護理各類評分表

1、疼痛護理指引疼痛等級評分臨床表現(xiàn)二、疼痛評估的時機1、所有入院新患者在入院 8小時內(nèi)進行首次疼痛篩查（即入院宣教時）；2、患者住院期間首次主訴疼痛時3、患者住院期間岀現(xiàn)突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變（如低血壓、心動過度或發(fā)熱） 應(yīng)立即評估；4、 疼痛評分5分時，護士至少每 4小時評估疼痛1次，直至疼痛評估分V 5分。特殊情況按照醫(yī) 囑執(zhí)行疼痛評估。5、圍手術(shù)的患者，術(shù)前患者主訴疼痛時作疼痛評估，術(shù)后根據(jù)患者意識及病情疼痛評估，一般術(shù) 后6小時必須有一次疼痛評估；6、對于進行疼痛治療的患者，岀現(xiàn)以下情況時，護士應(yīng)再次評估患者的疼痛： 鎮(zhèn)痛治療方案更改后； 非消化道途徑（如皮下、肌注、靜脈

2、）給予鎮(zhèn)痛藥物后 30分鐘再次評分； 口服途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后1小時； 對于PCA（自控鎮(zhèn)痛）患者需根據(jù)患者主訴、用藥量及病情及時作疼痛評估。骨髓抑制分級0度I度II度III度IV度血紅蛋白（g/L） 110109-9594-8079-65V 65白細胞（109/L）粒細胞（109/L）血小板（109/L） 10099-7574-5049-25V 25出血無輕微中度重度威脅生命心功能分級心功能分級特點I級病人患有心臟病，但平時一般活動不引起疲乏，心悸、呼吸 困難、心絞痛等癥狀I(lǐng)I級體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可 出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解III級體力活動明顯受阻，休息時無

3、癥狀，低于平時一般活動量時 即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解IV級不能從事任何體力活動，休息時亦有心衰的癥狀，體力活動 后加重深靜脈血栓高危風(fēng)險評估指引、評估工具：Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險評估表危險等級分值范圍低風(fēng)險W 10分中風(fēng)險1014 分咼風(fēng)險 15分三、深靜脈血栓風(fēng)險評估時機1高風(fēng)險人群入院 24H內(nèi)，手術(shù)后患者即時完成2、15者根據(jù)活動內(nèi)容的改變及時評估（每三天至少一次）3、v 14分者每周評估一次靜脈炎的分級0級無臨床癥狀1級紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無。皮膚上未形成紅線；皮膚下未 能觸及條索狀物2級紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無。皮膚上形成紅線；皮膚下未能

4、觸及條索狀物紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無。皮膚上形成紅線；皮膚下能觸3級及條索狀物肌力的分級分級臨床表現(xiàn)0級肌肉元全無收縮力【元全癱瘓】1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作【不能活動關(guān)節(jié)】2級肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能對抗地心引力，即不能抬起3級肢體能抵抗重力離開床面。但不能抵抗阻力4級肢體能作抗阻力動作，但未達到正常5級正常肌力肢體腫脹分級臨床表現(xiàn)I度皮紋變淺U度皮紋消失川度出現(xiàn)水泡注意：當(dāng)患者未發(fā)生深靜脈血栓時，應(yīng)協(xié)商病人進行踝泵鍛煉，按摩下肢，促進下肢循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成；當(dāng)患者發(fā)生深靜脈血栓形成或可疑時，嚴(yán)禁按摩及熱敷，避免下肢靜脈穿刺。水腫輕度僅見于眼瞼、踝部及脛骨前皮下組

5、織，指壓后有輕度凹陷，平復(fù)較快。中度全身軟組織均可見明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深凹陷，平復(fù)較慢重度全身嚴(yán)重水腫，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸，腹腔可有積液。外陰部也可有明顯水腫壓瘡分期分期臨床表現(xiàn)I期皮膚完整，且無蒼白變化的皮膚（指壓不變白的紅斑?。?，可借護 理措施加以糾正。II期部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個淺的開放的潰瘍，并且有一個粉紅 色的創(chuàng)傷部位，好呈現(xiàn)為一個完整的或開放的 /破裂的充血性水瘡。III期失去全層皮膚組織，除了骨頭、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可 以看得見。IV期失去全層皮膚組織伴骨頭、肌腱或肌肉外露。不可分期階段失去全層皮膚組織，潰爛的底部被傷口床的腐痂（包括黃色、

6、黃褐 色、綠色、褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色、或黑色）覆蓋。只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期。懷疑深部組織損傷皮下軟組織收到壓力和剪切的損害，局部皮膚完整但顏色改變?nèi)缱?色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃挘c周圍組織比較，這些受損區(qū)的 軟組織可能有疼痛、硬塊、黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。、壓瘡評估時機與預(yù)防措施Braden計分輕度危險15-16 分中度危險13-14 分高度危險90g/L癥狀輕微中度6090g/L活動后感心悸氣促重度3059g/L靜息狀態(tài)下仍感心悸氣促極重度30g/L常并發(fā)貧血性心臟病呼吸困難輕度日常活動無不適，中、重度體務(wù)活動引起的呼吸困難中度輕度體力活動

7、便出現(xiàn)呼吸困難，日常生活可部分自理，但費 時、費力、中間需停頓重度休息時即出現(xiàn)呼吸困難，日常生活不能自理，需要協(xié)助患者自理能力評分指引評估工具：Barthel指數(shù)評定細則項目評定細則二、患者生活自理能力評估時機：1、患者入院時2、患者術(shù)后6小時及術(shù)后第一天3、患者化療當(dāng)天及化療后第一天4、患者當(dāng)天排胎、清宮、診刮、宮腔或胃腸鏡檢查后5、患者病情變化時6、患者出院當(dāng)天注：一天出現(xiàn)上述情況兩種或以上情形時，則當(dāng)天需評估一次三、患者生活自理能力評估頻率：重度依賴：w 40分，每天評估一次中度依賴：4160分，3天評估一次 輕度依賴：6199分，1周評估一次 無需依賴：100分，按照上述時機評估 管床

8、責(zé)任護士匯報病情程序1、病人一般資料：床號、姓名、年齡、入園時間、入院方式、既往史、藥物過敏史。2、醫(yī)學(xué)診斷：主要診斷、第一診斷。3、主要病情：包括住院原因及身體情況、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等。分三部分回答，入院時患者住院的原因及身體情況一一住院期間患者的病情變化觀察重點一一目前患者的病情；4、陽性體征及陽性輔助檢查指標(biāo)：按照入院時、住院期間和目前三個階段對患者的陽性體征介紹，包括生命體征、機體的改變、引流改變、化驗室的改變（實驗室檢查危急值）、影像學(xué)改變（B超、胸片、CT核磁、心電圖等異常情況），以及正在接受的治療及應(yīng)用的儀器監(jiān)測等異常分結(jié)果。5、 各類護理量表評估情況：包括跌倒、壓瘡、疼痛、BI評分以及?？屏勘碓u估，如吞咽功能評估、 Autar深靜脈血栓咼危風(fēng)險評估、CVT形成評估等等6、主要治療措施：目前患者的主要治療與用藥情況，重點介紹患者的治療措施，手術(shù)者介紹手術(shù)日期、麻醉方式與手術(shù)方式，24小時內(nèi)主要用藥與目的等。7、主要護理問題及護理措施 ：包括病情變化的觀察重點、心理護理、飲食護理、自理能力、?？谱o理（如