放射骨關(guān)節(jié)常見疾病的診斷

1、骨與關(guān)節(jié)影 診基礎(chǔ) 常用檢查方法 X線：是骨骼系統(tǒng)影像學(xué)檢查必不可少的第一步，顯示骨結(jié)構(gòu)最為清晰， 空間分辨率高，缺點(diǎn)是軟組織、多骨重疊（例如頭骨）難以觀察 CT：觀察軟組織較X線略好，HRCT用于觀察細(xì)微骨折，并能解決骨重 疊問(wèn)題，螺旋CT還可行骨三維重建技術(shù) MRI：可三維觀察，是觀察軟組織、骨關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)最好的檢查方式， 觀察隱形骨折及骨損傷較好，缺點(diǎn)對(duì)于觀察骨結(jié)構(gòu)較X線、CT略差， 而且有禁忌（例如金屬內(nèi)固定）、價(jià)格昂貴。 其他:還有關(guān)節(jié)造影、骨血管造影等技術(shù) 正常骨關(guān)節(jié)影像 骨骼形態(tài)： 1、管狀骨：長(zhǎng)管狀骨如股骨等、短管狀骨如指骨等 2、扁平骨：胸骨，髂骨，顱蓋骨等 3、不規(guī)則骨：脊椎

2、骨 關(guān)節(jié)形態(tài)：平面、球形、橢圓、髁狀、滑車、樞軸、鞍形等 關(guān)節(jié)名稱：肩肘腕、髖膝踝等 骨關(guān)節(jié)基本病理改變與影像表現(xiàn) 骨密度的改變 骨大小與形態(tài)的改變 骨膜改變 周圍軟組織的改變 關(guān)節(jié)腫脹 關(guān)節(jié)破壞 關(guān)節(jié)退行性改變 關(guān)節(jié)強(qiáng)直 關(guān)節(jié)脫位 骨關(guān)節(jié)常見疾病 骨創(chuàng)傷-骨折 骨感染-化膿性骨髓炎 骨結(jié)核 骨關(guān)節(jié)良性及惡性腫瘤-骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨血管瘤、骨囊腫、骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移 骨軟骨缺血性壞死-股骨頭壞死 脊柱病變-脊柱外傷、椎間盤病變 關(guān)節(jié)病變-關(guān)節(jié)脫位、慢性骨關(guān)節(jié)退變 骨關(guān)節(jié)外傷 首選檢查為X線平片 CT不作為常規(guī)檢查方法，但對(duì)骨盆、髖、肩、膝等關(guān)節(jié)以及脊柱、面骨外傷的檢查非常重要，可以了解這 些解剖

3、比較復(fù)雜的部位有無(wú)骨折和骨折碎片的數(shù)目及位置 三維重建技術(shù)可以立體顯示骨折的詳情，有利于臨床醫(yī)生處理，但對(duì)患者配合要求很高，可能出現(xiàn)假陽(yáng)性 骨關(guān)節(jié)外傷 骨折的基本骨折的基本X X線表現(xiàn)線表現(xiàn)： l骨折的斷裂多為不整齊的斷面，X線片上呈不規(guī)則的透明線，稱為骨折 線，于骨皮質(zhì)顯示清楚整齊，在骨松質(zhì)則表現(xiàn)為骨小梁中斷、扭曲、錯(cuò) 位 l當(dāng)中心X線通過(guò)骨折斷面時(shí)，則骨折線顯示清楚，否則可顯示不清，甚 至難于發(fā)現(xiàn) l嚴(yán)重骨折骨骼常彎曲、變形 l嵌入性或壓縮性骨折骨小梁紊亂，甚至骨密度增高，而看不到骨折線 骨關(guān)節(jié)外傷 較常見的骨折類型 uColles骨折 u股骨頸骨折 u肱骨髁上骨折 骨關(guān)節(jié)外傷 Colle

4、s骨折 l 又稱伸展型橈骨遠(yuǎn)端骨折 l 為橈骨遠(yuǎn)端23 cm以內(nèi)的橫行或粉碎骨折， 遠(yuǎn)側(cè)段向背側(cè)或橈側(cè)移位，斷端向掌側(cè)成角畸 形 l 可伴尺骨莖突骨折 骨關(guān)節(jié)外傷 股骨頸骨折 l多見于老年。骨折可發(fā)生于股骨頭下、中部 或基底部 l斷端常有錯(cuò)位或嵌入 l頭下骨折在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，易引起關(guān)節(jié)囊的損傷， 影響關(guān)節(jié)囊血管對(duì)股骨頭及頸的血供，使骨折 愈合緩慢，甚至發(fā)生缺血性壞死 股骨頸骨折及內(nèi)固定治療后 Rockwood將股骨頸骨折分為頭下型、經(jīng)頸型和基底型，后又根據(jù)骨 折的解剖部位增加一種頭頸型，共分為四型 1、頭下型：骨折線完全位于股骨頭下，整個(gè)股骨頸均在骨折遠(yuǎn)端，股骨 頭可在髖臼和關(guān)節(jié)囊內(nèi)自由轉(zhuǎn)動(dòng) 2、

