9個單病種質(zhì)量控制指標及表單Word版

1、傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！一、急性心肌梗死質(zhì)量控制指標（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應給予氯吡格雷) 。（二）實施左心室功能評價。（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療；2. 到院90分鐘內(nèi)實施PCI治療；3. 需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉(zhuǎn)院。（四）到達醫(yī)院后即刻使用受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，

2、有明確適應證，無禁忌證。（六）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用阿司匹林、受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。（七）血脂評價與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費用（十）患者的服務滿意度評價結果傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！急性心肌梗死質(zhì)量控制臨床表單 適用對象：第一診斷為急性心肌梗死 。ICD-10 編碼：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 病例包括：急性前壁側(cè)壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前間壁心肌梗死（I21.004）、心

3、內(nèi)膜下心肌梗塞綜合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠狀動脈閉塞（I21.903）、冠狀動脈破例（I21.904）、冠狀動脈栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠狀動脈血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室間隔穿孔（I21.908）、心臟破裂（I21.909）、心臟卒中（I21.910）、亞急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。除外病例：1.由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例，2.參與臨床藥物與器械試驗的病例，3.18歲以下的病例；4.同一疾病30日內(nèi)重復入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急

4、性心內(nèi)膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供參考）基本信息：患者姓名_性別_年齡_歲，診斷_病案號_ 發(fā)病時間_年_月_日_時_分，到達醫(yī)院時間：_年_月_日_時_分，入院途徑_ 住院日期_年_月_日_時，出院日期_年_月_日， 住院標準時間：7-14天。 質(zhì)量標準執(zhí)行（在相應項目）說明（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌癥者應給以氯吡格雷）即刻 10min 30min 60min 90min 24h 124h 未使用 （二）入院24h內(nèi)和出院前均實施左心室功能評價（包括胸片、心室內(nèi)徑、射血分數(shù)），結果記錄病

5、歷中。 30min 90min 24h 24h 未評價（3） 再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療；2. 到院內(nèi)90分鐘內(nèi)實施PCI治療；3. 需急診PCI患者；4. 轉(zhuǎn)院；30min 1h 2h 4h 未實施 60min 90min 24h 48h 未實施30min 60min 90min30min 60min 90min 未轉(zhuǎn)院（四）到達醫(yī)院后即刻使用受體阻滯劑（有適應癥，無禁忌癥者）即刻 10min 30min 60min 90min 24h 124h 未使用（五）有證據(jù)表明住院期間使用（適應癥或禁忌癥詳細記錄在病歷）阿司匹林 受體阻滯劑 ACEI

6、或ARB 他汀類 未使用（六）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用（出院記錄中有詳細記錄）阿司匹林 受體阻滯劑 ACEI或ARB 他汀類 未使用（7） 血脂評價與管理。（在病歷中詳細記錄）有評價，有管理 無評價，無管理只評價，無管理 只管理，無評價（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育（護理記錄中詳細記錄）恢復期康復和鍛煉 康復和二級預防宣教預防宣教（九）住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 死亡。 住院總費用 元， 其中藥品費 元說明：該表單要客觀準確填報，不能按質(zhì)量標準執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達標，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格

7、。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！經(jīng)治醫(yī)師簽名_護士長簽名_科主任或?qū)＜医M成員簽名_ 二、心力衰竭質(zhì)量控制指標（ICD-10 I50）（一）實施左心室功能評價。（二）到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應證，無禁忌證者）。（三）到達醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。（四）到達醫(yī)院后使用受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應證，無禁忌證。（七）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑

8、，有明確適應證，無禁忌證。（八）非藥物治療臨床應用符合適應證。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費用。（十一）患者的服務滿意度評價結果傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！三、肺炎-（住院、成人）質(zhì)量控制指標（ ICD-10 J13-J15，J18.1） （一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。（二）氧合評估。 （三）病原學診斷。 1. 在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)； 2. 住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。 （四）入院4小時內(nèi)接受

