心電圖基礎及常見心電圖精華

1、幾個基本問幾個基本問 題題 幾個基本問題： 1、各波形的意義 （1）P波：代表心房除極過程：故P波的異常是 代表心房的問題，例如一個COPD患者II導聯P波 振幅0.25mv，診斷右房肥大。 （2）PR間期：不等于PR段，PR間期=P波+PR 段。代表心房除極開始至心室開始除極，故其時 間延長可見于房室傳導阻滯。 （3）QRS波群：心室除極全過程。正常的QRS 波群大家有目共賭，若出現寬大畸形的QRS波 群，常代表心室出問題。如室早表現為提前出現 的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室 內差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就 是心室，而QRS波就是心室活動的表現，心房 出問題不會馬上出

2、人命，但心室會。 一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心 跳已經停止了。 （4）ST-T：心室復極全過程：故其異常亦多為 心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性 欠佳。 （5）QT間期：整個心室活動過程。主要看QTc 間期，即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必 長，為使各種心率下的QT間期具有可比性，故 產生QTc間 期=QT間期/（根號R-R），其中R- R單位為S，一般只能由看電腦打出或查表獲得， 或靠感覺），QTc間期才是有意義的值。 2.心電圖診斷的二個注意點： （1）一份ECG有幾個診斷時，順序是有一定的： 心律一定寫第一位，如竇性心律、房性心律、房 顫， 而電軸左右偏寫

3、第二位。其他標準不詳。 2）ECG診斷內容分為三類： 1類：多指解剖、病理生理診斷： 主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、電 解質紊亂等，必須依賴臨床資料。 例如對一個異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心 梗ECG，患者無胸痛胸悶等病史，一般不能診斷心梗的， 心電圖報告可以寫：異常Q波、ST-T改變，請結合臨床。 單靠ECG一般是不夠資格直接認為心梗（病理生理診斷）。 再例如對于一份左室高電壓的ECG，若有高血壓或其他可 致左室大的病史，可直接診斷“左室肥大”（解剖診斷）， 但若無，只能診斷“左室高電壓”（無臨床意義）。 2類：單看心電圖不須病史就能直接診斷的：各 類心律失

4、常。 例如房顫、預激綜合征、三度房室傳導阻滯，只 看圖便可，不須任何病史。 3類：除上述二者外的其他情形：例如ST-T改變、 心臟順鐘向轉位、如電軸左偏。 3.看圖的方法： 對于危重的病人，是要求馬上看出主要問題，小 問題先不理； 而一般看圖，要求從頭到尾，從P波到T波一個個 看，看時間、振幅、形態(tài)有無異常，從I導聯到V6 導聯一個不漏地看。故必須牢背常用的正常值。 正常值最主要： P波時間應120ms，若延長和或成雙峰，要注意有無 左房肥大， II導振幅應200，注意是否各類房室傳 導阻滯，若120，看看有無預激綜合征； QRS波應200ms常用以判斷是完全性 還是不完全性束支阻滯。 還有Q

5、Tc間期，正常是500ms，要看是否QT間期延長綜合征、電解質紊亂 等。 1，左心室肥大:只要看V5大于5格,也是上下的5縱 格 + 左偏 2，右心室肥大:只要看V1大于2格,是上下的2縱格 + 右偏 3，心房顫動:大小不等的f波;R-R絕對不齊 4，竇性心動過緩:每個心動周期都大于5個格(橫 格) 5，竇性心動過速:每個心動周期都小于3個格(左 右格) 與陣發(fā)性室上速相比有P波 6，房性期前收縮:前面幾個正常的波,接著一個波提 前(注意：這個波的QRS-T形狀是正常的,只是提前了, 但是伴室內差異性傳導v1呈M型波,QRS也可以增寬), 接下去又是正常的波 有P(大多代償不完全) 7，室性期

6、前收縮:前面幾個正常的波,接著一個波提 前(注意：這時候R波寬大畸形),接下去又是正常的波 無P，T與主波相反 (大多代償完全) 8，典型心肌缺血： v12上抬0.3mv V456的ST段 下移 0.1mv 9，急性心肌梗死：Q波增寬+ST段弓背向上抬高， 注意：前間壁看V123;前壁看V456;下壁看2，3， aVF 側壁,3,v56,aVL 10，陣發(fā)性室上速：每個心動周期都小于2個格， 節(jié)律規(guī)則，QRS正常，無P， 11，3度阻滯：P頻率QRS頻率，P-P正常3倍心梗意 義較確定）。 肌紅蛋白、CKMB也很有價值，但特異性不 如肌鈣； 其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳，僅參 考。 另

