PPH的具體方法和要點

1、PPH 的具體方法和要點 (zt)PPH( procedure for prolapse and hemorrhoids)直腸黏膜環(huán)釘合術(shù)是在 “肛墊學(xué)說 ”的理論基礎(chǔ)上設(shè)計的一個新的 手術(shù)，意大利的 Longo 在 1998 年首先將此技術(shù)用于治療痔 的脫垂，認為 PPH環(huán)形切除直腸下端 23 厘米黏膜和黏膜 下組織，恢復(fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)，即肛墊回位。同時， 黏膜下組織的切除，阻斷痔上動脈對痔區(qū)的血流供應(yīng)，術(shù)后 痔體萎縮，由于該手術(shù)方法符合生理、手術(shù)簡單、術(shù)后并發(fā) 癥少，在國外迅速得到廣泛推廣和應(yīng)用。PPH 治療原理： PPH設(shè)計的出發(fā)點是基于上述理論及治 療觀念，其機制包括：在痔上環(huán)形

2、切除約 3 厘米直腸末端 的黏膜和黏膜下層， 并一次性完成其吻合， 能夠上提痔組織， 并使其重新回復(fù)和固定于原來位置；由于完全切除了來自 直腸下動脈的血液供應(yīng)，因此顯著減少了痔的充血和肥大， 能夠使痔回復(fù)原來大??；肛墊上提復(fù)位后，恢復(fù)了肛管取 正常的解剖結(jié)構(gòu)，使盆底肌群逐漸恢復(fù)至支持功能。由于最 大限度地保留了肛墊組織，保留了肛管區(qū)域解剖及組織結(jié)構(gòu) 的完整，而且在具有豐富感覺神經(jīng)末梢的肛周區(qū)域沒有切 口，從理論上講 PPH 不僅能較完滿的解決周術(shù)后的疼痛問 題，而且對術(shù)后肛門功能的影響也十分輕微。 有關(guān)痔的出血、 脫垂等治療效果， PPH 與傳統(tǒng)的外切扎術(shù)比較無明顯差異。 但在術(shù)后疼痛、住院時

3、間、恢復(fù)工作時間等方面， PPH 均有 明顯優(yōu)勢。 PPH在國已經(jīng)開展 1 萬余例。PPH適應(yīng)癥：主要是 III 度、IV 度痔和混合痔，其中痔 為 II 度 III 度的患者，手術(shù)時一定要注意盡可能地保留直腸 肛管移行上皮( ATZ 上皮)和正常的肛墊。 PPH 手術(shù)的優(yōu)點 在于它不是將全部痔組織切除，而是將齒狀線上25 厘米的直腸黏膜環(huán)形切除，將脫垂的痔組織懸吊在正常的位置， 由于環(huán)形切除時阻斷了部分血供，痔組織部分萎縮，從而達 到治療的目的，同時，很好的保護了肛門節(jié)制功能。PPH 作為一種治療脫垂痔的新方法，主要癥狀緩解率高，住院時間 短，很快恢復(fù)正常工作和生活，術(shù)后疼痛輕，受到患者的歡

4、 迎，但吻合器價格較高。術(shù)后疼痛輕不等于無痛，仍有 1/3 左右出現(xiàn)疼痛，有的也較劇烈。PPH 手術(shù)方法： 1腸道準備與體位：術(shù)前晚上清潔灌腸 2 次，手術(shù)當(dāng)天清 潔灌腸 2 次，如為急診手術(shù)如混合痔嵌頓可以當(dāng)天清潔灌腸 2 次。手術(shù)采用硬、腰麻或骶麻，患者取截石位。常規(guī)用碘 伏消毒會陰部皮膚和直腸腔。 2了解痔核的具體情況：適當(dāng)擴肛，了解痔核大小、分布、 脫垂情況及有無并發(fā)癥如肛乳頭肥大等。3用無創(chuàng)傷鉗 (Allies) 分別在 3 個母痔處夾住肛緣皮膚，使 痔塊及直腸下端黏膜輕度外翻。 用涂有碘伏的特制的 CAD33 環(huán)形擴器的芯進行擴肛，松開無創(chuàng)傷鉗 (Allies) ，然后插入肛管，取

