2018科室質(zhì)控方法

1、精心整理2018年科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案一、科室質(zhì)量與安全控制小組組織機(jī)構(gòu)1、組長：XXX主任2、成員：XXX護(hù)士長、XXX醫(yī)生、XXX護(hù)士3、科秘書：XXX_、 iI I I二、科室質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)分工及成員（一）質(zhì)控職責(zé)各科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科室質(zhì)量與安全控制小組負(fù) 責(zé)科室全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。1、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。2、結(jié)合本科室特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用 范圍和比例、用藥規(guī)范，并組織實(shí)施、落實(shí)責(zé)任，與個(gè)人績效工資掛鉤。3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、

2、護(hù)理常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理制度，規(guī)范醫(yī)療行 為，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。4、按照醫(yī)院質(zhì)量控制方案要求，每月組織科室醫(yī)療、護(hù)理、院內(nèi)感染質(zhì)量檢 查，分析、總結(jié)檢查中存在的問題，填寫質(zhì)控月報(bào)表，科主任簽字后上報(bào)質(zhì)量 管理部，查糾醫(yī)院下發(fā)的質(zhì)量通報(bào)中科室存在的問題，提出整改措施，并向科 室全體醫(yī)護(hù)人員通報(bào)。5、每月向科室醫(yī)護(hù)提出質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。6、參加質(zhì)量管理部的會(huì)議，反映問題；收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改 措施。7、每季度對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)、分析、制定整改計(jì)劃，落實(shí)整 改方案，追蹤整改效果，全面持續(xù)性改進(jìn)科室質(zhì)量。（二）質(zhì)控分工 I j I1、主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量總負(fù)責(zé)。

3、2、質(zhì)控醫(yī)師：協(xié)助科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行和考核。3、護(hù)士長：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。4、質(zhì)控護(hù)師：協(xié)助護(hù)士長負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。（三）質(zhì)控內(nèi)容1、院感、抗生素合理使用。II 2、醫(yī)療安全、科研、進(jìn)修及實(shí)習(xí)人員管理、支農(nóng)、醫(yī)保政策，新技術(shù)及 新項(xiàng)目管理。3、單病種及臨床路徑管理。4、醫(yī)保政策、危急值管理、科室三級(jí)培訓(xùn)、科室人員排班、藥物不良反 應(yīng)管理。5、病歷質(zhì)量控制及病種管理、傳染病登記及培訓(xùn)、超月患者管理、復(fù)診 患者管理。6、輸血監(jiān)控、出院患者登記管理。7、疑難、死亡、術(shù)前病歷討論、會(huì)診、控?zé)熃逃?、手術(shù)數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)、不 良事件監(jiān)控、非計(jì)劃二次手術(shù)監(jiān)控。2018年01月0

4、6日.-廠丨.-I -2018年科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、改進(jìn)目標(biāo)（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) ？1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、 會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班與交接班制度、疑難危重病例討論制度、急危 重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核 查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目隹入制度、危急值報(bào)告制度、病L I歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血制度、信息安全管理制度等。2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量 管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4、加

5、強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人 人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1、 福建省病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考 核手冊(cè)講解和學(xué)習(xí)。2、病歷書寫中的及時(shí)性和完整性。3、體檢的全面性和準(zhǔn)確性。4、上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。 I 仝5、日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療指示，發(fā)揮中醫(yī)藥特色的治療和記錄，辨證論治使用中藥飲片、中成藥的記錄，疑難危重病 人的討論記錄，急危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果 的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等） 。6、 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記

6、錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄）。7、治療的合理性（特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）。&歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。二、改進(jìn)措施1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2、科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及 時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，治療的合理性等。3、 認(rèn)真執(zhí)

7、行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、 評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、質(zhì)控小組進(jìn)行質(zhì)控，每月科室醫(yī)療質(zhì)控 小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，每 季度定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，每年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。; I94、定期組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)、技能操作培訓(xùn)及開展中醫(yī)特色項(xiàng)目的培 訓(xùn)和考核。5、加強(qiáng)福建省病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)， 嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生?？浦魅螢?科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。L I6、提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)

