呼吸科診療指南：慢性肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病-、支氣管擴張、支氣管哮喘、社區(qū)獲得性肺炎[優(yōu)質(zhì)薈萃]

1、江西鄱陽湖醫(yī)院 呼吸科診療指南特選分享#目 錄1、慢性肺源性心臟病-22、慢性阻塞性肺疾病-103、支氣管擴張-224、支氣管哮喘-315、社區(qū)獲得性肺炎-41特選分享#慢性肺源性心臟病【ICD-10編碼】I27902慢性肺源性心臟?。╟or pulmonale，簡稱肺心?。?，是由肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，致肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴張、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心臟病。我國絕大多數(shù)肺心病患者是在慢性支氣管炎或肺氣腫基礎(chǔ)上發(fā)生的。【病因】老年肺心病的病因可分為4類：1慢性支氣管、肺部疾病最常見。慢性阻塞性肺病（COPD）是我國肺心病最主要的病因。

2、其他如支氣管哮喘、重癥肺結(jié)核、支氣管擴張、塵肺、間質(zhì)性肺疾病等，晚期也可繼發(fā)慢性肺心病。2嚴(yán)重的胸廓畸形如嚴(yán)重的脊椎后、側(cè)凸，脊椎結(jié)核，胸廓成形術(shù)，嚴(yán)重的胸膜肥厚。3肺血管病變?nèi)绶嗡ㄈ?，特發(fā)性肺動脈高壓等。4其他神經(jīng)肌肉疾病，如脊髓灰質(zhì)炎、肌營養(yǎng)不良和肥胖伴肺通氣不足，睡眠呼吸障礙等?！九R床表現(xiàn)】本病為長期慢性經(jīng)過，逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。按其功能的代償期與失代償期進行分述。1肺、心功能代償期（包括緩解期）本期主要臨床表現(xiàn)為慢性阻塞性肺氣腫。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息、活動后感心悸、氣短、乏力和勞動耐力下降。體檢有明顯肺氣腫體征，由于胸膜腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可見頸靜脈

3、充盈，桶狀胸，呼吸運動減弱，語音震顫減弱，呼吸音減低，呼氣延長，肺底聽到哮鳴音及濕音，心濁音界縮小，心音遙遠(yuǎn)，肝濁音界下降，肝大伴壓痛，肝頸靜脈反流陽性，水腫和腹腔積液等，常見下肢水腫，午后明顯，次晨消失。肺動脈瓣區(qū)可有第二心音亢進，提示肺動脈高壓。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏動，提示有右心室肥大。膈下降，使肝上界及下緣明顯地下移，應(yīng)與右心衰竭的肝淤血征相鑒別。2肺、心功能失代償期（包括急性加重期）本期臨床主要表現(xiàn)以呼吸衰竭為主，或有心力衰竭。（1）呼吸衰竭常見誘因為急性呼吸道感染，多為通氣障礙型呼吸衰竭（型呼吸衰竭），低氧血癥與高碳酸血癥同時存在。低氧血癥表現(xiàn)為胸悶、心慌、氣短、頭

4、痛、乏力及腹脹等。當(dāng)動脈血氧飽和度低于90%時，出現(xiàn)明顯發(fā)紺。缺氧嚴(yán)重者出現(xiàn)躁動不安、昏迷或抽搐，此時忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免加重二氧化碳潴留，發(fā)生肺性腦病。高碳酸血癥表現(xiàn)為皮膚溫濕多汗、淺表靜脈擴張、洪脈、球結(jié)膜充血水腫、瞳孔縮小，甚至眼球突出、兩手撲翼樣震顫、頭昏、頭痛、嗜睡及昏迷。這是因二氧化碳潴留引起血管擴張、毛細(xì)血管通透性增加的結(jié)果。當(dāng)嚴(yán)重呼吸衰竭伴有精神神經(jīng)障礙，排除其他原因引起者稱為肺性腦病。（2）心力衰竭肺心病在功能代償期只有肺動脈高壓及右室肥厚等征象，而無心力衰竭表現(xiàn)。失代償期出現(xiàn)右心衰竭、心慌、氣短、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫，甚至全身水腫及腹腔積液，少數(shù)患者還可伴有左心衰竭

5、，也可出現(xiàn)心律失常?！据o助檢查】1動脈血氣分析肺心病肺功能代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥。當(dāng)PaO2666kPa（50mmHg），多見于慢性阻塞性肺病所致肺病。2血液檢查缺氧的肺心病病人，紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高，血細(xì)胞比容高達50%以上。合并感染時，白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加，出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。血清學(xué)檢查可有腎功能或肝功能改變，也可出現(xiàn)高鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂等改變。3其他肺功能檢查對早期或緩解期肺心病有意義。痰細(xì)菌學(xué)檢查對急性加重期肺心病可以指導(dǎo)抗菌藥物的選用。4X線檢查除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動脈高壓征：（1）右下肺動脈干擴張，其橫徑15mm；其橫徑與氣