5、出栓。將肛周前后左右各縫一針，固定擴器，透過透 明的肛管擴器確認齒狀線的位置，了解齒裝線位置，根據(jù)痔 核分布及脫垂情況設(shè)計荷包縫合位置。4在痔核和脫垂最明顯對側(cè)置入肛鏡 PSA33（肛鏡縫扎器） 肛鏡縫扎器是 270 度的圓筒裝， 距離齒狀線上方約 4 厘米處 用 2-0 進口腸線沿黏膜下層做一個荷包縫合，通過轉(zhuǎn)動肛鏡 縫扎器，大約每隔 60 度縫 1 針，完成直腸一周荷包縫合需 縫 4 6 針?？p合僅在黏膜及黏膜下層進行，應(yīng)該避免傷及 肌層。并確?？p合完整。5退出 PSA33，適當(dāng)收緊荷包縫合線，示指插入直腸了解 荷包縫合的實際位置及收緊時情況。6將特制的 PPH 吻合器（ HCS33）開到

6、最大限度，在其頂 端涂少許液狀石蠟，經(jīng)肛管擴器將其頭端插入到荷包縫合線 的上方，必須確認吻合頭放置超過荷包縫合圈，然后收緊縫 線半打結(jié)。20 秒。逆時針方向7用配套的持線器（ ST100 ）經(jīng) HCS33 痔吻合器側(cè)孔將縫 線拉出，向手柄方向用力牽引結(jié)扎線，使被縫合結(jié)扎的黏膜 及黏膜下組織進入吻合器套管。 8在向外用力牽引結(jié)扎線的同時，順時針方向旋緊吻合器， 直至顯示紅色指示針到近底部，收緊吻合器并擊發(fā)，同時完 成痔上方黏膜及黏膜下層組織的切除和縫合 9吻合器擊發(fā)后，保持其在關(guān)閉狀態(tài)約松開吻合器，輕輕拔出。10認真檢查吻合口部位是否有出血，對于活動性出血，局 部用 3-0 可吸收縫線止血。在肛

7、管置入太寧栓1 枚（或痔瘡寧栓 1 枚加意思丁 2 粒）。上肛門引流管。丁字帶加壓固定。PPH 手術(shù)注意事項：1. 荷包縫合的問題：荷包縫合的高度，在歐美荷包縫合的高 度一般在距齒狀線 5 厘米左右。我們的經(jīng)驗是荷包縫合位置 距齒狀線 34 厘米，吻合后的吻合線在距齒狀線 1 1.5 厘 米的位置。這樣對解決痔出血和肛墊復(fù)位最有利?？p合起始 的位置，應(yīng)在痔核脫垂最明顯處，這樣使該處痔核上提教明 顯?？p合的深度宜在黏膜下層。2. 旋緊吻合器時，一定要注意吻合器縱軸與直腸保持一致。 旋緊后再次確認荷包縫合無誤，黏膜完全進入釘倉。3. 完成吻合前，女性患者應(yīng)常規(guī)檢查陰道情況，避免將陰道 后壁牽入造成

8、直腸陰道瘺。4. 完成吻合后，應(yīng)該仔細檢查吻合口，如有吻合口不全或吻 合口裂開應(yīng)補充縫合，如有搏動性出血，一定要縫扎止血。PPH 并發(fā)癥以及處理方法：1. 發(fā)生尿潴留，可能與腰部麻醉以及術(shù)后肛門疼痛引起膀胱 逼尿肌松弛和膀胱頸括約肌痙攣所致。因此術(shù)后注意防治尿 潴留，對于老年人必要時留置尿管。2. 肛門疼痛：可能與術(shù)中擴肛引起的輕度肛門皮膚損傷有關(guān)。3. 出血：主要位于吻合口部位、量較少，不需特殊處理。吻 合后要認真檢查吻合口是否有活動性出血，對于有搏動性出 血應(yīng)該局部縫合止血。吻合釘大約在 1 周左右脫落，可能會 出現(xiàn)出血，所以 PPH的病人最好 1 周后出院。4. 便次增多。5. 排便困難

