1例急性喉炎患者的護(hù)理

1、1 例急性喉炎患者的護(hù)理班級(jí)姓名： 153護(hù)理 16班 彭文麗 指導(dǎo)老師：夏菲 武蔣晶輝 一、畢業(yè)設(shè)計(jì)原始依據(jù)病例材料：李某，男性， 55 歲。患者因咽痛、聲嘶伴吞咽困難 1 天于 2017-09-21 9 ：00 步行入院?；颊咦栽V于昨日下午喝冰水后出 現(xiàn)咽喉疼痛，伴咽喉部異物感不適，稍有咳痰，伴吞咽困難，白天無 明顯發(fā)熱，頭痛，咳嗽等。晚上開始出現(xiàn)高熱、聲嘶、吞咽困難，今 晨退燒，吞咽時(shí)疼痛加劇，聲音嘶啞?，F(xiàn)來我科就診，門診行電子喉 鏡檢查示：急性喉炎，遂收住院?；颊咂鸩∫詠砭?，睡眠較差， 1 天未進(jìn)食，二便正常。既往體?。簾o“高血壓”病史，無“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒” 等傳染病史，預(yù)

2、防接種史不詳，無外傷史，無輸血史，否認(rèn)藥物、食 物過敏史。查體：T:36.5 C P ：76次/分 R :20 次/分 BP :149/91mmHg 一般狀態(tài)，皮膚、心、肺、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)檢查均正常。專科檢查:患者耳廓無畸形，無牽拉痛，耳屏無壓痛，外耳道潔凈， 鼓膜完整，各標(biāo)志清晰。聽力正常。外鼻無畸形， 雙鼻粘膜慢性充血， 雙下鼻甲不大。 鼻道潔凈，鼻中隔位正。鼻竇區(qū)無壓痛。 鼻咽部光滑， 咽鼓管圓枕表面光滑， 鼻咽后壁及雙側(cè)咽隱窩未見新生物。 咽部粘膜 急性充血，雙扁桃體I度腫大，咽后壁見濾泡增生。會(huì)厭充血，水腫， 會(huì)厭谷及梨狀窩見積液。杓間區(qū)粘膜充血、腫脹，聲門窺不清楚。腮 腺區(qū)無腫脹，

3、無紅腫，腮腺導(dǎo)管開口無紅腫，張口無受限。頜下區(qū)無 腫脹，頜下淋巴結(jié)未捫及。甲狀腺不大，頸部未捫及明顯腫大淋巴結(jié) 及腫塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：20.07 X io9/l f ；中性粒細(xì)胞絕 對(duì)值:18.22 X 109/L f。電子喉鏡檢查示：急性喉炎入院診斷：急性喉炎二、入院護(hù)理評(píng)估單病人入院護(hù)理評(píng)估單住院號(hào)：科別：五官科床號(hào)：32姓名：李某年齡：55歲性別：男女002142XX入院日期：2017年9月21日入院方式：門診急診步行平車輪椅轉(zhuǎn)入民族：漢族 宗教：無家庭：未婚已婚離異教育：無小學(xué)初中高中中專大學(xué)職業(yè)：口 學(xué)生 工人農(nóng)民個(gè)體干部 退休入院診斷：急性喉炎體格檢查和身體評(píng)估T

4、： 36.5 C P： 76 次/分 R: 20 次/分 BP 149/91 mmHg神志：清醒嗜睡躁動(dòng)昏迷其他表達(dá)：清晰含糊失語方言其他心理：平靜焦慮緊張抑郁恐懼皮膚：正常皮疹 部位破損 部位黃染蜘蛛痣肝掌鞏膜黃染晦暗口腔：粘膜完整潰瘍假牙其他視物：清晰模糊其他聽力：正常下降心肺：未聞及異常心律失常啰音肝脾：肋下未及肝脾腫大未查其他脊柱：未查無異?；嗡闹何床闊o異?；胃亻T：未查無異常神經(jīng)：正?？耸险鞑际险黝i項(xiàng)強(qiáng)直巴彬斯基征偏癱癲癇帕金森其他腹水：無有腹圍 cm|水腫：無有部位吸煙：不吸吸 支/日 飲酒：不飲飲 兩/日出血：無 嘔血便血 鼻衄牙齦出血 皮膚瘀斑睡眠：正常有時(shí)失眠失眠服安眠藥