6、管橫徑之比值107。（2）肺動脈段突出或其高度3mm。（3）中心肺動脈擴張和外周分支纖細(xì)，兩者形成鮮明對比。（4）圓錐部顯著凸出（右前斜位45）或“錐高”7mm。（5）右心室肥大征。以上5項標(biāo)準(zhǔn)，具有1項即可診斷肺心病。5心電圖檢查為右心房、室肥大的改變，如電軸右偏，額面平均電軸+90，重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5：R/S1），Rv1+Sv5105mV，aVR呈QR型及肺型P波。也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形，可作為診斷肺心病的參考條件。在V1，V2甚至延至V3，出現(xiàn)酷似陳舊性心肌梗死圖形的QS波。6心電向量圖檢查表現(xiàn)為右心房、右心室肥大的圖形。隨右心室肥大的程度加重，QRS方位由正常的左下前或后逐

7、漸演變?yōu)橄蛴?、再向下、最后轉(zhuǎn)向右前，但終末部仍在右后。QRS環(huán)自逆鐘向運行或“8”字形發(fā)展至重度時之順鐘向運行。P環(huán)多狹窄，左側(cè)與前額面P環(huán)振幅增大，最大向量向前下、左或右。右心房肥大越明顯，則P環(huán)向量越向右。7超聲心動圖檢查測定右心室流出道內(nèi)徑（30mm），右心室內(nèi)徑（20mm），右心室前壁的厚度（5mm），左、右心室內(nèi)徑的比值（35%），使PaO2提高到8kPa（60mmHg）或SaO2達90%以上。吸高濃度氧時間不宜過長，以免發(fā)生氧中毒。缺氧伴二氧化碳潴留（型呼衰）的氧療應(yīng)予以低流量持續(xù)吸氧。氧療可采用雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管或面罩進行吸氧，以12L/min的氧流量吸入。（2）呼吸興奮藥呼吸興奮

8、藥包括有尼可剎米（可拉明）、洛貝林、多沙普侖、都可喜等。嗜睡的患者可先靜脈緩慢推注。密切觀察患者的睫毛反應(yīng)、意識狀態(tài)、呼吸頻率、動脈血氣的變化，以便調(diào)節(jié)劑量。（3）機械通氣嚴(yán)重呼衰患者，應(yīng)及早進行機械通氣。4糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂肺心病急性加重期容易出現(xiàn)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，常見呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒或代謝性堿中毒。呼吸性酸中毒的治療，在于改善通氣，呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，pH明顯降低，當(dāng)pH60mmHg，高碳酸血癥得到改善或穩(wěn)定PaCO270mmHg，動脈血氣穩(wěn)定12-24小時。周圍血白細(xì)胞計數(shù)及分類正常，血沉基本正常或無變化；4并發(fā)癥、合并癥病情穩(wěn)定，可院外治

9、療?！境鲈褐笇?dǎo)】 出院后注意休息，避免受涼、過度勞累、生氣，加強營養(yǎng)，必要時家庭氧療。1周后我科門診隨診。定期呼吸內(nèi)科門診隨診，如有病情加重，出現(xiàn)發(fā)熱、黃痰、喘憋加重，及時來院就診?！緟⒖嘉墨I】1、葛均波，徐永健，內(nèi)科學(xué)（第8版），人民衛(wèi)生出版社慢性阻塞性肺疾病【ICD-10編碼】J44901慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，以下簡稱COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺臟對吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效

10、應(yīng)。肺功能檢查對明確是否存在氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，如果一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）70%，則表明存在不完全可逆的氣流受限?！静∫颉繜煵轃熿F等慢性刺激物作用于肺部，使肺部出現(xiàn)異常炎癥反應(yīng)。COPD可累及氣道、肺實質(zhì)和肺血管，表現(xiàn)為出現(xiàn)以中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤為主的慢性炎癥反應(yīng)。這些細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)與氣道和肺實質(zhì)的結(jié)構(gòu)細(xì)胞相互作用，進而促使T淋巴細(xì)胞（尤其是CD+8）和中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞在肺組織聚集，釋放白三烯B4（LTB4）、白介素8（IL-8）、腫瘤壞死因子（TNF-）等多種介質(zhì)，引起肺結(jié)構(gòu)的破壞。氧化、抗氧化失衡和蛋白酶、

11、抗蛋白酶失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，膽堿能神經(jīng)張力增高等進一步加重COPD肺部炎癥和氣流受限。遺傳易患性在發(fā)病中起一定作用?！九R床表現(xiàn)】1癥狀。（1）慢性咳嗽：常為首發(fā)癥狀。初為間斷性咳嗽，早晨較重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜間咳嗽常不顯著。少數(shù)患者無咳嗽癥狀，但肺功能顯示明顯氣流受限。（2）咳痰：咳少量粘液性痰，清晨較多。合并感染時痰量增多，可有膿性痰。少數(shù)患者咳嗽不伴咳痰。（3）氣短或呼吸困難：是COPD的典型表現(xiàn)。早期僅于活動后出現(xiàn)，后逐漸加重，嚴(yán)重時日?；顒由踔列菹r也感氣短。（4）喘息：部分患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀。（5）全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功