8、量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 一次，疑難病例討論一次。2018年01月06日2018年月科室質(zhì)量控制項(xiàng)目一、運(yùn)營指標(biāo)門急入院出院平均總收藥占耗占滿意投訴賠償診量人數(shù)人數(shù)住院入比比度數(shù)數(shù)日二、業(yè)務(wù)指標(biāo)序號(hào)指標(biāo)名稱總數(shù)比率1運(yùn)行病歷質(zhì)控1 1 .2終末病歷質(zhì)控、 13歸檔病歷質(zhì)控7天3天24h4抗菌藥物管理使用率5圍手術(shù)期管理術(shù)前術(shù)中術(shù)后6輸血管理1 & 、1自體異體7傳染病上報(bào)率i 8疑難病例討論9死亡病例討論10會(huì)診急會(huì)普會(huì)請(qǐng)會(huì)數(shù)11臨床路徑管理入組率變異率入組完成率出院入徑率12住院30天以上13自動(dòng)出/轉(zhuǎn)院14非計(jì)劃 15/31天再入院15天30天15非計(jì)劃二次手術(shù)1618種重

9、點(diǎn)疾病死亡率15/31天平均住院日平均住院費(fèi)用1718類手術(shù)1 死亡率再手術(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用18危急值處置110分鐘確認(rèn)30分鐘處置6小時(shí)內(nèi)記錄病歷19不良事件報(bào)告20病人回訪率三、分析與總結(jié)未達(dá)標(biāo)/需改進(jìn)項(xiàng)目分析原因整改措施下月計(jì)劃1 .四、說明1、抗菌藥物使用2、圍手術(shù)期管理：2.1手術(shù)前：2.1.1診斷及確定手術(shù)治療后所進(jìn)行的必要的進(jìn)一步診斷措施。2.1.2手術(shù)方案的討論和圍手術(shù)期處理預(yù)案的制訂。2.1.3病人及期限有關(guān)人員的心理準(zhǔn)備，包括相應(yīng)的治療方案和解釋工作。2.1.4病人機(jī)體包括并存疾病的檢查和處理。2.1.5疾病和手術(shù)本身所需要的特殊準(zhǔn)備。2.1.6特殊的器械藥物和血液的

10、準(zhǔn)備。2.1.7預(yù)防或治療感染的用藥與措施。2.1.8麻醉的選擇與麻醉術(shù)前用藥。2.1.9其他手術(shù)前處理的目的是使病人與手術(shù)組人員以最佳狀態(tài)進(jìn)入手術(shù)2.2手術(shù)中2.2.1麻醉的實(shí)施與管理。2.2.2術(shù)中的監(jiān)測(cè)治療與護(hù)理。1么2.2.3意外情況的預(yù)防、發(fā)展與處理。2.2.4抗感染藥物及其他特殊藥物的應(yīng)用。2.3手術(shù)后2.3.1生命體征與重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與異常情況的處理。2.3.2維持內(nèi)穩(wěn)定平衡與良好的代謝支持。2.3.3并發(fā)癥的預(yù)防。L 12.3.4抗感染藥物與措施的合理使用。2.3.51病人體內(nèi)引流物及其他安置物的管理和創(chuàng)口的處理。2.3.6手術(shù)后所需的特殊治療與護(hù)理。2.3.7并存疾病的處理。2.3.8病人的心理護(hù)理。手術(shù)后的目的在于使病人及早的順利康復(fù)。3、18種重點(diǎn)疾?。杭毙孕募」Ｋ馈⒊溲孕牧λソ?、腦出血或腦梗死、創(chuàng)傷 性顱腦損傷、消化道出血、累及身體多個(gè)部位的損傷、細(xì)菌性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、前列腺增生、腎衰竭、敗血癥（成人）、高血壓（成人）、急性胰腺炎、惡性腫瘤術(shù)后化療、惡性腫瘤維持性化學(xué)治療。4、18類重點(diǎn)手術(shù)：髖/膝關(guān)節(jié)置換、椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)、胰腺切 除術(shù)、食管切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng) 脈介入術(shù)、顱腦手術(shù)、子宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)、陰道分娩、