衰竭并發(fā)嚴(yán)重的酸中毒、 高鉀血癥、尿毒癥等則需要進(jìn)行血液透析高鉀血癥、尿毒癥等則需要進(jìn)行血液透析 或持續(xù)腎替代治療（或持續(xù)腎替代治療（CRRT) ;CRRT) ; 若凝血功能檢查和血小板計(jì)數(shù)提示發(fā)若凝血功能檢查和血小板計(jì)數(shù)提示發(fā) 生嚴(yán)重的彌漫性血管內(nèi)凝血（生嚴(yán)重的彌漫性血管

23、內(nèi)凝血（DICDIC）則可輸）則可輸 入血小板或新鮮冰凍血漿。入血小板或新鮮冰凍血漿。 危重病人的肺部感染主要與機(jī)械通氣有關(guān)，危重病人的肺部感染主要與機(jī)械通氣有關(guān)， 是是ICUICU病人死亡的常見原因，其突出的病原病人死亡的常見原因，其突出的病原 學(xué)特點(diǎn)為以革蘭陰性桿菌感染為主，多為學(xué)特點(diǎn)為以革蘭陰性桿菌感染為主，多為 多種細(xì)菌混合感染。多種細(xì)菌混合感染。 肺部真菌感染較少見，為機(jī)會感染，多為肺部真菌感染較少見，為機(jī)會感染，多為 白色念珠菌。白色念珠菌。 肺部感染的診斷依據(jù)有膿痰，肺功能變化，肺部感染的診斷依據(jù)有膿痰，肺功能變化， 胸部聽診有啰音或呼吸音的變化，胸部聽診有啰音或呼吸音的變化，X

24、 X線發(fā)現(xiàn)線發(fā)現(xiàn) 肺部浸潤或?qū)嵶儭Ｌ等旧科蚺囵B(yǎng)查出肺部浸潤或?qū)嵶?。痰染色涂片或培養(yǎng)查出 致病菌。致病菌。 與機(jī)械通氣相關(guān)肺部感染的又稱呼與機(jī)械通氣相關(guān)肺部感染的又稱呼 吸機(jī)相關(guān)肺炎，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是：吸機(jī)相關(guān)肺炎，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是： 插管插管48h48h后發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣后發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣 管分泌物涂片染色可見細(xì)菌；管分泌物涂片染色可見細(xì)菌； 外周血白細(xì)胞總數(shù)升高外周血白細(xì)胞總數(shù)升高101010109 9/L/L或或 較原先增加較原先增加2525; ; 肺泡動脈氧分壓差升高；肺泡動脈氧分壓差升高； X X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的浸線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的浸 潤病灶；

25、潤病灶； 插管插管48h48h后發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管后發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管 分泌物涂片染色可見細(xì)菌；分泌物涂片染色可見細(xì)菌； 外周血白細(xì)胞總數(shù)升高外周血白細(xì)胞總數(shù)升高101010109 9/L/L或較或較 原先增加原先增加2525; ; 肺泡動脈氧分壓差升高；肺泡動脈氧分壓差升高； 胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的浸潤胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的浸潤 病灶；病灶； 氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性，菌落計(jì)數(shù)氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性，菌落計(jì)數(shù) 10106 6/ml/ml，若痰培養(yǎng)作為細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本，則，若痰培養(yǎng)作為細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本，則 必須低倍鏡視野下白細(xì)胞必須低倍鏡視野下白細(xì)胞2525個，鱗狀上

26、個，鱗狀上 皮細(xì)胞皮細(xì)胞1010個。個。 腹部感染包括腹內(nèi)臟器的炎癥性疾病或空腹部感染包括腹內(nèi)臟器的炎癥性疾病或空 腔臟器穿孔后所致的腹膜炎和腹腔膿腫，腔臟器穿孔后所致的腹膜炎和腹腔膿腫， 亦可是繼發(fā)于腹部手術(shù)或外傷術(shù)后的感染。亦可是繼發(fā)于腹部手術(shù)或外傷術(shù)后的感染。 在胃腸手術(shù)中最常見者為吻合口漏。在胃腸手術(shù)中最常見者為吻合口漏。 腹部感染多為需氧菌和厭氧菌的混合感染。腹部感染多為需氧菌和厭氧菌的混合感染。 因此治療腹部感染時，選用抗生素應(yīng)主要因此治療腹部感染時，選用抗生素應(yīng)主要 針對大腸埃希桿菌和脆弱類桿菌。針對大腸埃希桿菌和脆弱類桿菌。 胃腸道手術(shù)胃腸道手術(shù) ，抗生素可選用對口腔厭氧，抗生