5、飲食：正常納差 嘔吐過敏|小便：正常濃茶色肉眼血尿失禁潴留保留尿管大便：正常陶土色黑便柏油便便秘腹瀉失禁造口 停止排便導(dǎo)管：無輸液導(dǎo)管胃管凈化用導(dǎo)管尿管引流管自理：完全自理部分自理不能自理其他|其他：醫(yī)保社會(huì)保險(xiǎn)新農(nóng)合自費(fèi)重大生活事件既往史既往病史：無有長期用藥：無有手術(shù)史：無有家族病史：無有藥物過敏：無有住院史：第1次住院此次入 院原因因咽痛、聲嘶伴吞咽困難1天而入院入院健 康教育對(duì)象：家屬患者陪護(hù)人員宣教人： 武蔣晶輝/彭文麗環(huán)境介紹醫(yī)護(hù)人員介紹病房制度探視制度安全防護(hù)膳食介紹住院規(guī)則護(hù)理級(jí)別：三級(jí)二級(jí)一級(jí)特級(jí)陪護(hù)：一人不需要飲食規(guī)定：普食軟飯半流質(zhì)流質(zhì)低鹽低脂糖尿病飲食其他吸 氧：無 p

6、.r.n 長期L/min心電監(jiān)護(hù)：無 p.r.n 長期霧化吸入：無Dq d bid其他：三、護(hù)理計(jì)劃單姓名：李某性別：男病室：八病室 床號(hào)：32年齡：55歲科別：眼鼻喉科住院號(hào)：002142XX日期 時(shí)間護(hù)理 問題預(yù)期 目標(biāo)護(hù) 理措施護(hù)理效果評(píng)價(jià)簽名日期 時(shí)間解決部 分 解 決未解決9-219:00 疼 痛：與 咽喉部 異物感 不適?；颊?咽部 疼痛 緩解。1. 囑患者減少說話。2. 囑患者參加有興趣的 活動(dòng)，看電視，聽音樂， 與家人交談等方法分散病 人對(duì)疼痛的注意力，減輕 引起疼痛。3. 疼痛劇烈時(shí)，可遵醫(yī)囑 給予止痛、鎮(zhèn)痛等藥物。9-258:00V武蔣晶輝澎文麗9-219:00有窒 息的危

7、 險(xiǎn)：與 喉頭水 腫或喉 痙攣有 關(guān)?；颊?未發(fā) 生窒 息。1. 病情觀察，觀察患者呼 吸、心率、精神狀態(tài)、呼 吸氣困難的程度。2. 遵醫(yī)囑吸氧，給予霧化 治療。3. 必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜 齊購4. 遵醫(yī)囑使用皮質(zhì)類固醇 激素及抗炎藥，有利于消 炎消腫，稀化喉部分泌物， 減輕喉部疼痛感。防止喉 頭水腫。5做好氣管切開的準(zhǔn)備， 以備急救。9-258:00V武蔣晶輝/彭文麗9-219:00身體 舒適的 改變： 伴咽喉 部異物 感不適 稍有咳 痰伴吞 咽困難 有關(guān)。者體不狀良 患身無態(tài)孫1. 囑患者充分臥床休 息.保持窒內(nèi)空氣新鮮，溫，濕度適宜。2. 盡可能避免發(fā)聲，保持 女靜，促進(jìn)聲帶恢復(fù)。3.