12、能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。2體征。COPD早期體征不明顯。隨著疾病進展可出現(xiàn)以下體征：（1）一般情況：粘膜及皮膚紫紺，嚴(yán)重時呈前傾坐位，球結(jié)膜水腫，頸靜脈充盈或怒張。（2）呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，輔助呼吸肌參與呼吸運動，嚴(yán)重時可呈胸腹矛盾呼吸；桶狀胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬；雙側(cè)語顫減弱；肺叩診可呈過清音，肺肝界下移；兩肺呼吸音減低，呼氣相延長，有時可聞干性啰音和（或）濕性啰音。（3）心臟：可見劍突下心尖搏動；心臟濁音界縮??；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮，出現(xiàn)肺動脈高壓和肺心病時P2A2，三尖瓣區(qū)可聞收縮期雜音。（4）腹部：肝界下移，右心功能不全時肝頸反流征陽性，出

13、現(xiàn)腹水移動性濁音陽性。（5）其他：長期低氧病例可見杵狀指/趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫?！据o助檢查】1實驗室檢查：血常規(guī)、CRP、血沉、降鈣素原。血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積可增高。合并細(xì)菌感染時白細(xì)胞可升高，中性粒細(xì)胞百分比增加。2病原體檢查：（1）痰：采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。采集后室溫下2小時內(nèi)送檢查。先直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞10個，白細(xì)胞25個，或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞1：25，可作為污染相對較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。（2）血培養(yǎng)（3）尿抗原試驗：包括軍團菌和肺炎鏈球菌尿抗原。（4）血清學(xué)檢查：測定是否合并特異性I

14、gM抗體滴度，如急性期和恢復(fù)期之間抗體滴度有4倍增高可診斷，如：支原體、衣原體、嗜肺軍團菌和病毒感染等。3X線檢查：發(fā)病早期胸片可無異常，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特異性改變；發(fā)生肺氣腫時可見相關(guān)表現(xiàn)：肺容積增大，胸廓前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，外周肺野紋理纖細(xì)稀少等；并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病時，除右心增大的X線征象外，還可有肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大，右下肺動脈增寬和出現(xiàn)殘根征等。胸部X線檢查對確定是否存在肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ鐨庑?、肺大皰、肺炎、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等）鑒別有重要意義。4胸部CT檢查：高分辨CT（HRCT）對辨別小葉中

15、心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，有助于COPD的表型分析，對判斷肺大皰切除或外科減容手術(shù)的指征有重要價值，對COPD與其他疾病的鑒別診斷有較大幫助。5肺功能檢查：肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對COPD診斷及病情嚴(yán)重程度分級評估具有重要意義。（1）第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是評價氣流受限的一項敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值）常用于COPD病情嚴(yán)重程度的分級評估，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%，提示為不能完全可逆的氣流受限。（2）肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC

16、）、殘氣量（RV）增高和肺活量（VC）減低，提示肺過度充氣。由于TLC增加不及RV增加程度明顯，故RV/TLC增高。（3）一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降，表明肺彌散功能受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細(xì)血管床的喪失。（4）支氣管舒張試驗：以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率12%且FEV1絕對值增加超過200ml，作為支氣管舒張試驗陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。其臨床意義在于：有助于COPD與支氣管哮喘的鑒別，或提示二者可能同時存在；不能可靠預(yù)測患者對支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)及疾病的進展；受藥物治療等因素影響，敏感性和可重復(fù)性較差。6血氣分析：可

17、據(jù)以診斷低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭及其類型?！驹\斷】根據(jù)吸煙等發(fā)病危險因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%可確定為不完全可逆性氣流受限。少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC70%，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD?！捐b別診斷】一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病,如支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等，有其特定發(fā)病規(guī)律、臨床特點和診療方法，不屬于COPD范疇，臨床上須

18、加區(qū)別。支氣管哮喘的氣流受限多呈可逆性，但部分患者由于氣道炎癥持續(xù)存在導(dǎo)致氣道重塑，可發(fā)展為固定性氣流受限，表現(xiàn)為兼有哮喘和COPD兩種疾病的臨床和病理特點，目前認(rèn)為其可能為COPD的臨床表型之一?！局委煛?穩(wěn)定期治療。（1）教育與管理。教育與督導(dǎo)吸煙的COPD患者戒煙，并避免暴露于二手煙。戒煙已被明確證明可有效延緩肺功能的進行性下降。囑患者盡量避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入；幫助患者掌握COPD的基礎(chǔ)知識，學(xué)會自我控制疾病的要點和方法；使患者知曉何時應(yīng)往醫(yī)院就診。（2）藥物治療。支氣管舒張劑。支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的重要治療藥物，主要包括2受體激動劑和抗膽堿能藥。首選吸入治療。短

19、效制劑適用于各級COPD患者，按需使用，以緩解癥狀；長效制劑適用于中度以上患者。a2受體激動劑：短效2受體激動劑（SABA）主要有沙丁胺醇、特布他林等定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效持續(xù)4-5小時；長效2受體激動劑（LABA）主要有沙美特羅、福莫特羅等，作用持續(xù)12小時以上。b抗膽堿藥：短效抗膽堿藥（SAMA）主要有異丙托溴銨定量霧化吸入劑，起效較沙丁胺醇慢，療效持續(xù)6-8小時；長效抗膽堿藥（LAMA）主要有噻托溴銨，作用時間長達24小時以上。c甲基黃嘌呤類藥物：包括短效和長效劑型。短效劑型如氨茶堿；長效劑型如緩釋茶堿。糖皮質(zhì)激素。長期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素適于重度和極重度且反復(fù)急性加重的患者，

