護理記錄單的書寫[表格借鑒]

1、護理記錄單的書寫書寫要求護理文書是病歷資料的組成部分，是對患兒住院期間病情觀察和護理過程的客觀記錄，護理人員必須按一下要求書寫。1、 書寫內容應當與其他病歷資料有機結合相互統(tǒng)一。避免重復和矛盾。2、 護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范3、 護理文書書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水。4、 護理文書書寫應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5、 文書書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。6、 護理文書書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法

2、掩蓋或去除原來的字跡。7、 按照規(guī)定的內容書寫，需簽名的記錄必須簽全名。8、 實習、進修及使用期護理人員書寫的護理記錄，應當持有合法執(zhí)業(yè)證書的帶教護士審閱、修改并簽名。9、 護士長有審查修改本科護士書寫護理記錄的責任。修改時應當在原紀錄劃雙橫線，并在其上方注明修改內容、日期，修改人員簽名，要保持原紀錄清楚、可辨，10、 因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理記錄的，有關護理人員應當在搶救結束后6小時內據實補記。11、 護理文書書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。12、 電子版的護理文書，按系統(tǒng)打印出的格式應用，有電子簽名的記錄需手寫簽名后方可生效。護理記錄單適用范圍：所有患兒入院

3、后填寫記錄內容與填寫要求：1， 護理等級：根據醫(yī)囑分為特護、一級、二級、三級。2， 瞳孔、意識：根據患兒實際意識狀態(tài)選擇相應符號填寫（詳見護理記錄單備注欄），意識喪失、使用鎮(zhèn)定藥物的患者“意識”欄內不做標識，在“病情觀察及措施”欄內具體描述。3， 體溫、箱溫、脈搏、呼吸、血壓：直接在相應的欄內填寫相應的數值，不需要填寫數據單位。（37在體溫單上不顯示）。4， 血氧飽和度：填寫實際監(jiān)測的數值。5， 吸氧、呼吸機的使用：可根據實際情況在“病情觀察及措施”詳細的記錄吸氧方式如：鼻導管吸氧、面罩吸氧、有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸或者無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，直到醫(yī)囑停止。出入量入量：項目包括：名稱、量、途徑。名稱主要

4、是填寫各種液體及藥物、各種食物、飲料以及營養(yǎng)液等。途徑：填寫靜滴、靜推、泵入、壺入、肌內、皮下、皮內、口入、胃管注入、氣管肌注。如藥物需要控制輸液速度或為泵入，在“病情觀察及措施”欄內記錄具體滴數或泵入速度，單位分別為滴/分、ml/h。出量包括的項目名稱、量及顏色性狀。名稱主要是填寫尿、便、嘔吐物、引流液、胃腸減壓、抽出液體。需要時寫明顏色性狀?；颊哂懈鞣N引流管時，可直接在出量欄內記錄引流液的名稱、量及顏色形狀，病情觀察及措施欄內不再重復描述。液體出量應于晚19:00做12小時小結，至次日晨07:00做24小時總結。如是新入院或是手術后的病人，三小時之內不做十二小時小結或總結，按實時做出入量小

5、結/和總結。一級護理的患兒不做24小時總結和12小時小結。皮膚情況完好用表示如果有壓瘡，出血點、破損、水腫等情況下在病情觀察及措施內詳細的記錄破損、壓瘡等部位、范圍、深度以及采取的護理措施。管路的護理：填寫的管路名稱包括：尿管、胃管、胸腔閉式引流管、picc、留置針等。在病情觀察及措施詳細的記錄是否通暢在位特別護理記錄單書寫2：一級護理記錄單書寫3：搶救護理記錄單書寫4：死亡護理記錄單書寫特別護理記錄單1：生命體征2：基礎護理3：奶量4：尿、便5：病情變化6：藥口服、輸液、血7：十二小時小結、二十四小時總結（新入院患兒護理記錄單的書寫、出院患兒護理記錄單的書寫）1：生命體征心率（135-145

6、次/分） 、血壓、血氧飽和度（90 %-95%為預防氧療副作用及并發(fā)癥，臨床上檢測血氧飽和度在88%-93%之間為宜不超過95%）、皮膚顏色、呼吸頻率（35-45次/分）血糖2：奶量補充遺囑轉或膳食單3：尿、便查看大便次數（寶寶三天沒有大便報告醫(yī)生4：病情變化接班交班血糖特殊病情變化1：接班：患兒心電監(jiān)護儀呈竇性心率，四肢暖，哭聲響，左上肢留置針固定完好，液體暢。2：交班：患兒日間（晚間、夜間）。3：血糖正常值：大于2mmol/L小于7.6mmol/L（生命體征血糖要與病情變化的一致記得查醫(yī)囑）輸血患兒要在病情變化里描述（記錄輸血類型、量、注意皮膚顏色不能寫紅潤）生命體征也要體現出來，輸血完畢后要有錄（血保留24小時）新入院患兒護理記錄單的書寫注意：時