9、，持續(xù) 1 年左右。術(shù)后 4 天若還沒有大便，需要 用生理鹽水灌腸。PPH 術(shù)的操作技巧及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、處理 (zt) 術(shù)后疼痛、創(chuàng)面愈合緩慢、肛門狹窄、大便失禁等是傳 統(tǒng)痔手術(shù)治療常見的并發(fā)癥。重度痔(、度)的治療， 傳統(tǒng)的方法有硬化劑注射 1 和結(jié)扎術(shù)等， 治療后常有難以忍 受的肛門疼痛和復(fù)發(fā)可能，隨著對痔的認識深入，痔病的近 代概念認為：痔是直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊 ( Anal Cushions) ，是正常結(jié)構(gòu)。當(dāng)長期或反復(fù)的腹壓增高， 干擾了 盆底肌的生理機能；再加上 Treitz 肌退行性變或動靜脈吻合 調(diào)節(jié)障礙，使肛墊下移從而產(chǎn)生了痔病的癥狀。其治療方法 發(fā)生了革命性的變化

10、， 1998 年 Longo 等報道通過直腸下端 黏膜及黏膜下組織環(huán)形切除治療、度脫垂痔的新方法， 又稱 PPH 術(shù)。治療機理為環(huán)行切除痔核上方的一段黏膜, 同時將遠近兩端直腸黏膜吻合 ,使脫垂的肛墊組織上提 ,另外因 切除、 吻合黏膜的同時， 也阻斷了部分血液供應(yīng) ,使過分增生 擴的肛墊區(qū)血管因血供減少而部分萎縮，從而達到阻止其下垂的目的 , 因未損傷肛墊區(qū)組織， 不影響其對排便的反射， 肛 墊對肛門的關(guān)閉增壓作用亦未受到影響。 PPH 術(shù)作為一種創(chuàng) 新性的手術(shù)術(shù)式在國際上得到了廣泛應(yīng)用，取得滿意療效 , 其并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)術(shù)式低，其中常見的為出血、肛門疼 痛和尿潴留。術(shù)中操作規(guī)及技巧：取

11、截石位，麻醉成功后用2 指再用4 指輕柔擴肛，使肛門盡量松弛，肛管能容納3指者不做常規(guī)擴肛；用 3 把 Allis 鉗于右后、右前、左側(cè)夾住肛緣處 皮膚（避免夾住痔核， 以免引起出血） ，將肛管擴器 （CAD33）， 插入肛管，松開 Allis 鉗，分別在肛緣 1，5， 7，11 點處各 縫一針固定 CAD33 ，有利于荷包縫合保持在同一平面及吻合 擊發(fā)時使吻合口在水平面上，且方便于吻合口的檢查止血； 碘伏棉球消毒肛管，仔細尋找并確定齒狀線，確保吻合口 位于齒狀線上約 2cm ，使用肛鏡縫扎器（ PAS33）于齒狀線 上 34.5cm 處，從 3 或 9 點始 4 絲線在直腸壺腹黏膜和 黏膜下

12、做荷包間隔約 30角，距齒線始終保持相同距離，不 可高低不平，亦不能縫合過深損傷、縫合直腸壁深層組織， 按順時針方向邊旋轉(zhuǎn) PAS33 邊縫合， 直到縫合一周為止， 取 出 PAS33 ，輕輕收緊荷包，用右手示指檢查荷包，如荷包針 距均勻且據(jù)齒狀線距離基本一致，為荷包縫合滿意，無需做 第二個荷包。 滿意的荷包縫合是 PPH 術(shù)成功的關(guān)鍵步驟， 位 置過低使吻合部位涉及肛墊，由于肛墊血管較多，術(shù)后容易 出血；位置過高，手術(shù)所產(chǎn)生的對肛墊的向上的牽拉和懸吊 作用減弱，手術(shù)效果不明顯，甚至于無效； PPH 吻合器旋 開到最大限度，將其頭端伸入至荷包縫合線上方，荷包線打 結(jié)時不宜太緊，確保吻合器中心桿