5、頭頸型：即股骨頸斜行骨折 3、經(jīng)頸（頸中）型：全部骨折面均通過(guò)股骨頸 4、基底型：骨折線位于股骨頸基地底 前三型骨折的骨折線位于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)，稱囊內(nèi)骨折；基底型骨折線位于 囊外，稱囊外骨折 擴(kuò)展閱讀-股骨頸骨折的分型1 而臨床上常按骨折損傷程度分為四型（Garden分型法）： （1）I型為不完全骨折。 （2）型為完全骨折但無(wú)移位。 （3）型為骨折有部分移位，股骨頭外展，股骨頸段輕度外旋及上移。 （4）型為骨折完全移位，股骨頸段明顯外旋和上移。 I型、型者因?yàn)楣钦蹟喽藷o(wú)移位或移位程度較輕，骨折損傷程度較小，屬于穩(wěn) 定型骨折； 型、型者因骨折斷端移位較多，骨折損傷較大，屬于不穩(wěn)定骨折 擴(kuò)展閱讀-股骨

6、頸骨折的分型2 肱骨髁上骨折 指肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折。 多發(fā)于10歲以下兒童 肱骨干肘線與肱骨髁肘線之間有30度50度的前傾角。因此容易發(fā)生骨折 多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)傷、生活傷和交通事故 系間接暴力所致，根據(jù)暴力來(lái)源及方向可分為伸直型和屈曲型 骨關(guān)節(jié)外傷 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 擴(kuò)展閱讀-骨折的移位 l完全性骨折，要注意骨折斷端的移位。確定移位時(shí)，在長(zhǎng)骨以骨折近 段為準(zhǔn)，借以判斷骨折遠(yuǎn)段的移位方向和程度 l骨折端可發(fā)生內(nèi)外或前后移位，上下斷端亦可相錯(cuò)重迭或分離，重迭 時(shí)必然有內(nèi)外或前后移位。骨折端還可有成角，即兩斷端縱軸形成大小 不等的交角。此外，骨折還可發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，斷端圍繞該骨縱軸向內(nèi)

7、或 向外回旋 顱骨骨折 特殊骨折特殊骨折 骨關(guān)節(jié)外傷 兒童骨折的特點(diǎn)： J 骨折發(fā)生在兒童長(zhǎng)骨，由于骨骺尚未與干骺端結(jié)合，外力可經(jīng)過(guò)骺板達(dá)干骺端引起骨骺分離，即骺離骨折 J 由于骨骺軟骨不能顯影，所以它的骨折并不能顯示，X線片上只顯示為骺線增寬，骺與干骺端對(duì)位異常 J 還可以是骺與干骺端一并撕脫 骨關(guān)節(jié)外傷 兒童骨折的特點(diǎn)： J 在兒童，骨骼柔韌性較大，外力不易使骨質(zhì)完全斷裂，僅表現(xiàn)為局部骨皮質(zhì)和骨小梁的扭曲，而不見骨折 線或只引起骨皮質(zhì)發(fā)生皺折、凹陷或隆突，即青枝骨折(greenstick fracture) 骨關(guān)節(jié)外傷 脊柱骨折 患者多有自高處跌下足或臀部著地，或由重物落下 沖擊頭肩部的外

8、傷史 由于脊柱受到突然的縱軸性的暴力沖擊，使脊柱驟 然過(guò)度前屈，使受應(yīng)力的脊椎發(fā)生骨折 常見于活動(dòng)范圍較大的脊椎，如頸椎5、6，胸椎 11、12，腰椎1、2等部位，以單個(gè)椎體多見。外 傷患者出現(xiàn)局部腫脹、疼痛，活動(dòng)功能障礙，甚至 神經(jīng)根或脊髓受壓等癥狀 有些還可見脊柱局部輕度后突成角畸形，骨折斷端 常重疊或嵌入，椎體變扁 骨關(guān)節(jié)外傷 脊柱骨折 X線表現(xiàn) l椎體壓縮呈楔形，前緣骨皮質(zhì)嵌壓。由于斷端嵌入， 所以不僅不見骨折線，反而可見橫形不規(guī)則線狀致密 帶 l有時(shí)，椎體前上方有分離的骨碎片。其上下椎間隙一 般保持正常。嚴(yán)重時(shí)常并發(fā)脊椎后突成角、側(cè)移，甚 至發(fā)生椎體錯(cuò)位，由于壓迫脊髓而引起截癱 l常