20、可減少急性加重次數(shù)、增加運動耐量、改善生活質(zhì)量，但不能阻止FEV1的下降趨勢。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑，療效優(yōu)于單一制劑。不推薦長期口服、肌注或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。其他藥物。a祛痰藥：常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油等。b抗氧化劑：有限證據(jù)提示，抗氧化劑如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次數(shù)。c疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。d中醫(yī)治療：某些中藥具有調(diào)理機體狀況的作用，可予辨證施治。（3）非藥物治療。氧療。COPD合并慢性呼吸衰竭患者提倡在醫(yī)生指導(dǎo)下施行長期家庭氧療（LTOT）。氧療指征（具有以下任何一項）：a靜息時，PaO255mmHg

21、或SaO288%，有或無高碳酸血癥。b56mmHgPaO260mmHg，SaO289%伴下述之一：繼發(fā)紅細(xì)胞增多（紅細(xì)胞壓積55%）；肺動脈高壓（平均肺動脈壓25mmHg）；右心功能不全導(dǎo)致水腫。氧療方法：一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為10-20L/min，吸氧時間15h/d，使患者在靜息狀態(tài)下，達到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。（3）康復(fù)治療?？祻?fù)治療適用于中度以上COPD患者。其中呼吸生理治療包括正確咳嗽、排痰方法和縮唇呼吸等。（4）外科手術(shù)治療。如肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)和肺移植術(shù)，可參見相關(guān)指南。應(yīng)當(dāng)根據(jù)COPD的臨床嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的分級治療。表1 穩(wěn)定期COPD

22、的分級治療方案I級（輕度） II級（中度） III級（重度） IV級（極重度）避免危險因素，接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑規(guī)律應(yīng)用一種或多種長效支氣管舒張劑；輔以康復(fù)治療反復(fù)急性加重，可吸入糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)長期氧療可考慮外科手術(shù)治療注：短效支氣管舒張劑指短效2受體激動劑、短效抗膽堿藥及氨茶堿；長效支氣管舒張劑指長效2受體激動劑、長效抗膽堿藥和緩釋茶堿；建議首選吸入型支氣管舒張劑治療。2急性加重期治療。（1）確定COPD急性加重的原因。引起COPD急性加重的最常見原因是呼吸道感染，以病毒和細(xì)菌感染最為多見。（2）COPD急性加重嚴(yán)重程度的評估。與患者急性加重前病史、癥狀、體征、

23、肺功能測定、動脈血氣分析和其他實驗室檢查指標(biāo)進行比較，可據(jù)以判斷本次急性加重的嚴(yán)重程度。肺功能測定：FEV11L提示嚴(yán)重發(fā)作。但加重期患者常難以配合肺功能檢查。動脈血氣分析：PaO250mmHg，PaCO270mmHg，pH730提示病情危重，需進行嚴(yán)密監(jiān)護并給予呼吸支持治療。若有條件，應(yīng)轉(zhuǎn)入內(nèi)科或呼吸重癥監(jiān)護治療病房（MICU或RICU）。胸部影像學(xué)、心電圖（ECG）檢查：胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別COPD加重與其他具有類似癥狀的疾病。若出現(xiàn)低血壓或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上的情況，要警惕肺血栓栓塞癥的可能，宜安排CT肺動脈造影（CTPA）等相關(guān)檢查。ECG有助于心律失常、心

24、肌缺血及右心增大和（或）肥厚的診斷。其他實驗室檢查：血象（血白細(xì)胞、紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血小板計數(shù)等）、血液生化指標(biāo)等檢查以及病原學(xué)檢測等均有助于判斷COPD急性加重的病情，指導(dǎo)診療。（3）COPD急性加重的住院治療。住院治療的指征：a癥狀明顯加重，如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等；b出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫等；c新近發(fā)生的心律失常；d有嚴(yán)重的伴隨疾?。籩初始治療方案失?。籪高齡；g診斷不明確；h院外治療效果欠佳。收住ICU的指征：a嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳；b出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷；c經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療后，仍存在嚴(yán)重低氧血癥（PaO27

25、0mmHg）和（或）嚴(yán)重呼吸性酸中毒（PH60mmHg或脈搏血氧飽和度SpO290）。應(yīng)予控制性低濃度氧療，避免PaO2驟然大幅升高引起呼吸抑制導(dǎo)致CO2潴留及呼吸性酸中毒。施行氧療30分鐘后，須復(fù)查動脈血氣以了解氧療效果。c抗菌藥物?？咕幬镏委熢贑OPD患者住院治療中居重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋?、耐藥趨勢和藥敏情況盡早選擇敏感藥物。通常COPD輕度或中度患者急性加重時，主要致病菌常為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌等。COPD重度或極重度患者急性加重時，除上述常見致病菌外，常有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西