9、抗菌藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇。 1. 重癥患者起始抗菌藥物選擇； 2. 非重癥患者起始抗菌藥物選擇； 3. 目標抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評價與處理。 （七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。 （八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。 （九）符合出院標準及時出院。 （十）患者住院天數(shù)與住院費用。 四、腦梗死（ICD-10 I63）（十一）患者的服務滿意度評價結果傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！肺炎質(zhì)量控制臨床表單（住院、成人）適用對象：第一診斷為肺炎 (ICD-10 J13-J15，J18)病例包括：肺炎鏈球菌性肺炎（J13，X01）、肺炎球菌性肺炎（J13

10、.X02）、肺炎鏈球菌性引起的支氣管肺炎（J13.X03）、流感嗜血桿菌性肺炎(J14，X01)、細菌性肺炎（各種細菌15.）、支原體肺炎（J15.702）、非典型肺炎等（J15.701）、喘息性支氣管肺炎（J18，001）、毛細管支氣管肺炎（J18.002）、支氣管肺炎（小葉性肺炎） （J18.003）、哮喘性支氣管肺炎（J18.004）、彌漫性肺炎（J18.051）、支氣管肺炎伴心功能不全（J18.052）、大葉性肺炎（J18.101）、胸膜肺炎（J18.151）、墜積性肺炎（J18.201）、被動性肺炎（J18.801）、節(jié)段性肺炎（J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性

11、肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（J18.902）、遷延性肺炎（J18.951）、休克型（中毒性或爆發(fā)性）、肺炎（J18.952）、重癥肺炎（J18.953）。（供參考）除外病例：1.外院診療后轉(zhuǎn)入本院，2.臨床藥物與器械試驗，3.肺炎反復門診抗菌素治療無效，4.醫(yī)院獲得性肺炎HAP，5.呼吸機相關性肺炎VAP，6.護理院相關性肺炎HCAP,7.同一疾病30日內(nèi)重復入院，8.肺Ca、矽肺不能除外?；拘畔ⅲ夯颊咝彰鸰性別_年齡_歲，診斷_病案號_ 發(fā)病時間_年_月_日_時_分，到達醫(yī)院時間：_年_月_日_時_分

12、，入院途徑_ 住院日期_年_月_日_時，出院日期_年_月_日， 住院標準時間：7-14天。 質(zhì)量標準執(zhí)行（在相應項目）說明（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。評估情況記錄入病例1h 2h 4h 8h 24h 24h未評估（二）氧合評估（評估情況詳細記錄入病歷）1h 2h 4h 8h 24h 24h未評估（三）病原學診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前2.住院24小時以內(nèi)痰培養(yǎng) 血培養(yǎng) 痰培養(yǎng) + 血培養(yǎng)痰培養(yǎng) 血培養(yǎng) 痰培養(yǎng) + 血培養(yǎng)（四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療30min 1h 2h 4h 4h（五）起始抗菌藥物選擇1.重癥患者起始抗菌藥物選擇2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇3.目

13、標抗感染藥物的治療選擇第一代頭孢 第二代頭孢 其他第一代頭孢 第二代頭孢 其他第一代頭孢 第二代頭孢 其他（六）初始治療后評價與處理（評估的詳細情況記錄入病歷，包括藥物調(diào)整及微生物檢查等）1-3天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）3-7天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）未評估（七）抗菌藥物療程3天 7天 2周 2周（八）健康教育（護理記錄中詳細記錄）戒煙戒酒咨詢 肺炎的健康教育（九）符合出院標準（病歷中詳細記錄）住院7-14天 2周（在左側(cè)填寫原因）傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！十）住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 死亡。 住院總費用 元， 其中藥品費 元說明：1.該表單要客觀準確

14、填報，不能按質(zhì)量標準執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共11項質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達標，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_護士長簽名_科主任或?qū)＜医M成員簽名_四、腦梗死質(zhì)量控制指標（ICD-10 I63）（一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經(jīng)功能缺損評估；3. 完成頭顱影像學檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項檢查。（二）靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應用尿激酶的評估。1. 實施靜脈t-PA或尿激酶應用評估；2. 應用靜脈t-PA或尿激酶治療。（三）到院48小時

