非計劃再次手術(shù)原因分析及持續(xù)改進(jìn).doc

1、2013 年上半年非計劃再次手術(shù)原因分析及持續(xù)改進(jìn)為了進(jìn)一步規(guī)范化非計劃再次手術(shù)及降低非計劃再次手術(shù)風(fēng)險，2013 年 07 月 01 日給 予各科室分發(fā)非計劃再次手術(shù)材料，囑各手術(shù)科室課內(nèi)學(xué)習(xí)，并匯總數(shù)據(jù)上交。2013 年上半年非計劃再次手術(shù)例數(shù) 3 例，3 月份外一科 1 例，4 月份外二科 1 例，5 月份五官科 1 例。2013 年非計劃再次手術(shù)例數(shù)分析65數(shù)例43210外一科外二科五官科1月 2月 3月 4月 5月 6月一、2013 年上半年非計劃再次手術(shù)原因分析：因術(shù)后并發(fā)癥再次手術(shù) 2 例，術(shù)中操作不當(dāng) 再次手術(shù) 1 例。2013 年非計劃再次手術(shù)原因分析54數(shù)例3210非計劃再

2、次手術(shù)例數(shù)術(shù)后并發(fā) 癥操作不 當(dāng)二、原因分析：1、外一科及外二科于術(shù)前檢查結(jié)果分析判斷不充分導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生，進(jìn)行再次手 精品文檔術(shù)。2、五官科非計劃再次手術(shù)，進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)中因晶狀體前囊膜為無色透明狀，于手術(shù) 操作中會將少部分前囊膜組織殘留至前房中。三、持續(xù)改進(jìn)：1、 外一科質(zhì)量安全小組經(jīng)加強(qiáng)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)督導(dǎo)，組織科內(nèi)參與討論，4-6 月 內(nèi)未再次發(fā)生類似非計劃再次手術(shù)。2、 外二科于 2013 年 4 月 9 日進(jìn)行非計劃再次手術(shù)，5 月 17 日方上報醫(yī)務(wù)科，對于制度及流程不熟悉，醫(yī)務(wù)科已加強(qiáng)督導(dǎo)，督促科室質(zhì)量安全小組加強(qiáng)監(jiān)管，并在次加強(qiáng)科內(nèi)人員對非計劃再次手術(shù)管理制度及流程再學(xué)習(xí)、再培訓(xùn)，加強(qiáng)病例討論制度學(xué)習(xí)，避免類似非計劃再次手術(shù)發(fā)生。經(jīng)督導(dǎo) 5-6 月內(nèi)外二科未再次發(fā)生類似非計劃再次手術(shù)。3.加強(qiáng)五官科手術(shù)操作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，于手術(shù)過程中做細(xì)致檢查，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，加強(qiáng) 科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量安全管理。經(jīng)