26、林金黃色葡萄球菌等感染。發(fā)生銅綠假單孢菌感染的危險因素有：近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌分離或定植等。根據(jù)可能的細(xì)菌感染譜采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煟ㄒ姳?）。長期應(yīng)用廣譜抗菌藥和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采取相應(yīng)措施。表2 COPD急性加重期抗菌藥物應(yīng)用參考表病 情可能的病原菌宜選用的抗生素輕度及中度COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林克拉維酸等）、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等）、第1代或第2代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克洛等）、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服重度及極重度COPD急性

27、加重?zé)o銅綠假單孢菌感染危險因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二代頭孢菌素（頭孢呋辛等）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等）、第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟等）重度及極重度COPD急性加重有銅綠假單孢菌感染危險因素以上細(xì)菌及銅綠假單孢菌第三代頭孢菌素（頭孢他啶）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等也可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類、喹諾酮類（環(huán)丙沙星等）d支氣管舒張劑。短效2受體激動劑較適用于COPD急性加重的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（異丙托溴銨，噻托溴銨等）。對于較為嚴(yán)重的COPD急性加重

28、，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。e糖皮質(zhì)激素。COPD急性加重住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。使用糖皮質(zhì)激素要權(quán)衡療效及安全性。建議口服潑尼松龍每日30-40mg，連續(xù)7-10d后減量停藥。也可以先靜脈給予甲潑尼松龍，40mg每日一次，3-5d后改為口服。延長糖皮質(zhì)激素用藥療程并不能增加療效，反而會使副作用風(fēng)險增加。f利尿劑。COPD急性加重合并右心衰竭時可選用利尿劑。g強心劑。COPD急性加重合并有左心室功能不全時可適當(dāng)應(yīng)用強心劑；對于感染已經(jīng)控制，呼吸功能已改善，經(jīng)利尿劑治療后右心功能仍未改善者也可適當(dāng)應(yīng)用強心劑。h血管擴張劑。COPD急性加重合并肺動脈高壓和右心

29、功能不全時，在改善呼吸功能的前提下可以應(yīng)用血管擴張劑。i抗凝藥物。COPD患者有高凝傾向。對臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水難以糾正的患者，如無禁忌證均可考慮使用肝素或低分子肝素。j呼吸興奮劑。危重患者，如出現(xiàn)PaCO2明顯升高、意識模糊、咳嗽反射顯著減弱，若無條件使用或不同意使用機械通氣，在努力保持氣道通暢的前提下可試用呼吸興奮劑治療，以維持呼吸及蘇醒狀態(tài)。目前國內(nèi)常用的藥物為尼可剎米（可拉明）、山梗菜堿（洛貝林）和嗎乙苯吡酮等。k機械通氣。重癥患者可根據(jù)病情需要，選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。同時應(yīng)監(jiān)測動脈血氣狀況。1）無創(chuàng)機械通氣：應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可降低PaCO2，緩解呼吸肌疲勞，減輕呼

30、吸困難，從而減少氣管插管和有創(chuàng)呼吸機的使用，縮短住院天數(shù)。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依從性，以達到滿意的療效。NIPPV的應(yīng)用指征：適應(yīng)證（至少符合下述中的2項）為中至重度呼吸困難；伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動；中至重度酸中毒（pH730-735）和高碳酸血癥（PaCO2 45-60mmHg）；呼吸頻率25次/min。禁忌證（符合下述條件之一）為呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（頑固性低血壓、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死）；嗜睡、意識障礙或不合作者；易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量氣道分泌物；近期曾行面部或胃食管手術(shù)；頭面部外傷；固有的

31、鼻咽部異常；極度肥胖；嚴(yán)重的胃腸脹氣。2）有創(chuàng)機械通氣：在積極藥物和NIPPV治療條件下，患者呼吸衰竭仍進行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和/或神志改變時宜采用有創(chuàng)機械通氣治療。l其他住院治療措施。注意維持液體和電解質(zhì)平衡，在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下補充液體和電解質(zhì)；注意補充營養(yǎng)，對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或予靜脈營養(yǎng)；注意痰液引流，積極給予排痰治療（如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法）；注意識別并處理伴隨疾病（冠心病，糖尿病，高血壓等）及合并癥（休克，彌漫性血管內(nèi)凝血，上消化道出血，胃功能不全等）?！静l(fā)癥及處理】1. 呼吸衰竭：予以機械通氣支持呼吸，維持正常血氣狀態(tài)。2. 心力衰竭：

32、應(yīng)用洋地黃等強心藥糾正心力衰竭。3. 膿胸或膿氣胸：及時行胸腔穿刺或膿胸閉式引流。4. 肺動脈高壓：應(yīng)用前列地爾等降低肺動脈壓力。5. 休克：應(yīng)用液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療。6. 彌散內(nèi)血管內(nèi)凝血：糾正凝血功能異常。【入院標(biāo)準(zhǔn)】符合以下條件之一者：1咳嗽、咳痰、憋喘出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變常規(guī)用藥者；2咳嗽、咳痰、憋喘或氣短加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)；3合并有呼吸衰竭、氣胸、肺源性心臟病等并發(fā)癥者；4診斷明確，院外藥物治療35天后，癥狀無好轉(zhuǎn)者?！緯\標(biāo)準(zhǔn)】1. 并發(fā)氣胸，可請胸外科會診。2. 并發(fā)心力衰竭，可請心內(nèi)科會診?！菊勗捯c】1 慢性

