新生兒窒息復(fù)蘇2016

1、百度文庫-讓每個(gè)人平等地提升自我中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組第一部分 指南目標(biāo)和原則一、確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場。二、加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，兒科醫(yī)師參加高危產(chǎn)婦分娩前討論， 在產(chǎn)床前等待分娩及 實(shí)施復(fù)蘇，負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向 新生兒的平穩(wěn)過渡。三、在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)及參與下將新生兒復(fù)蘇技能培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級醫(yī)院須建立由行政管理人員、產(chǎn)科、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)新生兒復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。四、在ABCEg蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：快速評估（或有無活 力評估）和初步

2、復(fù)蘇。正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測。氣管插管正壓通氣 和胸外按壓。藥物和/或擴(kuò)容。五、參考2015年國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)推出的復(fù)蘇指南，結(jié)合中國國情和新生兒 復(fù)蘇培訓(xùn)進(jìn)展及現(xiàn)狀，中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組制定本指南。第二部分新生兒復(fù)蘇指南一、復(fù)蘇準(zhǔn)備1. 人員：每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場， 其職 責(zé)是照料新生兒。高危孕婦分娩時(shí)需要組成有兒科醫(yī)師參加的復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)。多胎妊 娠孕婦分娩時(shí)，每名新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。2. 物品：新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。二、復(fù)蘇基本程序此評估-決策-措施的程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)（圖 1）。評估主要基于以下3 個(gè)體征：呼吸、

3、心率、脈搏血氧飽和度。通過評估這 3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來確定評估措施 決策圖1新生兒復(fù)蘇的扶木稚庁每一步驟是否有效。其中， 心率對于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的三、復(fù)蘇步驟（圖2）（一）快速評估生后立即快速評估4項(xiàng)指標(biāo)：足月嗎？羊水清嗎？有哭聲或呼吸嗎？肌張力好嗎？如4項(xiàng)均為“是”，應(yīng)快速徹底擦干，和母親皮膚接觸，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。 如4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則需復(fù)蘇，進(jìn)行初步復(fù)蘇。如羊水有胎糞污染，進(jìn)行有無活力的評估及決定是否氣管插管吸引胎糞。（二）初步復(fù)蘇1保暖：產(chǎn)房溫度設(shè)置為2528 C。提前預(yù)熱輻射保暖臺(tái)，足月兒輻射保暖臺(tái) 溫度設(shè)置為3234 C,或腹部體表溫度 C；早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設(shè)置。用

4、預(yù) 熱毛巾包裹新生兒放在輻射保暖臺(tái)上， 注意頭部擦干和保暖。有條件的醫(yī)療單位 復(fù)蘇胎齡v 32周的早產(chǎn)兒時(shí)，可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)， 或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。避免 高溫，防止引發(fā)呼吸抑制。2. 體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。3. 吸引：必要時(shí)（分泌物量多或有氣道梗阻）用吸球或吸管（ 12F或14F）先口 咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可導(dǎo)致喉痙攣，并刺激迷走神經(jīng)，引起心動(dòng)過 緩和自主呼吸延遲出現(xiàn)。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（V 10 s），吸引器負(fù)壓 不超過 100 mmHg（1 mmHg= kPa。4. 羊水胎糞污染時(shí)的

5、處理：2015年美國新生兒復(fù)蘇指南不再推薦羊水胎糞污染 時(shí)常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞（無論有無活力）。根據(jù)我國國情和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本指南做 如下推薦：當(dāng)羊水胎糞污染時(shí)，仍首先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無活力時(shí)，應(yīng)在 20 s內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸 引胎糞（圖3）。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時(shí)，應(yīng)快速清理口 鼻后立即開始正壓通氣。5. 擦干和刺激：快速徹底擦干頭部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。徹底擦干即是對 新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。如仍無呼吸，用手輕拍或手指彈患兒足底或摩擦 背部2次以誘發(fā)自主呼吸。如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。（