27、素可選用對口腔厭氧 菌有效的青霉素及對腸道需氧菌有抗菌活菌有效的青霉素及對腸道需氧菌有抗菌活 性的氨基糖苷類或氨芐西林，亦可用哌拉性的氨基糖苷類或氨芐西林，亦可用哌拉 西林或頭孢唑啉聯(lián)合甲硝唑，或按藥敏結(jié)西林或頭孢唑啉聯(lián)合甲硝唑，或按藥敏結(jié) 果調(diào)整用藥。果調(diào)整用藥。 急性化膿性腹膜炎是一種嚴(yán)重的腹部急性化膿性腹膜炎是一種嚴(yán)重的腹部 感染，抗生素的應(yīng)用是一種重要的輔助治感染，抗生素的應(yīng)用是一種重要的輔助治 療。療。 選用藥物有氨基糖苷類、廣譜半合成選用藥物有氨基糖苷類、廣譜半合成 青霉素、頭孢菌素類、氟喹諾酮類等；并青霉素、頭孢菌素類、氟喹諾酮類等；并 加用甲硝唑、克林霉素或氯霉素等對厭氧加用甲

28、硝唑、克林霉素或氯霉素等對厭氧 菌有效的藥物。菌有效的藥物。 常用的治療方案為克林霉素聯(lián)合氨基糖常用的治療方案為克林霉素聯(lián)合氨基糖 苷類，哌拉西林、氟喹諾酮類或第二、三苷類，哌拉西林、氟喹諾酮類或第二、三 代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類及甲硝唑等；代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類及甲硝唑等； 嚴(yán)重感染可選用亞胺培南等。嚴(yán)重感染可選用亞胺培南等。 急性膽囊炎及膽管感染多伴有膽囊結(jié)急性膽囊炎及膽管感染多伴有膽囊結(jié) 石或膽管結(jié)石，一旦結(jié)石引起膽囊或膽管石或膽管結(jié)石，一旦結(jié)石引起膽囊或膽管 梗阻，影響膽汁排出時即導(dǎo)致感染。常見梗阻，影響膽汁排出時即導(dǎo)致感染。常見 致病菌為大腸埃希桿菌、腸球菌屬、肺炎致病菌為大腸埃希

29、桿菌、腸球菌屬、肺炎 桿菌、甚或傷寒桿菌，尚有其他革蘭陰性桿菌、甚或傷寒桿菌，尚有其他革蘭陰性 桿菌和厭氧菌?？股刂委煵⒉荒艽媸謼U菌和厭氧菌?？股刂委煵⒉荒艽媸?術(shù)治療，而僅是手術(shù)前的準(zhǔn)備措施之一。術(shù)治療，而僅是手術(shù)前的準(zhǔn)備措施之一。 各種抗生素在膽汁中的濃度不一，各種抗生素在膽汁中的濃度不一， 如膽管通暢，則氨芐西林、哌拉西林、頭如膽管通暢，則氨芐西林、哌拉西林、頭 孢哌酮、頭孢曲松、多西環(huán)素、四環(huán)素、孢哌酮、頭孢曲松、多西環(huán)素、四環(huán)素、 紅霉素、克林霉素、利福平等在膽汁中的紅霉素、克林霉素、利福平等在膽汁中的 濃度遠(yuǎn)較血藥濃度為高。其中尤以哌拉西濃度遠(yuǎn)較血藥濃度為高。其中尤以哌拉西 林、頭孢哌酮、頭孢曲松和利福平等可為林、頭孢哌酮、頭孢曲松和利福平等可為 血藥濃度的血藥濃度的1010倍以上。倍以上。 急性胰腺炎的病死率高達(dá)急性胰腺炎的病死率高達(dá)1010 15%15%，其中，其中8080死于感染，因而控制感染極死于感染，因而控制感染極 為重要。胰腺感染的常見病原菌與其他腹為重要。胰腺感染的常見病原菌與其他腹 腔感染相似。易透過血胰屏障、在胰腺中腔感染相似。易透過血胰屏障、在胰腺中 能達(dá)到相當(dāng)高的藥物濃度而又對感染菌有能達(dá)到相當(dāng)高的藥物濃度而又對感染菌有 效的抗生素有：效的抗生素有：