13、輕松滑動，直腸黏膜充分 進入吻合器倉，避免直腸黏膜切割不全及影響肛墊提吊效 果；使用配套掛線器通過 PPH 吻合器側(cè)孔將打結(jié)后的荷包 線拉出，旋緊吻合器時助手用適當(dāng)?shù)牧Τ掷m(xù)牽拉荷包縫合 線，并保持直腸、肛管擴器，吻合器縱軸線一致，使吻合口 處于水平位置。待指示刻度到安全域的底端，擊發(fā)前女性病 人應(yīng)行陰道指診， 確定陰道壁未被拉入吻合器。 擊發(fā)吻合器， 聽到“喀嚓 ”聲響，即吻合器切割完成，保持其在關(guān)閉狀態(tài)約 20 30s ，起到壓迫止血的作用；旋開、拿出吻合器，檢 查吻合口吻合是否滿意、 有無活動性出血， 可用 3-0 絲線 “8” 縫合止血。無菌油紗、紗布、導(dǎo)尿管做成可排氣的油紗卷， 塞入肛

14、門壓迫止血；檢查切除的直腸下端腸壁應(yīng)完整，成 桶狀，高 1.7 2.5cm ，證明手術(shù)成功。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理：出血：手術(shù)后比較常見的 并發(fā)癥，主要位于吻合口部位，大部分患者出血較少，不需 特殊處理。少量出血，可采用 1：200 ，000 腎上腺素浸潤或 電凝止血，效果佳。如出血較多可用 Foley 尿管的氣囊壓迫 止血，留置 24 48h ；疼痛、醫(yī)源性肛裂： PPH 手術(shù)肛周 皮膚沒有創(chuàng)面，術(shù)后不應(yīng)有肛門部疼痛，但術(shù)前擴肛時動作 粗暴或擴肛過度及 Allis 鉗鉗夾肛周皮膚， 常引起肛門部皮膚 的撕裂和損傷以及肛門括約肌損傷，因此術(shù)后出現(xiàn)肛門部的 疼痛。如無肛裂，一般手術(shù)當(dāng)晚疼痛明顯，

15、次日即可緩解， 除少數(shù)患者需要痛劑，一般均可耐受。但出現(xiàn)肛裂需坐浴、 局部用藥即可；肛管狹窄：因荷包縫合太高，過多的切除 黏膜寬度，能發(fā)生輕度吻合線狹窄，在門診經(jīng)肛門鏡擴肛即 可治愈；肛門失禁：原因有荷包縫合太靠近齒線、術(shù)前吻 合器未涂抹潤滑劑，荷包線收得過緊并打結(jié)，荷包下方直腸 壁過多切除、旋緊吻合器時荷包縫線牽引力量過大，使過多 黏膜進入吻合器套管，部分切除或損傷括約肌、損傷黏膜下 神經(jīng)，引發(fā)感覺性失禁。預(yù)防這類并發(fā)癥需術(shù)者技術(shù)精湛及 臨床經(jīng)驗豐富；尿潴留：可能與硬膜外麻醉或腰麻以及術(shù) 后肛門疼痛反射性引起尿道括約肌收縮有關(guān)，經(jīng)導(dǎo)尿短期即 可恢復(fù)；殘留痔：主要發(fā)生在 痔，有重度黏膜脫出， 與荷包縫合太高或切除黏膜不全有關(guān)。 3 個月后殘留痔癥狀 不能緩解時需要再次手術(shù)；糞塊嵌塞、感染：與術(shù)前腸道 準備不充