15、內(nèi)抗血小板治療。（四）吞咽困難評價。（五）血脂評價與管理。（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評價。（七）預防深靜脈血栓。（八）康復評價與實施。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。（十二）患者住院天數(shù)與住院費用。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除?。ㄊ┗颊叩姆諠M意度評價結果腦梗死質(zhì)量控制臨床表單 適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD-10I63） 除外病例：1、由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例 2、參與臨床藥物與器械試驗的病例3、18歲以下的病例4、腦梗死后遺癥I69.35、腦梗

16、塞反復門診治療無效6、同一疾病30日內(nèi)重復入院7、腔隙性腦梗死8、小腦梗死9、血性腦梗死基本信息：患者姓名_性別_年齡_歲，診斷_病案號_ 發(fā)病時間_年_月_日_時_分，到達醫(yī)院時間：_年_月_日_時_分，入院途徑_ 住院日期_年_月_日_時，出院日期_年_月_日， 住院標準時間： 天 質(zhì)量標準執(zhí)行（在相應項目）說明（一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經(jīng)功能缺損評估； 3. 完成頭顱影像學檢查、實驗室檢查。 30min 60min 60minCT 血常規(guī) 急診生化 凝血功能檢查 心電圖（ECG）（二）靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應用尿激酶的評估。(評估情況記錄入病歷)

17、1. 實施靜脈t-PA或尿激酶應用評估； 2. 應用靜脈t-PA或尿激酶治療。1h 2h 3h 6h 24h 24h1h 2h 3h 6h 24h 24h 未評價（三）到院48小時內(nèi)抗血小板治療。6h 2、12h 3、24h 4、48h 5、未治療（四）吞咽困難評價。評價情況記錄入病歷6h 2、12h 3、24h 4、48h 5、未評價（五）血脂評價與管理。 24h 2、48h 3、1w 4、1w 5、未評價管理 1、無管理 2、有管理 （六）住院1周內(nèi)接受血管功能評價。評價情況記錄入病歷（七）預防深靜脈血栓。有 無 （八）康復評價與實施。 評價與實施情況記錄入病歷 （九）為患者提供戒煙咨詢與

18、腦梗死的健康教育。、康復指導2、戒煙戒酒咨詢3、腦梗死的健康教育（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。未服用請說明原因傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除?。ㄊ唬┏鲈簳r伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。未服用請說明原因（九）住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 死亡。 住院總費用 元， 其中藥品費 元說明：該表單要客觀準確填報，不能按質(zhì)量標準執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達標，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_護士長簽名_科主任或?qū)＜医M成員簽名_ 五、髖關節(jié)置換術質(zhì)量控制指標（ICD

19、 9-CM-3 81.51-52）膝關節(jié)置換術質(zhì)量控制指標（ICD 9-CM-3 81.54）（一）實施手術前的評估與術前準備。（二）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。（三）預防手術后深靜脈血栓形成。（四）單側(cè)手術輸血量小于400ml。（五）術后康復治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。（七）手術后并發(fā)癥治療。（八）為患者提供髖、膝關節(jié)置換術的健康教育。（九）切口/甲愈合。（十）住院21天內(nèi)出院。（十一）患者住院天數(shù)與住院費用。（十二）患者的服務滿意度評價結果。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！髖、膝關節(jié)置換術質(zhì)量控制臨床表單適用對象：髖關節(jié)置換術（ICD 9-CM-381.51-52

20、）、膝關節(jié)置換術（ICD 9-CM-381.54）第一診斷：ICD-10（三位碼）： 3、S72.0-3股骨頸骨折1、M16.0-16.9髖關節(jié)病 4、M17.0-17.9膝關節(jié)病2、T93.1陳舊性股骨頸骨折 5、T84.0人工關節(jié)置換后基本信息：患者姓名_性別_年齡_歲，診斷_病案號_ 發(fā)病時間_年_月_日_時_分，到達醫(yī)院時間：_年_月_日_時_分，入院途徑_ 住院日期_年_月_日_時，出院日期_年_月_日， 住院標準時間：21天內(nèi)。 質(zhì)量標準執(zhí)行（在相應項目）說明（一）實施手術前的評估與術前準備。Hss評分 Harris評分 術前準備（二）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。1.藥物選擇2.