8、囑患者半臥位。4. 及時(shí)準(zhǔn)確遵醫(yī)囑給予抗 生素及激素霧化吸入器。9-258:00V武蔣晶輝/彭文麗9-219:00營養(yǎng) 失調(diào)： 于吞咽 困難有 關(guān)?；颊?營養(yǎng) 狀態(tài) 有所 改變。1. 監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食 量。2. 囑患者常食用蔬采和水 果富含纖維，維生素飲食。 多喝水清淡飲食、避免煙 酒刺激。3. 根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施及飲食計(jì) 劃。4. 鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營 養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從 而增加食欲。5. 防止餐前發(fā)生不愉快或 痛苦的事件；提供良好的 就餐環(huán)境。9-258:00V武蔣晶輝/彭文麗9-2118:10 焦 慮：與 精神因 素、健 康受到 影響有 關(guān)?；颊?焦慮 情況 好轉(zhuǎn)。

9、1. 保持病人周圍的設(shè)施要 簡單，安全，環(huán)境安靜舒 適，不受干擾。2. 觀察病人病情情況的變 化。3. 讓病人家人陪伴，增加 少量的活動(dòng)也可以改善精 神狀態(tài)和恢復(fù)自信，有利 于減輕焦慮癥狀。4. 加強(qiáng)巡視，了解病人所 需所想，及時(shí)解決，消除 其顧慮和擔(dān)心。5. 每項(xiàng)操作，護(hù)理簡要解 釋操作的過程、目的及意 義，使病人消除顧慮和擔(dān) 心。9-228:00V武蔣晶輝/彭文麗四、護(hù)理記錄2017-09-21 9 : 00患者男性，55歲,因咽痛、聲嘶伴吞咽困難1天，于2017-09-21 09: 00步行入院，入院診斷為急性喉炎，測 T: 365C P: 76次/分 R: 20次/分BP: 149/9

10、1mmHg，查體：咽部粘膜急性充血，雙扁桃 體1度腫大。咽后壁見濾泡增生。會(huì)厭充血水腫腫脹，會(huì)厭谷及梨狀 窩見積液。遵醫(yī)囑給予抗感染治療（阿莫西林克拉維酸鉀）、抗病毒（病毒唑）、消腫（倍他米松）及霧化吸入（bid ）等對(duì)癥治療。予 以二級(jí)護(hù)理，床旁心電監(jiān)測低流量低濃度吸氧，備氣管切開包，入院 宣教,并發(fā)放控?zé)熃】敌烫幏揭粡?。武蔣晶輝/彭文麗2017-09-21 17:00T:36.8 C P : 76 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 139/89mmHg患 者血常規(guī)回報(bào)白細(xì)胞危急值檢查結(jié)果回報(bào)：臨床血液：白細(xì)胞計(jì)數(shù):20.07 X109/L f;中性粒細(xì)胞絕對(duì)值:18.22 X1

11、09/L f ;生化：葡萄 糖:7.37 mmol/Lf ,已報(bào)告李醫(yī)生，考慮為治療中使用激素所致，目前 病情穩(wěn)定，暫無需特殊處理。遵醫(yī)囑予以繼續(xù)觀察。武蔣晶輝/彭文麗2017-09-22 8:00T: 36.6 C P : 78 次/分 R : 20 次/分 BP: 138/86mmHg患 者訴仍有咽痛、吞咽時(shí)疼痛不適較昨日減輕，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗感染 抗病毒及霧化（bid ）等對(duì)癥治療。武蔣晶輝/彭文麗2017-09-23 8 : 00T: 36.7 C P : 76 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 130/86mmHg患 者今日一般情況稍有好轉(zhuǎn)，訴咽痛稍緩解，吞咽時(shí)疼痛稍減輕。

12、遵醫(yī) 囑明日復(fù)查血常規(guī)，囑患者明早抽完血再吃早餐，患者表示明白。武蔣晶輝/彭文麗2017-09-249:00T: 36.6 C P : 78 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 136/82mmHg患 者今日復(fù)查結(jié)果血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.0 X109/L；電子喉鏡提示：會(huì)厭 充血腫脹明顯緩解，會(huì)厭谷及梨狀窩未見積液?，F(xiàn)患者病情稍好轉(zhuǎn)， 遵醫(yī)囑停心電、吸氧。遵醫(yī)囑予以明晨出院。武蔣晶輝/彭文麗2017-09-25 10:00T : 37C P : 78 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 130/80mmHg患者 今日精神、睡眠尚可，病情治愈。訴咽痛緩解，吞咽時(shí)疼痛減輕。進(jìn) 食正