9、并發(fā)棘間韌帶撕裂，使棘突間隙增寬，也可并發(fā)棘 突撕脫骨折。橫突也可發(fā)生骨折 脊柱病變脊柱外傷的CT表現(xiàn) X線檢查常不能完全顯示脊椎外傷的范圍和嚴(yán)重程度，而CT可以充分 顯示脊椎骨折、骨折類型、骨折片移位程度、椎管變形和狹窄以及椎管 內(nèi)骨碎片或椎管內(nèi)血腫等。 椎體骨折可分為單純壓縮骨折和爆裂骨折。 單純壓縮骨折-表現(xiàn)為椎體密度增高而見不到骨折線，在矢狀重建像 上見椎體變扁呈楔形 爆裂骨折-表現(xiàn)為椎體垂直方向上的粉碎骨折，正常的外形與結(jié)構(gòu)喪 失，骨折片向前后上下各個(gè)方向移位以及椎體的楔形改變 ，可以起創(chuàng) 傷性椎管狹窄。 脊柱外傷：椎體骨折的類型 單純壓縮骨折 爆裂骨折 骨關(guān)節(jié)外傷 顱骨骨折 影像表

10、現(xiàn) l可表現(xiàn)為線形、凹陷型和穿通骨折 左額凹陷型骨折伴顱內(nèi)硬膜外血腫 骨感染化膿性骨髓炎 分為急、慢性骨髓炎、骨膿腫、關(guān)節(jié)膿腫 途徑為血行、外源性、直接，血行最常見 病菌常停留在血管豐富且血流緩慢的干骺端骨松質(zhì)區(qū)，以脛骨兩端、股骨下端、肱骨上端最常見 基本病理改變?yōu)槌溲⑺[，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，形成局部膿腫，進(jìn)而蔓延，方向?yàn)樗枨环较蚺c骨皮質(zhì) 方向，突破皮質(zhì)達(dá)骨膜后可形成骨膜下膿腫。 急性血源性骨髓炎的分期 、骨髓炎性浸潤(rùn)期，發(fā)病23d內(nèi)，骨髓腔內(nèi) 只有炎性浸潤(rùn)或極少膿液，未形成骨膜下膿腫 、骨膜下膿腫期，發(fā)病34d后，骨髓腔內(nèi)膿 液聚集壓力增大，髓內(nèi)炎性滲出突破骨皮質(zhì)，向 外蔓延，形成骨膜下

11、膿腫，破壞骨松質(zhì)與骨皮質(zhì) 的血運(yùn)，造成骨壞死 、骨膜破裂期，發(fā)病78d后，骨膜下積膿增 多，骨膜破壞，周圍軟組織開始感染形成膿腫， 包括周圍肌肉、肌腱，甚至侵犯關(guān)節(jié)囊與韌帶， 形成化膿性關(guān)節(jié)炎 、慢性期，2周后，由于骨膜與骨干分離，骨 膜受到炎性刺激出現(xiàn)骨膜下新生骨，范圍增大則 形成包殼，構(gòu)成新的骨干輪廓，甚至可見局部膨 大 骨髓炎的影像表現(xiàn) 骨變化：1周內(nèi)X線平片無(wú)明顯變化，僅可見周 圍軟組織輕度腫脹，CT則較敏感，可顯示3d 內(nèi)骨髓因炎性浸潤(rùn)所致密度增高影， MRI則可 更好的顯示軟組織及髓腔內(nèi)的信號(hào)改變。 12周，骨質(zhì)變化開始，初始在干骺 端骨松質(zhì)中出現(xiàn)局限性骨質(zhì)疏松，繼而出現(xiàn)骨 質(zhì)破壞

12、，X線或CT檢查可見分散的、邊界不清、 邊緣不規(guī)則的骨質(zhì)破壞性透亮區(qū) 2周后，可見骨膜增生，表現(xiàn)為層狀 密度不高的新生骨形成，病程越長(zhǎng)，新生骨越 明顯，甚至形成包殼及局部膨大 周圍軟組織變化：基本表現(xiàn)為充血水腫，具體 為肌肉間隙模糊與消失，皮下軟組織與肌肉間 分界模糊，皮下脂肪層出現(xiàn)高密度影。 急性骨髓炎7d 慢性骨髓炎平片及CT-MPR 骨結(jié)核 多繼發(fā)于肺結(jié)核，結(jié)核桿菌經(jīng)血行傳播，易感染血供豐富的骨松質(zhì)區(qū)， 如椎體、及扁骨如髖骨、胸骨、肋骨等 在椎體和長(zhǎng)骨骨骺及干骺端的病灶可擴(kuò)展進(jìn)而侵犯鄰近關(guān)節(jié)，最終可引 發(fā)周圍組織感染化膿 病理上以骨破壞為主，初期引起非特異性炎性反應(yīng)，隨后產(chǎn)生結(jié)核性肉 芽