21、術前用藥3.術中追加原因 4.術后用藥，若有調(diào)整或使用時間超過120h，請說明原因5.術后使用時間1. 第一代頭孢 第二代頭孢 頭孢曲松 其他 2. 30min 1h 2h 2h 未使用3.手術時間3h 失血量1500ml 追加原因未使用 無追加原因未使用 4. 同術前、術中用藥， 調(diào)整用藥 120h5. 72h 120h 120h（三）預防手術后深靜脈血栓形成。（若未進行預防請說明原因）預防 未預防（四）單側(cè)手術輸血量小于400ml。（若400ml請說明原因）400ml 400ml（說明原因）五）術后康復治療。（未實施術后康復治療請說明原因）實施 未實施（說明原因）（六）內(nèi)科原有疾病治療。治

22、療 未治療（說明原因）（七）手術后并發(fā)癥治療。1.未出現(xiàn) 2. 出現(xiàn)后及時發(fā)現(xiàn)及時治療 3.出現(xiàn)后治療不及時 4.出現(xiàn)后未及時發(fā)現(xiàn)5.未治療（請說明原因）（1）深靜脈栓塞（2）肺栓塞（3）感染 傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！（4）生理和代謝紊亂 ( 5）其他（八）為患者提供髖、膝關節(jié)置換術的健康教育。入院宣教 術前一日 術后6h內(nèi) 術后6-12h 術后一周內(nèi) 術后一周后 出院前（九）切口/甲愈合。（未達到請說明原因）/甲愈合 未達到（說明原因）十）住院21天內(nèi)出院。（超過21天請說明原因）21天 21天（說明原因）十）住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 死亡。 住院總費用 元，

23、 其中藥品費 元說明：1.該表單要客觀準確填報，不能按質(zhì)量標準執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共11項質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達標，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_護士長簽名_科主任或?qū)＜医M成員簽名_六、剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制指標ICD-9-CM-3：74.1（一）剖宮產(chǎn)術前風險評估（二）剖宮產(chǎn)指征與手術方式選擇（三）預防性抗菌藥物選擇與應用時限（四）新生兒Apgar評分（五）出血量評估（六）剖宮產(chǎn)并發(fā)癥與再次手術（七）剖宮產(chǎn)相關的新生兒并發(fā)癥（八）提供母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后康復健康教育（九）切口甲愈合（十）住院天數(shù)與費用、療效（十一）患者對服務質(zhì)量的

24、評價（十二）妊娠合并HBV實施母嬰阻斷（可選）適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼：子宮下段剖宮產(chǎn)術ICD-9-CM-3：74.1傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！計劃性剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制表單適用對象： 第一診斷為剖宮產(chǎn)（ICD-9-CM-3:74.1）基本信息：患者姓名_性別_年齡_歲，診斷_病案號_ 發(fā)病時間_年_月_日_時_分，到達醫(yī)院時間_年_月_日_時_分，入院途徑_ 住院日期_年_月_日_時，出院日期_年_月_日， 住院標準時間：7天。 質(zhì)量標準執(zhí)行（在相應項目）說明（一）剖宮產(chǎn)指證：CS-1.1: 1.骨盆及軟產(chǎn)道異常 2.胎兒因素 3.羊水過多、過少 4.孕婦

25、嚴重并發(fā)癥 5.頭盆不稱 6.高齡初產(chǎn)婦 7.胎兒窘迫 8.雙胎妊娠 9.巨大兒 10.產(chǎn)婦及家屬委托人要求手術（二）實施手術前的評估與術前準備：CS-11. 評估母體全身狀況：2. 實施手術前準備：（完成打勾）3. 新生兒情況評價Apgar評分CS-1.2：1. 常規(guī)手術 低危手術 高危手術 急診手術 擇期手術 暫停手術2. 常規(guī)輔助檢查 確定診斷及手術時間 簽手術同意書 完成術前醫(yī)囑3. 無窒息810分 輕度窒息4-7分 重度窒息0-3分（三）預防性抗菌藥物選擇與應用時機1.藥物選擇：2.術前用藥：3.術中追加原因 4.術后用藥：（若有調(diào)整或使用時間超過72h,請說明原因）。5.術后使用時