7、外，標志物出現升高的時間不等，有時肌 鈣不高可能是未出現，注意復查。 臨床還將心梗分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非 ST段抬高型心梗（NSTEMI），臨床最常見的致心源 性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是STEMI。 典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明 顯抬高特別是弓背型（3）T波改變（倒置或與ST融 合成單向曲線）。 若出現典型ECG，且相鄰二個以上導聯出現，便可 考慮診斷。而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心 ?？赡?，可能較早期病理Q未出現，須動態(tài)查ECG。 但若只有相鄰二個以上的病理Q而ST-T無改變，一般 認為是陳舊心梗。 病理性Q波：（1）時間=0.04S（2

8、）振幅大于同導 1/4R波。 除了aVR和III導，只要符合其中一項，就可診斷病理Q！ 注意： （1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且實際上的aVR常 常就是QS。 （2）臨床常見一些rS圖與QS波有點難分辨，特別是干 擾較大時，一般前面只有一點點的r波，我們就說它是有 小r的，暫不認為它是病理Q。難以分辨時，主要看ST段， 若無抬高，不屬危重ECG，最多陳舊心梗。 （3）另有標準（并非診斷學）認為：時間大于0.03S、 振幅大于1mm、Q波上有切跡，符合之一即為病理Q。 心梗的定位有重要臨床意義： （1）不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同 實際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁

9、（前降支 供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降 支供血）（4）前間壁（前降支供血）。 圖示：II、III、aVF最靠下面，因此當上述三導有表現時，為 下壁心梗。 右圖涉及我們做心電圖的部位。只要根據各導在體表的位置就 可判斷了。 如圖： V1-V5都出現在胸廓的前面，故其有表現時，是廣泛前壁心梗； 若只有V3-V5就是前壁； 相應的，若V7-V9（做心電圖時部位在背后），則是正后壁心 梗； V1若再靠右一些，就是18導聯里的右室了，因此V1、V2、V3 是間隔在左右室之間的，若其有表現，則是前間壁心梗。 我們將18導聯里的V7-V9稱為后壁，將V3R-V6R稱為右室， 故若V3

10、R-V6R有表現（右室正?？捎蠶波，主要看ST段有無 明顯抬高）時，就是右室心梗。 - 臨床上最容易出現心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗 （下圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖）。臨床還常 見下壁+廣泛前壁一起梗，這種?？砂l(fā)生心 源性休克（急性心衰最嚴重類型）。 Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. 陳舊性下壁陳舊性下壁 心梗心梗 Lorem ipsum dolor sit amet,

11、consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. 室速就是連續(xù) 出現三個或三 個以上室早。 就是連續(xù)出現 三個或三個以 上的寬大畸形 的QRS波群。 室速的可怕之 處在于其有惡 化為室撲、室 顫的趨勢。特 別是持續(xù)性室 速（持續(xù)超過 30S） 圖上寬大畸形QRS前無P波，故診斷短陣室速，若有P 波（或與前的T波融合令其增高），應考慮房速伴室內 差傳。 室速時常要跟房早伴室內差異性傳導（后者常不危重） 鑒別。有時難以鑒別，則寧愿當是室速從而積極處理。 無

12、癥狀短陣室速者不須緊急處理，可予口服可達龍 0.2Tid，主要是尋找病因（常是冠心?。┲委煛?持續(xù)性室速若無癥狀，可以可達龍300mg+5%GS50ml 微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應該100J同步 電復律。無脈室速同室顫，直接電除顫。 “室上性”實際就是包括房性和交界性，因有 時難以區(qū)分，直接稱室上性，治療一樣。室上， 即心室以上的傳導沖動，這里的室上速不包括 竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。 若心室率絕對整齊，心室率160均應考慮室上速可能， 若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若還找到房 性P波，那房速應該是很能夠明確了。室上速心室率有 時可達180甚至200以上，患者

13、多會有心悸表現。 其跟2：1傳導的房撲常常難以鑒別，但沒有關系，緊急 處理就是用可達龍控制心室率，其他的病因治療，導管 消融是后話。 有時還要跟竇速鑒別，但竇速很心率少達160以上。 房顫的診斷比較容易，不做心電圖，按脈或心聽診 就可以診斷絕大部分房顫。 具體講房顫是正常P波消失，代之以大小不等，形 態(tài)各異的顫動波，常在V1明顯 。 實際上，只要碰到心室率絕不規(guī)則，而且各RR 間期差別較大的，基本上80%以可認為是房顫， 若找不到竇性P波，基本可以診斷房顫，不須管 有沒所謂的形態(tài)各異的f波。 另，一般認為：房顫的心室率是絕對不規(guī)則的； 即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫。（但例如房 顫伴三度房室傳