13、組織，即結(jié)核結(jié)節(jié)，隨診結(jié)節(jié)增大，中心開始發(fā)生干酪樣壞死，逐漸 融合，骨髓逐步遭受破壞、液化壞死形成膿腫。 分為三個(gè)階段，1、單純骨結(jié)核階段2、完全關(guān)節(jié)結(jié)核階段3、合并感染 階段 骨結(jié)核的影像表現(xiàn) 干酪型：進(jìn)展迅速，以滲出、骨破壞為主，表 現(xiàn)為骨髓腔中多個(gè)圓形或類圓形囊狀透亮區(qū)， 病骨可稍膨大，伴有骨膜增生，呈“紡錘”， 其內(nèi)還可見多發(fā)高密度死骨塊及竇道 肉芽型：進(jìn)展緩慢，以增生、硬化為主，破壞 較少，病骨髓腔密度增高，中間夾雜少量密度 減低區(qū)，髓腔與皮質(zhì)界線不清，范圍較局限， 死骨較少，預(yù)后好 未突破骨皮質(zhì)：骨內(nèi)低密度透亮區(qū) 突破骨皮質(zhì)：骨內(nèi)低密度影+周圍冷膿腫：典 型的冷膿腫影像表現(xiàn)，增強(qiáng)掃

14、描可見邊緣強(qiáng)化 骨良性腫瘤 良性成骨性骨瘤：分為骨軟骨瘤（外生骨疣）及骨瘤 骨軟骨瘤多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)附近，起源于軟骨內(nèi)化骨的骨骼，包括骨及軟骨 組織，表現(xiàn)為骨端肌腱附著處的骨性突起 骨瘤為疏松型、致密型和混合型，多發(fā)生于額、篩竇、顱骨外板，成分主要是分化 良好的成熟骨組織，如向骨松質(zhì)或髓腔內(nèi)生長(zhǎng)叫做“骨島”或“骨斑” 骨巨細(xì)胞瘤：潛在惡性骨腫瘤，發(fā)現(xiàn)多核巨細(xì)胞為病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，良性者鄰近腫瘤 的骨皮質(zhì)變薄、膨脹，形成菲薄骨殼，生長(zhǎng)活躍者可穿破骨殼而長(zhǎng)入軟組織中，可 惡變 骨血管瘤：先天血管發(fā)育異常，錯(cuò)構(gòu)性血管畸形 骨囊腫：?jiǎn)伟l(fā)性骨的瘤樣病變，好發(fā)于青少年，長(zhǎng)骨干骺端，尤以股骨及肱骨上端 更

15、為多見 左肱骨上端骨巨細(xì)胞瘤 骨囊腫 骨惡性腫瘤-骨肉瘤 最常見的骨原發(fā)惡性腫瘤，好發(fā)于1525歲年青人，長(zhǎng)骨干骺端，男女，生長(zhǎng)迅速，疼痛劇烈 組織學(xué)上主要成分為瘤性成骨細(xì)胞、瘤性骨樣組織和腫瘤骨 分為成骨型、溶骨型、混合型 骨肉瘤的典型影像學(xué)表現(xiàn) 骨質(zhì)破壞：骨松質(zhì)的斑片狀缺損，骨皮質(zhì)的蟲蝕樣、大塊狀缺損或變薄， 呈低密度影 腫瘤骨形成：形態(tài)多樣，可呈點(diǎn)狀、斑片狀、針狀、放射狀高密度影 骨膜反應(yīng)：增生骨膜易被腫瘤破壞，邊緣部分殘留，形成骨膜三角，X線 易觀察，而 CT則呈平行于骨皮質(zhì)的弧線樣高密度影 軟組織密度腫塊：外形不規(guī)則，位于骨破壞區(qū)和骨外軟組織內(nèi)，密度多低 于正常肌肉組織，增強(qiáng)掃描可見