33、阻塞性肺疾病是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病。隨著社會老齡化、城市污染加重、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率的上升，其發(fā)病率和病死率增加。但應(yīng)注意與支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、心源性哮喘、支氣管擴張等鑒別?；颊卟∈份^長，反復(fù)反復(fù)住院治療，長期使用抗生素，致病菌主要以革蘭氏陰性桿菌為主，其次是陽性球菌，抗生素應(yīng)選擇抗菌譜較廣的藥物。2因診斷和治療的需要，住院期間可能要完善以下相關(guān)輔助檢查：血細(xì)胞分析（五分類）、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率測定、降鈣素原、肝功、腎功、心肌酶譜、鉀鈉氯二氧化碳結(jié)合力、血糖、血脂、風(fēng)濕三項、乙肝表面抗原、三抗體檢驗、凝血常規(guī)、D-二聚體、呼吸道病毒四項、結(jié)核桿菌抗體、E

34、B病毒譜、心電圖、胸部CT。3估計可能的住院時間和費用。伴有嚴(yán)重器官損害者不僅住院時間長，而且預(yù)后差。【出院標(biāo)準(zhǔn)】1體溫正常72小時，咳嗽、咳痰、憋喘癥狀明顯減輕并穩(wěn)定12-24小時以上；2（1）吸入支氣管舒張劑不超過4小時一次；（2）患者能進食和睡眠，睡眠不因呼吸困難而喚醒；（3）患者能在室內(nèi)活動；（4）患者能理解吸入藥物的規(guī)范使用；3 低氧血癥穩(wěn)定，高碳酸血癥得到改善或穩(wěn)定，動脈血氣穩(wěn)定12-24小時；周圍血白細(xì)胞計數(shù)及分類正常，降鈣素原、CRP下降或恢復(fù)正常；痰檢轉(zhuǎn)陰后?！境鲈褐笇?dǎo)】 出院后注意休息，避免受涼、過度勞累、生氣，加強營養(yǎng)，必要時家庭氧療。1周后我科門診隨診。定期呼吸內(nèi)科門診

35、隨診，如有病情加重，出現(xiàn)發(fā)熱、黃痰、喘憋加重，及時來院就診?！緟⒖嘉墨I】1中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）2葛均波，徐永健，內(nèi)科學(xué)（第8版），人民衛(wèi)生出版社支氣管擴張【ICD-10編碼】ICD-10：J45701 支氣管擴張癥（bronchiectasis）是指支氣管樹的異常擴張，為一種常見的呼吸道慢性化膿性炎癥。反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥和纖維沉積或纖維化修復(fù)使支氣管壁毀損，導(dǎo)致支氣管持久擴張、變形。病變主要累及中等大小支氣管，病變可以廣泛，也可以局限; 左肺下葉最為常見。支氣管擴張癥，可伴有支氣管大量萎陷，支氣管萎陷部位遠(yuǎn)端的所有氣道及肺泡均出現(xiàn)不張，使肺葉呈現(xiàn)

36、無氣狀態(tài)?！静∫颉慷鄶?shù)兒童和成人支氣管擴張癥繼發(fā)于肺炎或其他呼吸道感染（如結(jié)核）。免疫功能缺陷在兒童支氣管擴張癥患者中常見，但成人少見。其他原因均屬少見甚或罕見。1既往下呼吸道感染：下呼吸道感染是兒童及成人支氣管擴張癥最常見的病因，占41% 69%，特別是細(xì)菌性肺炎、百日咳、支原體及病毒感染（麻疹病毒、腺病毒、流感病毒和呼吸道合胞病毒等）。詢問病史時應(yīng)特別關(guān)注感染史，尤其是嬰幼兒時期呼吸道感染病史。2 結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌：支氣管和肺結(jié)核是我國支氣管擴張癥的常見病因，尤其是肺上葉支氣管擴張，應(yīng)特別注意詢問結(jié)核病史或進行相應(yīng)的檢查。非結(jié)核分枝桿菌 感染也可導(dǎo)致支氣管擴張，同時支氣管擴張癥患者氣道

37、中也易分離出非結(jié)核分枝桿菌，尤其是中老年女性。但氣道中分離出非結(jié)核分枝桿菌并不表明一定是合并非結(jié) 核分枝桿菌感染，這種情況下建議由結(jié)核專科或呼吸科醫(yī)生進行評估和隨訪，明確是定植還是感染。3 異物和誤吸：兒童下氣道異物吸入是最常見的氣道阻塞的原因，成人也可因吸入異物或氣道內(nèi)腫瘤阻塞導(dǎo)致支氣管擴張，但相對少見。文獻報道，吸入胃內(nèi)容物或有 害氣體后出現(xiàn)支氣管擴張，心肺移植后合并胃食管反流及食管功能異常的患者中支氣管擴張癥的患病率也較高，因此，對于支氣管擴張癥患者均應(yīng)注意詢問有無胃內(nèi) 容物誤吸史。4大氣道先天性異常：對于所有支氣管擴張癥患者都要考慮是否存在先天性異常，可見于先天性支氣管軟骨發(fā)育不全、巨