6、三）正壓通氣新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的通氣。1. 指征：呼吸暫停或喘息樣呼吸。心率v 100次/min。 對有以上指征者，要求在“黃金一分鐘”內(nèi)實(shí)施有效的正壓通氣。如果新生兒有呼吸，心率100次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺，應(yīng)清理氣道， 監(jiān)測脈搏血氧飽和度，可常壓給氧或給予持續(xù)氣道正壓通氣，特別是早產(chǎn)兒。2. 氣囊面罩正壓通氣：（1）壓力：通氣壓力需要 2025 cmH20（ 1 cmH20= kPa，少數(shù)病情嚴(yán)重的初 生兒可用23次3040 cmH2（壓力通氣。國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式 氣囊（250 ml）,使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。（2）頻率：4060次

7、/min。（3）用氧：推薦縣及縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀、空氣壓 縮器及脈搏血氧飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和 度儀的監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒開始用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給 21%40濃 度的氧，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧濃度， 使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值（圖 2）。胸外按壓時(shí)給氧濃度要提高到100%無法配備脈搏血氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無的醫(yī)療單位，可利用自動(dòng)充氣式氣囊復(fù)蘇，有4種氧濃度可用：自動(dòng)充氣式氣囊不連接氧源，氧濃度21%（空 氣）；連接氧源，不加儲(chǔ)氧器，可得到約 40%&度的氧；連接氧源，加儲(chǔ)氧器得 100% （袋狀）、90% （管

8、狀）濃度的氧。脈搏血氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管前位置 （即右上肢，通常是手 腕或手掌的中間表面）。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接有助于 最迅速地獲得信號。（4） 評估心率：可觸摸新生兒的臍帶搏動(dòng)或用聽診器聽診新生兒心跳，計(jì)數(shù)6 s， 乘10即得出每分鐘心率的快速估計(jì)值。近年來脈搏血氧飽和度儀用于新生兒復(fù)蘇，可以測量心率和血氧飽和度。為了更準(zhǔn)確地評估心率， 2015年美國新生兒 復(fù)蘇指南推薦應(yīng)用3導(dǎo)心電圖測量心率，考慮到我國國情，本指南建議有條件的 單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。（5）判斷有效通氣：開始正壓通氣時(shí)即刻連接脈搏血氧飽和度儀，并觀察胸廓 是否起伏。有效的正壓通氣表

9、現(xiàn)為胸廓起伏良好，心率迅速增快。（6）矯正通氣步驟：如達(dá)不到有效通氣，需矯正通氣步驟，包括：檢查面罩和 面部之間是否密閉，再次通暢氣道（可調(diào)整頭位為鼻吸氣位，清除分泌物，使新生兒的口張開）及增加氣道壓力。矯正通氣后如心率v100次/min，可進(jìn)行氣管插管或使用喉罩氣道。（7）評估及處理：經(jīng)30 s有效正壓通氣后，如有自主呼吸且心率100次/min， 可逐步減少并停止正壓通氣，根據(jù)脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧； 如心率 v 60次/min，應(yīng)氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。（8）其他：持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（2 min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠(yuǎn)端處于開放狀

10、態(tài)。3. T-組合復(fù)蘇器（T-Piece復(fù)蘇器）：T-組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制、有壓 力限制的機(jī)械裝置，能提供恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓。 本指南推薦縣及縣以 上醫(yī)療單位尤其是三級醫(yī)院使用，對早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。（1）指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。（2）用法：需接上壓縮氣源，氣體由T-組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送到新生兒端，與面罩或氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓2025 cmH2O呼氣末正壓5 cmH2O最大氣道壓（安全壓）40 cmH2O操作者用拇指或食指關(guān) 閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間，使氣體直接進(jìn)入新生兒氣道。 由于提供恒定一致的呼氣末正壓

11、及吸氣峰壓，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要。本裝置操作容易，使用靈活，壓力輸出穩(wěn)定，操作者不易 疲勞。（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管1. 指征：需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)。氣囊面罩正壓通氣無效或要延長時(shí)。胸外按壓時(shí)。經(jīng)氣管注入藥物時(shí)。需氣管內(nèi)給予肺表面活性物質(zhì)。 特殊 復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。2. 準(zhǔn)備：進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)放置在一起，在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管， 不透射 線和有刻度標(biāo)示。如使用金屬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲前端不可超過管端。表1和表2所示為 氣管導(dǎo)管型號和插入深度的選擇方法。表1不同q曽導(dǎo)管內(nèi)徑適審的