26、間1.第一代頭孢 第二代頭孢 第三代頭孢加甲硝唑 單用頭孢西丁2.娩出胎兒斷臍后立即給藥 術中 術后4h內(nèi) 術后4h3.手術時間大于3h 失血量大于1500ml 有追加原因未使用4. 同術前、術中用藥 有調(diào)整 72h,5. 24h 72h 72h(四)術后產(chǎn)后出血（24h1500ml的再手術）。子宮收縮乏力 胎盤因素 子宮切口裂開及損傷 凝血功能異常傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！（五）手術后并發(fā)癥治療1.產(chǎn)婦并發(fā)癥：2.新生兒并發(fā)癥：1.產(chǎn)后出血 產(chǎn)褥感染 羊水栓塞 栓塞病 子宮內(nèi)膜異位癥 腹部切口感染 子宮切口裂開 腸梗阻2.新生兒損傷 醫(yī)源性早產(chǎn) 新生兒黃疸 肺透明

27、膜病 新生兒濕肺（六）為患者提供剖宮產(chǎn)術的健康教育母乳喂養(yǎng) 預防呼吸道及肺部感染 預防褥瘡 預防尿路感染 預防腸粘連預防下肢靜脈血栓 出院前切口 /甲 愈合（未達到請說明原因）手術切口/甲愈合 手術切口/乙愈合 手術切口/丙愈合 深部感染(八)術后7天內(nèi)出院（7天說明原因） 7天 7天（九）住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)院 死亡。 住院總費用 元， 其中藥品費 說明：該表單要客觀準確填報，不能按質(zhì)量標準執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達標，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_護士長簽名_科主任或?qū)＜医M成員簽名

28、_ 七、肺炎-（住院、兒童） 質(zhì)量控制指標（ICD-10 J13-J15，J18）（不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎）（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。（二）氧合評估。（三）病原學診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；2. 住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。（四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇。1. 重癥患者起始抗菌藥物選擇；2. 非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3. 目標抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評價與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除?。ò耍┓铣鲈簶藴始皶r出院。（九）患者住院天數(shù)

29、與住院費用。兒童肺炎（住院）質(zhì)量控制臨床表單適用對象：肺炎 ICD 10 ，J13-J15，J18，不含新生兒及 1至 12個月嬰兒肺炎。除外病例：1.年齡大于18歲的病例2.外院診療后轉(zhuǎn)入本院，3.臨床藥物與器械試驗，4.肺炎反復門診抗菌素治療無效，5醫(yī)院獲得性肺炎HAP，6.呼吸機相關性肺炎VAP，7.同一疾病30日內(nèi)重復入院，8.住院24小時內(nèi)出院的病例，9.住院24小時內(nèi)死亡的病例，10.未經(jīng)醫(yī)生允許患兒家屬自動要求出院的病例，11. 新生兒及 1至 12個月嬰兒肺炎?；拘畔ⅲ夯颊咝彰鸰性別_年齡_歲，診斷_病案號_ 發(fā)病時間_年_月_日_時_分，到達醫(yī)院時間：_年_月_日_時_分，

30、入院途徑_ 住院日期_年_月_日_時，出院日期_年_月_日， 住院標準時間： 編碼質(zhì)量管理措施項目檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6急診記錄入院24h之內(nèi)入院72h之內(nèi)治療72h之后出院前1-2周出院日1住院時病情嚴重程度評估a符合入院標準1、呼吸空氣時SaO20.92（海平面）或0.90（高原）或有中心性紫紺；2、呼吸困難，胸壁吸氣性凹陷，鼻扇3、間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟4、持續(xù)高熱 3至 5天不退、或有先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道發(fā)育不良、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎疾病5、胸片等醫(yī)學影像資料證實雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進展者6、拒食或

31、并有脫水者傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！b符合重癥/入住ICU標準1.吸入氧濃度（Fi02）0.6，SaO20.92（海平面）或0.90（高原）2.休克和（或）意識障礙。3.呼吸頻率加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴 PaC02升高4、反復出現(xiàn)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)剛的呼吸c主要伴隨疾病2氧合評估（入院后首次）a.動脈血氣分析（PaO2）：b.指氧儀檢查（SatO2）：c.氧合指數(shù)=PaO2/FiO2（計算值）：3病源學檢測a住院 24小時以內(nèi)采集血、痰培養(yǎng)是 否在門診已用抗菌藥：是否在外院已用抗菌藥：是否b在首次抗菌藥物治療前采集血、痰培養(yǎng)是 否4抗菌藥物使