38、大氣管-支氣管癥、馬方綜合征及食管氣管瘺。5免疫功能缺陷：對于所有兒童和成人支氣管擴張癥患者均應(yīng)考慮是否存在免疫功能缺陷，尤其是抗體缺陷。病因未明的支氣管擴張癥患者中有6% 48%存在抗體缺陷。免疫功能缺陷者并不一定在嬰幼兒期發(fā)病，也可能在成人后發(fā)病。最常見的疾病為CVID、XLA及IgA缺乏癥。嚴(yán)重、持續(xù)或反復(fù)感 染，尤其是多部位感染或機會性感染者，應(yīng)懷疑免疫功能缺陷的可能，對于疑似或確定免疫功能缺陷合并支氣管擴張的患者，應(yīng)由相關(guān)專科醫(yī)生共同制定診治方案。6 纖毛功能異常：原發(fā)性纖毛不動綜合征患者多同時合并其他有纖毛部位的病變，幾乎所有患者均合并上呼吸道癥狀（流涕、嗅覺喪失、鼻竇炎、聽力障礙

39、、慢性扁桃 體炎）及男性不育、女性宮外孕等。上呼吸道癥狀多始于新生兒期。兒童支氣管擴張癥患者應(yīng)采集詳細(xì)的新生兒期病史;兒童和成人支氣管擴張癥患者，均應(yīng)詢問慢 性上呼吸道病史，尤其是中耳炎病史。成人患者應(yīng)詢問有無不育史。7其他氣道疾?。簩τ谥夤軘U張癥患者應(yīng)評估是否存在ABPA;支氣管哮喘也可能是加重或誘發(fā)成人支氣管擴張的原因之一;彌漫性泛細(xì)支氣管炎 多以支氣管擴張為主要表現(xiàn)，雖然在我國少見，但仍需考慮。歐美國家的支氣管擴張癥患者，尤其是白色人種，均應(yīng)排除囊性纖維化，此病在我國則相對罕見。8結(jié)締組織疾?。? 9% 52 %的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者肺部高分辨率CT檢查可發(fā)現(xiàn)支氣管擴張，因此對于支氣管擴張

40、癥患者均要詢問類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，合并支氣管擴張的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者預(yù)后 更差。其他結(jié)締組織疾病與支氣管擴張癥的相關(guān)性研究較少，有報道干燥綜合征患者支氣管擴張的發(fā)生率為59%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、馬方綜合征及 復(fù)發(fā)性多軟骨炎等疾病也有相關(guān)報道。9炎癥性腸?。褐夤軘U張與潰瘍性結(jié)腸炎明確相關(guān)，炎癥性腸病患者出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰時，應(yīng)考慮是否合并支氣管擴張癥。10其他疾?。?-抗胰蛋白酶缺乏與支氣管擴張癥的關(guān)系尚有爭議，除非影像學(xué)提示存在肺氣腫，否則無需常規(guī)篩查是否存在1-抗胰蛋白酶缺乏。應(yīng)注意是否有黃甲綜合征的表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】1癥狀。（1）童年有呼吸道感染的病史，如麻疹，百日咳或支氣管炎。

41、（2）典型的慢性咳嗽、膿痰，與體位改變有關(guān)，痰量每天可達數(shù)百毫升，伴厭氧菌感染者則有臭味。（3）反復(fù)咯血，占5075，血痰至大咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度和病變范圍不一定相關(guān)。（4）反復(fù)肺部感染，特點為同一部位反復(fù)發(fā)生和遷延不愈。（5）反復(fù)肺部感染者有全身中毒癥狀，如間歇性發(fā)熱、乏力、食欲下降和貧血等。2體征。體檢肺部有持續(xù)性固定部位的干，濕性羅音。約1/3患者有杵狀指（趾）。 。3輔助檢查（1）痰液檢查痰靜置后分三層：上層為泡沫，中層為粘液，下層為膿性物和壞死組織，鏡檢下可見彈力纖維、膿細(xì)胞和大量細(xì)胞碎片，痰培養(yǎng)多為口腔內(nèi)的菌群。（2）胸部X線平片早期僅見一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理局部增多和增粗；典型

42、者見粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影或卷發(fā)狀陰影，感染時陰影內(nèi)可見氣液平面。（3）CT檢查見管壁增厚的柱狀擴張或成串或成簇的囊性擴張，混合型則見念珠狀外形，典型的支氣管擴張表現(xiàn)為“印戒征”、“雙軌征”。（4）支氣管造影可用碘油或稀鋇漿，可確定支氣管擴張的存在、部位、性質(zhì)和范圍。（5）纖維支氣管鏡檢查可作局部支氣管造影，或明確出血或阻塞的部位，取痰標(biāo)本做培養(yǎng)，革蘭氏染色和細(xì)胞學(xué)檢查?！驹\斷】1幼年有誘發(fā)支氣管擴張的呼吸道感染史，如麻疹、百日咳或流感后肺炎病史，或肺結(jié)核病史等。2出現(xiàn)長期慢性咳嗽、咳膿痰或反復(fù)咯血癥狀。3體檢肺部聽診有固定性、持久不變的濕啰音，杵狀指（趾）。4X線檢查示肺紋理