12、新牛,兒出生體電和胎齡導(dǎo)管內(nèi)45 mm 新生兒出生ttS（g）胎齡4周）15 1 000 2 000-三 3 OOC 34- 3KJ 5-1.03 000 3&表2不同出空體電新生兒氣管導(dǎo)管癘入深度出生（g）插人播度l aoaI7-a3 000s4 00010注：即儀需插人6 cm； “為上層丘昏夠筒篙馨翩碑3. 方法：關(guān)鍵在于暴露聲門，并要強(qiáng)調(diào)小指的 3個(gè)用處。（1） 插入喉鏡：左手持喉鏡，使用帶直鏡片（早產(chǎn)兒用0號，足月兒用1號） 的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡柄夾在拇指與前3個(gè)手指間，鏡片朝前。小指 靠在新生兒頦部（小手指的第1個(gè)用處）提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右側(cè) 滑入，將舌推至口

13、腔左側(cè)，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會(huì)厭軟骨谷。（2）暴露聲門：采用一抬一壓手法。輕輕抬起鏡片，上抬時(shí)需將整個(gè)鏡片平行 于鏡柄方向移動(dòng)，使會(huì)厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。 如未完全暴露，操作者 用自己的小指（小手指的第2個(gè)用處）或由助手用食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使 氣管下移有助于暴露聲門。在暴露聲門時(shí)不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。（3）插管：插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管，將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接 近氣管中點(diǎn)。（4）操作時(shí)限及技巧：整個(gè)操作要求在 2030 s內(nèi)完成。如插入導(dǎo)管時(shí)聲帶關(guān) 閉，可采用Hemlish手法，即助手用右手食指和中指在胸外按壓的部位向脊柱方 向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會(huì)張

14、開。4. 胎糞吸引管的使用：施行氣管內(nèi)吸引胎糞時(shí)，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管， 以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的 上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引， 35 s將氣管導(dǎo)管撤出氣管外并隨手快速吸引一次口腔內(nèi)分泌物。85. 判斷氣管導(dǎo)管位置的方法：正壓通氣時(shí)導(dǎo)管管端應(yīng)在氣管中點(diǎn)，判斷方法如下： 聲帶線法：導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合。胸骨上切跡摸管法：操作者或助手 的小指尖垂直置于胸骨上切跡上（小手指的第3個(gè)用處），當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn) 時(shí)小指尖觸摸到管端，則表示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)。體重法：參照表 2。6. 確定插管成功的方法：胸廓

15、起伏對稱。聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋 下，且胃部無呼吸音。無胃部擴(kuò)張。呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。心率、血氧飽 和度和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。有條件可使用呼出氣C02檢測器，可快速確定氣管導(dǎo) 管位置是否正確。（五）喉罩氣道喉罩氣道是一個(gè)用于正壓通氣的氣道裝置。1. 適應(yīng)證：新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時(shí)。 小下頜或相對大的舌，如Pierre-Rob in綜合征和唐氏綜合征。多用于出生 體重2 000 g的新生兒。2. 方法：喉罩氣道由一個(gè)可擴(kuò)張的軟橢圓型邊圈 （喉罩）與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。彎曲的喉罩越過舌產(chǎn)生比面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插”法，用食指將喉罩罩體開口向前插入新

16、生兒口腔，并沿硬腭滑入至不能推進(jìn)為止，使喉罩氣囊環(huán)安放在聲門上方。向喉罩邊圈注入約23 ml空氣，使擴(kuò)張的喉罩覆蓋喉口（聲門）。喉罩氣道導(dǎo)管有一個(gè)15 mm接管口可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓 通氣。（六）胸外按壓1. 指征：有效正壓通氣30 s后心率v 60次/min。在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按 壓。2. 要求：此時(shí)應(yīng)氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。胸外按壓時(shí)給氧濃度增加至100%3. 方法：胸外按壓的位置為胸骨下1/3 （兩乳頭連線中點(diǎn)下方），避開劍突。 按壓深度約為胸廓前后徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為 按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其他手指應(yīng)不離