14、導阻滯或某些其他心律失常時心 室率可規(guī)則） 房顫常常伴快速心室率，若150，應該視為危重，其危 害在于： （1）房室收縮不同步，排血減少及后負荷增大，甚至 可出現心絞痛、充血性心衰； （2）易形成血栓致動脈栓塞。 若有心衰又無禁忌，西地蘭0.3mg+NS20ml慢推是首選， 若不夠還加可達龍靜滴或微泵，滿意心室率是80以下。 防血栓方面無禁忌首選用華法林，但不屬緊急處理。 室顫=心臟驟停。出現室顫/室撲時，一般病 人已呼吸心跳停止。 在心電監(jiān)護機看到這種情況，直接就給予電 除顫；若無條件，立即心臟按壓、搶救。 L O R E M I P S U M 危重心電圖危重心電圖可迅速死亡的惡性心電圖可

15、迅速死亡的惡性心電圖 注意一定要有注意一定要有QTc間期延長的畸形的室速間期延長的畸形的室速 才是尖端扭轉型室速。才是尖端扭轉型室速。 其極易變?yōu)槭翌?。其極易變?yōu)槭翌潯?硫酸鎂硫酸鎂2g+5%GS40ml 慢慢iv再再8mg/min ivdrip。 LOREM IPSUM 預激綜合征并非少見，預激綜合征并非少見， （1）PR期間期間120ms（正（正 常是常是120-200） （2）QRS起始部粗鈍起始部粗鈍 （專業(yè)點叫（專業(yè)點叫delta波）。波）。 符合這二個基本可診斷預符合這二個基本可診斷預 激綜合征了；若有繼發(fā)激綜合征了；若有繼發(fā) ST-T改變，更肯定。改變，更肯定。 V1的的QRS主

16、波向上為主波向上為A 型，向下為型，向下為B型。型。 LOR EM IPS UM 若無癥狀，無心動過速發(fā)作，不需治療；若無癥狀，無心動過速發(fā)作，不需治療； 但其可發(fā)作心動過速，可合并房顫，一旦但其可發(fā)作心動過速，可合并房顫，一旦 發(fā)作，后果可能非常嚴重，例如合并房顫，發(fā)作，后果可能非常嚴重，例如合并房顫， 圖形很嚇人（下圖），且除非有之前無圖形很嚇人（下圖），且除非有之前無 癥癥 狀時的狀時的ECG對比，否則可能較難診斷。對比，否則可能較難診斷。 （一）病態(tài)竇房結綜合征 臨床上較常見。 文獻示：病竇實際就是竇房結缺血、損傷、壞死致起 搏細胞（P細胞）減少，心率減慢，嚴重的因供血不足 出現暈厥等

17、癥狀。 一般：只要竇緩2S，心率快時P-P1.7s時算竇停。” 三）三度及二度II型房室傳導阻滯 1、二度II型： PP一直恒定，但部分P波后無QRS波群。 2、三度（下圖）： 要用雙規(guī)量，P波一直規(guī)律出現，QRS波也一直規(guī)律出現， 二者無任何關系，即心房不能下傳到心室。注：有時P波 剛好落在QRS上而不能看清楚。 三度和二II治療方面無爭辯，安裝永久起搏器 才能救命。當已有阿-斯綜合征時也可先裝臨 時起搏器，臨時起搏器保護下裝永久。 （四）長R-R間期 不管任何心律失常，只要ECG、心電監(jiān)護、Holter之一看 到有長R-R間期（R-R2S）均有臨床意義，竇停而無逸 搏是一種，臨床上常見的是

18、房顫伴長RR間期。 RR間期的計算：一小格0.04S，則一大格（5小格）0.2S。 長RR者若無安裝心臟起搏器保護切記不要用可達龍、洋 地黃等減慢心率的藥物！ 有文獻認為長RR是指白天1.5S，晚上2S。 明 顯長RR，一般處理： （1）查Holter明確最長RR到底有多長，發(fā)生在晚上 還是白天。 （2）明顯的長RR（一般指3S）發(fā)生在白天易發(fā)生暈 厥。 （3）積極治療原發(fā)病（常見為瓣膜病、冠心病，或其他 幾乎所有心臟病）； （4）發(fā)生時間不長的房顫轉竇尚有一定機會，同步電復 律可能不夠安全，一般予安裝臨時起搏器后用可達龍靜滴 試圖轉竇（注：要治療原發(fā)病，若致房顫的 原發(fā)病不解 除，就算轉竇了