16、不均勻強(qiáng)化。 右側(cè)股骨骨肉瘤伴有囊變壞死 同病例MRI T1WI T2WI STIR 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 原發(fā)腫瘤多為乳癌、肺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌、鼻咽癌等。常 多發(fā)，多見于胸、腰椎、肋骨和股骨上段，其次為髂骨、顱骨和肱骨。 膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以下骨骼很少被累及。 溶骨型轉(zhuǎn)移-表現(xiàn)為松質(zhì)骨或/和皮質(zhì)骨的低密度缺損區(qū)，邊緣較清楚， 無(wú)硬化，常伴有不太大的軟組織腫塊。 成骨型轉(zhuǎn)移-為松質(zhì)骨內(nèi)斑點(diǎn)狀、片狀、棉團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀邊緣模糊的 高密度灶，一般無(wú)軟組織腫塊，少有骨膜反應(yīng)。 混合型則兼有上述兩型病灶。 溶骨型轉(zhuǎn)移瘤 成骨型轉(zhuǎn)移瘤（胃Ca） 骨軟骨缺血性壞死股骨頭壞死 除特發(fā)性以外，病因呈多樣性，達(dá)40

17、余種，常見有酒精中毒、皮質(zhì)激 素治療、外傷、血液病、放射病等，男女，60%患者最終可累及雙側(cè) 病理過(guò)程分為壞死早期、壞死期、修復(fù)期、塌陷期、硬化期 早期表現(xiàn)為上股骨頭內(nèi)簇狀、條帶狀和斑片狀高密度硬化影，邊緣模糊， 粗細(xì)不均，隨診病程進(jìn)展，硬化帶與囊變透亮帶增多，晚期，股骨頭變 形塌陷，其內(nèi)可出現(xiàn)圓形或不規(guī)則行低密度區(qū)，其他部分可見散在不規(guī) 則鈣化樣高密度硬化板塊。 股骨頭壞死 脊柱病變椎間盤病變及椎管狹窄 椎間盤膨出：椎間盤的邊緣均勻地超出相鄰椎 體終板的邊緣，椎間盤后緣與相鄰椎體終板后 緣形態(tài)一致即向前微凹，也可呈平直或?qū)ΨQ性 均勻一致的輕度弧形 椎間盤突出：好發(fā)于活動(dòng)度較大的下腰部，占 9

18、0%，而其中L4/L5、L5/S1這兩椎間盤最好 發(fā)，其次為頸椎 病理為髓核脫水、變性，彈性減低，纖維環(huán)出 現(xiàn)裂隙（后部較?。?，則髓核突出，壓迫脊髓 與神經(jīng)根出現(xiàn)癥狀 腰椎管狹窄的示意圖 腰椎間盤突出的表現(xiàn) 直接征象：腰椎間盤后緣向椎管 內(nèi)局限性突出，密度與椎間盤一 致，形態(tài)不一，可伴有椎間盤鈣 化、積氣 間接征象：、硬膜外間隙中軟 組織密度腫塊、硬膜外脂肪移 位和消失、硬膜囊前緣或側(cè)方 受壓變形、神經(jīng)根受壓、移位 腰椎間盤突出的MRI 骨關(guān)節(jié)外傷 首選檢查為X線平片 CT不作為常規(guī)檢查方法，但對(duì)骨盆、髖、肩、膝等關(guān)節(jié)以及脊柱、面骨外傷的檢查非常重要，可以了解這 些解剖比較復(fù)雜的部位有無(wú)骨折和

19、骨折碎片的數(shù)目及位置 三維重建技術(shù)可以立體顯示骨折的詳情，有利于臨床醫(yī)生處理，但對(duì)患者配合要求很高，可能出現(xiàn)假陽(yáng)性 骨關(guān)節(jié)外傷 骨折的基本骨折的基本X X線表現(xiàn)線表現(xiàn)： l骨折的斷裂多為不整齊的斷面，X線片上呈不規(guī)則的透明線，稱為骨折 線，于骨皮質(zhì)顯示清楚整齊，在骨松質(zhì)則表現(xiàn)為骨小梁中斷、扭曲、錯(cuò) 位 l當(dāng)中心X線通過(guò)骨折斷面時(shí)，則骨折線顯示清楚，否則可顯示不清，甚 至難于發(fā)現(xiàn) l嚴(yán)重骨折骨骼常彎曲、變形 l嵌入性或壓縮性骨折骨小梁紊亂，甚至骨密度增高，而看不到骨折線 骨關(guān)節(jié)外傷 較常見的骨折類型 uColles骨折 u股骨頸骨折 u肱骨髁上骨折 骨關(guān)節(jié)外傷 脊柱骨折 患者多有自高處跌下足或臀部著地，或由重物落下 沖擊頭肩部的外傷史 由于脊柱受到突然的縱軸性的暴力沖擊，使脊柱驟 然過(guò)度前屈，使