17、開胸壁。按壓的方法有 拇指法和雙指法：拇指法：雙手拇指的指端按壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同， 雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。雙指法：右手食指和中指2個(gè)指 尖放在胸骨上進(jìn)行按壓，左手支撐背部。因?yàn)槟粗阜墚a(chǎn)生更高的血壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓， 操作者不易疲勞，加之采用氣 管插管正壓通氣后，拇指法可以在新生兒頭側(cè)進(jìn)行，不影響臍靜脈插管，是胸外 按壓的首選方法。4. 胸外按壓和正壓通氣的配合：胸外按壓時(shí)應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。由于通氣障礙是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3：1,即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。每個(gè)動(dòng)作約1/2 s，2 s內(nèi)

18、3次胸外按壓加1次正壓通氣。4560 s重新評估心率，如心率仍v 60 次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。（七）藥物新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ怯捎诜尾客獠蛔慊驀?yán)重 缺氧，糾正心動(dòng)過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。1. 腎上腺素：指征：4560 s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)v 60次/min。 劑量：新生兒復(fù)蘇應(yīng)使用1 : 10 000的腎上腺素。靜脈用量 ml/kg ;氣管內(nèi) 用量1 ml/kg。必要時(shí)35 min重復(fù)1次。給藥途徑：首選臍靜脈給藥。如臍靜脈插管操作尚未完成或沒有條件做臍靜脈插管時(shí)，可氣管內(nèi)快速注入，若需重復(fù)給藥，則應(yīng)選擇靜脈途徑。2

19、. 擴(kuò)容劑：指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)。擴(kuò)容劑：推薦生理鹽水。方法：首次劑量為10 ml/kg，經(jīng)臍靜脈或外周靜脈510 min緩慢推入。必要時(shí)可重復(fù)擴(kuò)容1次。3. 其他藥物：分娩現(xiàn)場新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。4. 臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴(kuò)容劑。 可插入或5F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管。當(dāng)新生兒復(fù)蘇進(jìn)行胸外按壓時(shí)即可考慮 開始臍靜脈插管，為給藥做準(zhǔn)備。插管方法如下：沿臍根部用線打一個(gè)松的結(jié)，如在切斷臍帶后出血過多，可將此 結(jié)拉緊。在夾鉗下離皮膚線約2 cm處用手術(shù)刀切斷臍帶，可在11、12點(diǎn)位置看 到大而壁薄的臍

20、靜脈。臍靜脈導(dǎo)管連接三通和5 ml注射器，充以生理鹽水，導(dǎo)管插入臍靜脈24 cm,抽吸有回血即可。早產(chǎn)兒插入導(dǎo)管稍淺。插入過深，貝U 高滲透性藥物和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜 脈。第三部分正壓通氣不能使肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、氧飽和度和肌張力狀況應(yīng)有改善。 如無良 好的胸廓運(yùn)動(dòng)，未聽及呼吸音，持續(xù)紫紺，可能有表 3所列的特殊情況。新生兒 持續(xù)紫紺或心動(dòng)過緩，可能為先天性心臟病，此類患兒很少在生后立即發(fā)病。 所 有無法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣冋題。Ptl JL址成的樣懂愫1廉常亜氣曽wtRHinfiit 卍樂爲(wèi)吒亍OHL訊帶11 f叫u或trMtr廉人口神齡晤 C PinrJUbv 故”框）它幺人Ht*帕丹鼻樸乩鼻鬧鈉lift環(huán)i如忒4L m 嗆前*時(shí)勵(lì) 或瞬 n 17.WW m, rori止“ 4111輪贈(zèng)肅?11 r乳呷F祈飯口；畑馭出不金擴(kuò)第.珥fife蝕邢,血第四部分復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：體溫管理； 生命體征監(jiān)測；早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)