19、也易復發(fā)）。 （5）轉竇成功并維持自然好，若轉竇失敗則要說服患者 安裝永久起搏器。明顯長RR（3S）或不夠3S但有泵血 不足、暈厥等癥狀時，均要考慮安撫永久起搏器，否則后 患無窮，嚴重的可能心臟停搏死亡。 低鉀和高鉀。 基本上嚴重高鉀血癥都是出現在腎衰患者。若想單 靠ECG來發(fā)現高鉀血癥，恐怕不現實。 但看到一個腎衰的出現T波高尖對稱，基底變窄， 甚至QRS增寬；則要高度警惕高血鉀。 通過ECG來發(fā)現低血鉀 明顯低血鉀多是先有進食明顯減少等病因，有腹脹 乏力等表現， 在T波 后再出現一個與T波同向的u波，或QTc間期 延長，應注意有無低血鉀。 不過實際上很多低血鉀ECG并無此表現，而ECG 如

20、此表現的卻不低鉀。 （一）ST-T改變 這是心電圖最常見、最有意義又最復雜的一個問題。 什么叫ST段抬高/壓低，以什么為標準，抬高/壓低多少就算？ （1）ST段是指QRS波群終點至T波起點之間的線段。 （2）ST段的起點叫J點。 （3）確定等電位線（基線），一般以T-P段（T波起點-P波起 點）作為等 電位線,如果T-P段不易確定，可前后兩個QRS波群 起點的連線作為等電位線。 以 J點（ST段起點）作等電位線的垂線，交點在等電位線上的 后面3小格的點，以該點作等電位線的垂線，與ST段相交，則 這條垂直線段就是抬高/壓低的距離。 在任一導聯只要下移 0.05mV（半細小格）就是“ST段壓低”；

21、V4-V60.1mV（或） V1-V2上 抬0.3mV（或）V30.5mV則為“ST段抬高”。 T波低平：對于主波向上的導聯，只要T波振幅同導R波1/10就 叫T波低平。主波向上的導聯T波倒了就叫T波倒置，主波向下 的T波正常的就是倒置的。 ST-T改變各情形相改變各情形相 當復雜，簡單點說，當復雜，簡單點說， 多考慮臨床意義如多考慮臨床意義如 下：下： 1、冠脈供血不足或、冠脈供血不足或 心肌缺血（后者更心肌缺血（后者更 嚴重）：嚴重）： 若有胸悶胸痛等史，若有胸悶胸痛等史， 或有冠心病病史，或有冠心病病史， ST-T改變多診斷冠改變多診斷冠 脈供血不足。脈供血不足。 對于心絞痛發(fā)作胸痛，治

22、標方法為：硝酸甘油0.5mg 舌下含服，甚至可Q5?X3，或持續(xù)靜脈，效果欠佳而 BP又不低則加消心痛5-10mg舌下，還不行心率又不 慢：倍他樂克25mg舌下，可再加萬爽力20mg。 可 用于抗心絞痛的速效藥常用的有：硝酸甘油、消心 痛（硝酸異山梨酯）、心痛定（短效硝苯地平）、倍 他樂克（美托洛爾），若上述用了多個都無效則要考 慮有無急 冠征了。PS：以上藥均可用于速效降壓， 速效降壓的還有克甫定（卡托普利），若上述含服后 極高的血壓不降，則要靜脈降壓了 2、超急性心梗。（下圖） ：中老年人有癥狀，T波 明顯高聳應考慮到其可能性，年輕人也常見T波較高 的，不是心梗。 3、繼發(fā)改變：心室肥大、

23、束支阻滯、預激綜合征亦 繼發(fā)ST-T改變，此時未必是冠脈供血不足。 4、急性心包炎：未產生心包積液前一般表現為面 向心外膜面的導聯ST段呈凹面向上抬高，而面對 心室腔的aVR導聯ST段壓低。其中aVL、V1導ST抬 高不明顯。因患者常有胸悶胸痛等癥狀，其實這種 有時看了挺嚇人的，很怕是廣泛的超急性心梗。 5、 早期復極綜合征（下圖）：有兩個以上導聯ST 段凹面上抬0.05mV以上，有明確J波（QRS與ST段 連接處一向上的小波折）。其它特征有：多呈逆鐘 向轉 位，相關導聯R波降支根部粗鈍,T波相對高大。 早期復極綜合征本身無臨床意義，唯一的意義是要 與急性心包炎及急性心梗鑒別。 6、洋地黃影響