13、常,病情好轉(zhuǎn)。遵醫(yī)囑予今晨出院，囑患者繼續(xù)服藥鞏固治療。 定期復(fù)診，不適隨診。武蔣晶輝/彭文麗五、病人出院護(hù)理評(píng)估單科別：五官科住院號(hào)：002142XX床號(hào)：32床姓名：李某年齡：55性別：男女健康 教育病人對(duì)所患疾病的防治知識(shí)：有無衛(wèi)生習(xí)慣和科學(xué)的飲食起居知識(shí)：有無病人對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康問題的認(rèn)知：有無指導(dǎo)護(hù)士：武蔣晶輝/彭文麗病人岀院評(píng)估岀院日期：2017年9月25岀院診斷：急性喉炎病愈：痊愈好轉(zhuǎn)未愈其他心理問題：完全解決部分緩解未能解決自理：自理部分自理不能自理 岀院方式：步行輪椅平車病人岀 院指導(dǎo)1、遵醫(yī)囑囑患者繼續(xù)服藥，注意不良反應(yīng)。2、保證充足的睡眠和休息，避免感冒，適當(dāng)體能鍛煉，

14、提高自身整體免疫力。3、避免過度用聲和濫用嗓音，保持室內(nèi)空氣流通。4、常食用蔬菜和水果，清淡飲食、多喝水，避免煙酒刺激。5、定期復(fù)診，不適隨診。指導(dǎo)護(hù)士：武蔣晶輝/彭文麗護(hù)理 小結(jié)根據(jù)該患者的實(shí)際情況，按照急性喉炎標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)教育計(jì)劃，對(duì)其進(jìn)行整 體護(hù)理，護(hù)理措施合理、落實(shí)及時(shí)，相關(guān)護(hù)理問題能得到及時(shí)的解決，患者能理解并掌握相關(guān) 健康教育內(nèi)容，護(hù)理效果良好。六、主要參考文獻(xiàn)【1】眼耳鼻咽喉口腔科護(hù)理學(xué)/席淑新主編.-3版.-北京:人民衛(wèi)生岀版社，20156【2】基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)/李靜，段微秀主編.-1版.-西安:世界圖書岀版社，2015.2.【3】眼耳鼻喉科臨床護(hù)理/丁淑貞，吳冰主編-北

15、京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)岀版社，2016.1.【4】健康評(píng)估/孫玉梅，張立力編.第4版.-北京:人民衛(wèi)生岀版社，2017.8.七、心得體會(huì)姓名彭文麗年級(jí)153級(jí)班級(jí)16班專業(yè)護(hù)理在護(hù)理急性喉炎病人過程中，收獲很多，也學(xué)到了很多相關(guān)急性喉炎疾病的知識(shí)，急性喉炎多發(fā)于冬春季節(jié)，男性多發(fā)，煙酒刺 激、受涼、吸入有害氣體、外傷、過敏等因素可導(dǎo)致本病的發(fā)生。 急性喉炎主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、喉部疼痛、咳嗽等喉鏡檢查是診斷 急性喉炎有重要檢查方法。急性喉炎患者重要的是休息 盡量少說話, 讓聲帶得到充分的休息，以免加重聲帶水腫。另外還要保持室內(nèi)空 氣濕潤、流通，經(jīng)常開窗通風(fēng)。多喝水，多吃新鮮蔬菜水果，忌煙 酒刺激食物。放松身心，加強(qiáng)身體鍛煉等方面，通過護(hù)理急性喉炎 患者，對(duì)該疾病的臨床表現(xiàn)，診斷，治療原則，預(yù)防及護(hù)理措施都 有所掌握。在護(hù)理急性喉炎患者過程中感受最深的就是患者對(duì)病情焦慮情 緒低落，患者表現(xiàn)精神睡眠較差食欲差、護(hù)理人員就需要很耐心地 疏導(dǎo)溝通。急