32、用時機入院 4小內(nèi)是否入院6小時內(nèi)是否入院 8小時內(nèi)是否5起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范a.重癥/ICU患者起始抗菌藥物選擇羥氨芐青霉素+克拉維酸或氨芐青霉素+舒巴坦頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢塞肟苯唑青霉素或氯唑青霉素大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松或頭孢噻肟其它b.非重癥患者起始抗菌藥物選擇阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸頭孢二代克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類其它c.目標抗菌藥物的治療選擇病原：選擇的抗菌藥物名稱：6住院72小時病情嚴重程度再評估a.初始治療72小時后有效繼續(xù)目前治療b.初始治療72小時后無效者重復病原學檢查血培養(yǎng)痰培養(yǎng)支氣管鏡灌洗液培養(yǎng)未查7抗菌藥物療程（天數(shù)） （天數(shù)）8符合出院標準及時出院1、體溫正常超過

33、24小時2、平靜時心率、呼吸頻率正常3、胸片肺炎明顯吸收好轉(zhuǎn)傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！4、不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常5、可以接受口服藥物治療9a.療效治愈、好轉(zhuǎn)、自動出院、無效、死亡b.住院天數(shù) （天數(shù)）c.住院費用（元）￥_（元），其中藥費：￥_（元）說明：1.該表單要客觀準確填報，不能按質(zhì)量標準執(zhí)行的，必須在病例中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達標，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_護士長簽名_科主任或?qū)＜医M成員簽名_填表說明1. 填表前必須仔細閱讀住院病例，重點是針對6個時間點進行檢查：分別

34、為急診、入院 24小時之內(nèi)、入院 72小時之內(nèi)、入院 72小時之后、出院前 1-2周，出院日。2. 每一個檢查項目檢查結果，在相應的框內(nèi)“”打“”后即可表示已經(jīng)執(zhí)行。3. 需要填入數(shù)據(jù)：“2氧合評估（入院后首次）”、“7抗菌藥物療程（天數(shù)）”、“9b住院天數(shù)，9c住院費用（元）”。4. 需要填入名稱：“5c.目標抗菌藥物的治療選擇”5. 適用的病例 ICD-10編碼： 肺炎 ICD 10 ，J13-J15，J18，不含新生兒及 1至 12個月嬰兒肺炎。6. 本表應在本例出院時填畢。八、圍手術期預防深靜脈血栓質(zhì)量控制指標（一）有冠心病史患者術前使用-阻滯劑（無禁忌癥）（二）有糖尿病史患者術前、術

35、后控制血糖（三）實施預防深靜脈血栓措施（無禁忌癥）（四）術后24小時內(nèi)拔除留置導尿管（無留置指征）（五）住院天數(shù)與費用、療效（六）患者對服務質(zhì)量的評價適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼:（一）心臟瓣膜置換術ICD-9-CM-3:35.2（二）脊柱融合術ICD-9-CM-3:81.35、81.36九、圍手術期預防感染質(zhì)量控制指標（一）手術前預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；（二）預防性抗菌藥物在手術前一小時內(nèi)開始使用；（三）手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；（四）擇期手術在結束后24、48、72小時內(nèi)停止預防性抗生素使用的時間；傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫

36、助，可雙擊去除?。ㄎ澹┦中g野皮膚準備與手術切口愈合。適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼：（一）單側(cè)甲狀腺葉切除術ICD-9-CM-3：06.2（二）膝半月板切除術ICD-9-CM-3：80.6（三）經(jīng)腹子宮次全切除術ICD-9-CM-3：68.3（四）剖宮產(chǎn)術ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2（五）腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補術ICD-9-CM-3：53.0，53.1（六）闌尾切除術ICD-9-CM-3：47.0（七）腹腔鏡下膽囊切除術ICD-9-CM-3：51.23（八）閉合性心臟瓣膜切開術ICD-9-CM-3：35.00-35.04（九）動脈內(nèi)膜切除術ICD-9-CM-3：38.1（十）足和踝關節(jié)固定術和關節(jié)制動術ICD-9-CM-