43、增多、增粗，排列紊亂，其中可見到卷發(fā)狀陰影，并發(fā)感染出現(xiàn)小液平，CT典型表現(xiàn)為“軌道征”或“戒指征”或“葡萄征”。確診有賴于胸部HRCT。懷疑先天因素應(yīng)作相關(guān)檢查，如血清Ig濃度測定、血清-球蛋白測定、胰腺功能檢查、鼻或支氣管黏膜活檢等?！捐b別診斷】1慢性支氣管炎多見于中年以上的患者，冬春季節(jié)出現(xiàn)咳嗽、咳痰或伴有喘息，多為白色黏液痰，并發(fā)感染時可有膿痰。2肺膿腫有急性起病過程，畏寒、高熱，當(dāng)咳出大量膿痰后體溫下降，全身毒血癥狀減輕。X線可見大片致密炎癥陰影，其間有空腔及液平面，急性期經(jīng)有效抗生素治療后，可完全消退。3肺結(jié)核多有低熱、盜汗、全身乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，伴咳嗽、咳痰、咯血，痰量一

44、般較少。啰音一般位于肺尖，胸片多為肺上部斑片狀浸潤陰影，痰中可找到結(jié)核桿菌或PCK法結(jié)核桿菌DNA陽性。4先天性肺囊腫多于繼發(fā)感染后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血，病情控制后胸片表現(xiàn)為多個邊界清晰的圓形陰影，壁薄，周圍肺組織無浸潤。 【治療】物理治療物理治療可促進呼吸道分泌物排出，提高通氣的有效性，維持或改善運動耐力，緩解氣短、胸痛癥狀。1 排痰：有效清除氣道分泌物是支氣管擴張癥患者長期治療的重要環(huán)節(jié)，特別是對于慢性咳痰和（或）高分辨率CT表現(xiàn)為黏液阻塞者，痰量不多的支氣管擴張癥患者也應(yīng)學(xué)習(xí)排痰技術(shù)，以備急性加重時應(yīng)用。常用排痰技術(shù)如下：（1）體位引流：采用適當(dāng)?shù)捏w位，依靠重力的作用促進某一肺葉或肺段中

45、分泌物的引流B。一項隨機對照研究結(jié)果證實，主動 呼吸訓(xùn)練聯(lián)合體位引流效果優(yōu)于坐位主動呼吸訓(xùn)練。胸部CT結(jié)果有助于選擇合適的體位;治療時可能需要采取多種體位，患者容易疲勞，每日多次治療一般不易耐 受，通常對氧合狀態(tài)和心率無不良影響;體位引流應(yīng)在飯前或飯后12 h內(nèi)進行;禁忌證包括無法耐受所需的體位、無力排出分泌物、抗凝治療、胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。（2）震動拍擊：腕部屈曲，手呈碗形 在胸部拍打，或使用機械震動器使聚積的分泌物易于咳出或引流，可與體位引流配合應(yīng)用。（3）主動呼吸訓(xùn)練：支氣管擴張癥患者應(yīng)練習(xí)主動呼吸訓(xùn)練促進排痰 A。每次循環(huán)應(yīng)包含3部分：胸部擴張練習(xí)，即深呼吸，用

46、力呼氣，放松及呼吸控制，尤其是深吸氣，使氣流能夠通過分泌物進入遠(yuǎn)端氣道;用力呼氣可使呼氣 末等壓點向小氣道一端移動，從而有利于遠(yuǎn)端分泌物清除;呼吸控制，即運動膈肌緩慢呼吸，可避免用力呼氣加重氣流阻塞。（4）輔助排痰技術(shù)：包括氣道濕化 （清水霧化）、霧化吸入鹽水、短時霧化吸人高張鹽水、霧化吸入特布他林以及無創(chuàng)通氣;祛痰治療前霧化吸入滅菌用水、生理鹽水或臨時吸入高張鹽水并預(yù)先吸入 2-受體激動劑，可提高祛痰效果;喘憋患者進行體位引流時可聯(lián)合應(yīng)用無創(chuàng)通氣;首次吸入高張鹽水時，應(yīng)在吸入前和吸入后5 min測定FEV1或呼氣峰流速，以評估有無氣道痙攣;氣道高反應(yīng)性患者吸入高張鹽水前應(yīng)預(yù)先應(yīng)用支氣管舒張劑。（5）其他：正壓呼氣裝置通過呼氣時產(chǎn)生 震蕩性正壓，防止氣道過早閉合，有助于痰液排出A，也可采用胸壁高頻震蕩技術(shù)等?；颊呖筛鶕?jù)自身情況選擇單獨或聯(lián)合應(yīng)用上述祛痰技術(shù)，每日l2次，每次持續(xù)時間不應(yīng)超過20 30 min，急性加重期可酌情調(diào)整持續(xù)時間和頻度。2吸氣肌訓(xùn)練：適用于合并呼吸困難且影響到日?；顒拥幕颊??？咕幬镏委熤夤軘U張癥患者出現(xiàn)急性加重合并癥狀惡化，即咳嗽、痰量增加或性質(zhì)改變、膿痰增加和（或