24、：ST-T呈魚鉤樣改變。這要跟急性冠脈 供血不足甚至心梗鑒別，沒把握時要查心肌壞死標志物。 7、其他：如電解質紊亂、腦血管意外（可表現為極明 顯的T波深寬倒置，ST明顯下移，酷似非ST段抬高型 心梗）。 （二）早搏 1、房早 房早臨床意義不大，特別是偶發(fā)的（6次/分）不需理會。 只有二聯律有點意義，考慮有無抗心律失常藥產生致心律 失常作用。 房早伴室內差異性傳導，其本身無意義，但有時與室早 （較有臨床意義）難鑒別，鑒別點： （1）房早常是不完全性代償間歇（早搏波與其前后二個 相 鄰的RR間期相加100次/分，60次/分，主要是注意剛好60或100次不算 竇速/竇緩。竇不齊沒什么臨床意義，多發(fā)在

25、年輕人，若 差異不明顯，可算是大致正常ECG。 明顯竇緩（=2.5mv，或RV5+SV1,男4.0mv、女3.5mv 就能診斷“左室高電壓”。 必須有高血壓 病、心肌病等病史或胸片或彩超明顯 有左室大的才能診斷“左室肥大”。不過臨床左室 高電壓特異性還是挺好的。 當左室大伴ST-T改變時，一般不另行診斷心肌缺血、 供血不足等，而是診斷左室肥大伴勞損。 2、右室肥大 因電軸右偏少見，一發(fā)現電軸右偏便要排除有無右室 大，其是右室大的重要條件； 若RV1+SV51.05mv（特異性高但欠敏感）可診斷 “右室高電壓”，若在CPOD或可致右室大的疾病的 病史時，即可診斷右室肥大。 3、左房肥大 （1）P

26、波時間0.12S且P波呈雙峰，雙峰間距一小格， 即考慮；若有二狹等可致左房大病史，即可診斷“左房肥 大”，否則一般診斷“房內傳導阻滯”（臨床意義不大）。 （2）若PV1呈正負雙向，負向波的時間X振幅的絕對值 =0.04即診斷PV1終末電勢異常。若有可致左房大的病史， 即可診斷“左房肥大” 4、右房肥大 呼吸內科天天見，很有價值。COPD繼發(fā)肺心病時基本都 會有P波高尖的表現。任何肢導P波只要=0.25mv即為 “肺型P波”（下圖），胸導要求 更低，但實際都看肢導。 有COPD、慢支等病史即可診斷“右房肥大”，系診斷肺 心病的一個重要參考。 （一）房室傳導阻滯 只要見PR期間200ms即可明確有

27、房室傳導阻滯。 1、一度房室傳導阻滯 任一導聯每個PR間期200ms且PR間期恒定即可診斷。 2、二度I型房室傳導阻滯 PR間期逐漸延長，直至脫漏一個QRS波，最好拉長導聯 才看得清楚。 一度和二度I型沒什么臨床意義，或許當用抗心律失常藥/ 洋地黃后新出現，可認為是致心律失常作用/洋地黃中毒， 或者看有無電解質紊亂。 （二）電軸左右偏 只需記“口對口，向左走”，“尖對尖，向右偏”即可。 有助于診斷其他心電圖。 （三）室內傳導阻滯 束支，就是希氏束進入心室后分成右束支（細長）和左束 支（粗短）支配右、左室，左束支又再分成左前分支、左 后分支、間隔支。臨床右束支阻滯很常見，不時見左束支、 偶見左前分支阻滯，余束支阻滯少見。 左右束支阻滯特別是左束支阻滯雖說常見于器質性病，但 本身沒太大臨床意義。 對于健康的年輕人（時?？梢姡┰隗w檢查心電圖查發(fā)現右 束支阻滯應該視為沒問題。 1、右束支傳導阻滯 雖說臨床意義不大，但是多見。 基本上一看到V1或V2出現rsR或“M”型即可診 斷，支持點還有I、II、V4-V6的S波寬大和/或有 切跡。V1V2還常繼發(fā)ST