醫(yī)院三級(jí)查房規(guī)范

1、三級(jí)查房規(guī)范為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全， 抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量， 切實(shí)落實(shí) 三級(jí)醫(yī)師查房制度，結(jié)合我院具體情況，制訂本實(shí)施細(xì)則。 一、三級(jí)醫(yī)師查房職責(zé)權(quán)限：（一）主任（副主任）醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限：1. 對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行檢查， 解決疑難技術(shù)問(wèn)題， 做出重要的醫(yī)療決 策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會(huì)診。2. 貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針， 實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其 他相關(guān)過(guò)程控制程序，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核。3. 總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，傳授醫(yī)學(xué)新知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)。4. 督促檢查規(guī)章制度、 醫(yī)療常規(guī)、 診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí) 行，糾正不合理診療方法、采取預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。5. 按照住院醫(yī)療服

2、務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間質(zhì)量接 口。6. 通過(guò)查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基” 培訓(xùn)。（二）主治醫(yī)師（或診療組組長(zhǎng)）查房的職責(zé)權(quán)限：1. 對(duì)本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診， 解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技 術(shù)問(wèn)題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會(huì)診。對(duì) 危重疑難病例診治困難者， 及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師 （沒(méi)有副主任醫(yī)師以上 人員，應(yīng)請(qǐng)示科主任）。2. 在本組范圍內(nèi)實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過(guò)程控制程序，對(duì)本組醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。3. 加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過(guò)程監(jiān)測(cè)，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。4. 實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房過(guò)程中的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量接口要求。5. 通過(guò)查房

3、加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通， 履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知 的職責(zé)。（三）住院醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師）查房的職責(zé)權(quán)限：1. 對(duì)所管病床住院病人按時(shí)進(jìn)行查房巡診。 擬定診療計(jì)劃， 請(qǐng)上 級(jí)醫(yī)師審定。2. 實(shí)施各項(xiàng)過(guò)程控制程序， 完成對(duì)住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求； 查 房后及時(shí)書寫病程記錄； 書寫或更改醫(yī)囑， 并執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí) 行醫(yī)矚。3. 在查房過(guò)程中， 進(jìn)行診療操作的自我檢控， 對(duì)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中 出現(xiàn)缺陷進(jìn)行控制，及時(shí)實(shí)施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。4. 通過(guò)查房巡診， 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)住院病人病情變化， 及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師 報(bào)告請(qǐng)示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。5. 通過(guò)查房，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通， 滿足病人的合理要

4、求。 二、三級(jí)醫(yī)師查房要求：（一）實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房的整體職能：l. 制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。2. 實(shí)施醫(yī)療服務(wù)過(guò)程有關(guān)要求的審核職能。3. 實(shí)行逐級(jí)檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。4. 層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。5. 加強(qiáng)與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。6. 通過(guò)技術(shù)指導(dǎo)， “三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué) 提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。7. 住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。（二）查房頻次：主任（副主任）醫(yī)師對(duì)新入院病人 2 天內(nèi)查房，每周對(duì)疑難、危 重病人至少查房 l 次，危重病人隨請(qǐng)隨查；主治查房每天 1 次，住院 醫(yī)師查房每天 2 次，對(duì)急重癥、特殊病例應(yīng)

5、及時(shí)進(jìn)行查房。此外，科 主任可安排示范性大查房， 示范性大查房的頻次， 除按醫(yī)院要求安排 外，一般情況下由科主任自行安排， 每月不少于 2 次的科內(nèi)示范性大 查房，原則上各科要固定示范性大查房時(shí)間并報(bào)送醫(yī)務(wù)科。（三）參加人員：1. 示范性大查房的人員包括：科內(nèi)規(guī)培、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，經(jīng)治醫(yī)師， 住院醫(yī)師，總住院醫(yī)師，經(jīng)治醫(yī)師組組長(zhǎng)，科主任，護(hù)士長(zhǎng)。2. 全院性示范查房，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。（四）為保證查房質(zhì)量，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遵守以下要求：1. 三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度 嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。 杜絕任何粗枝大葉、 草率從事、走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象。2.

6、 查房時(shí)各級(jí)人員應(yīng)站在自己指定的位置上： 主治醫(yī)師應(yīng)位于病 人右側(cè)；護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)士）帶檢查欄立于左側(cè)，配合主查醫(yī)師查體；報(bào) 告病歷醫(yī)師立于左側(cè)下方， 上級(jí)主管醫(yī)師立于右側(cè)下方； 其他人員依 次位于病床周圍。進(jìn)入病房順序：正副主任醫(yī)師T主治醫(yī)師T住院醫(yī) 師T護(hù)士長(zhǎng)T規(guī)培、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師。3. 提前安排好工作， 上級(jí)醫(yī)師查房不得隨意不到， 有特殊事情需 報(bào)主查人批準(zhǔn)?？浦魅?、主任醫(yī)師及主治醫(yī)師查房，護(hù)士長(zhǎng)和教學(xué)護(hù) 士應(yīng)參加。4. 查房報(bào)告病歷、討論、講解時(shí)，均應(yīng)注意聲音清晰，使全體參 加查房人員都能聽(tīng)清楚。查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要 處于靜音狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。5. 參加查房人員，禁止

7、吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。6. 查房過(guò)程中注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度及消毒隔離制度。 各項(xiàng)操 作及查體應(yīng)嚴(yán)格消毒觀念， 每查完一病人后， 應(yīng)用消毒洗手水洗后方 可檢查下一病人，防止交叉感染。7. 注意做好保護(hù)性醫(yī)療制度， 凡對(duì)病人有不利影響的討論和對(duì)下 級(jí)醫(yī)師的批評(píng)不應(yīng)在床前進(jìn)行，應(yīng)回辦公室集中討論。（五）查房程序和標(biāo)準(zhǔn)：1. 住院醫(yī)師：匯報(bào)病史（要求精簡(jiǎn)、突出重點(diǎn)、拒絕背誦大病 例）。相關(guān)檢查結(jié)果分析、判斷。要求臨床思路清晰，有擬診意見(jiàn) 和診療計(jì)劃。并提出存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)。基本技能考核（選擇 體檢內(nèi)容、考核其步驟、手法是否規(guī)范、正確）。查房前準(zhǔn)備充分、正確。整個(gè)過(guò)程應(yīng)完整、流暢、具有較強(qiáng)的條理性和規(guī)范性。2. 主治醫(yī)師：對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的病史進(jìn)行補(bǔ)充完善并歸納終 結(jié)。應(yīng)突出重點(diǎn)，條理清晰。對(duì)病歷的分析（診斷、鑒別診斷、治療、檢查及預(yù)后），并提出目前需要解決主要問(wèn)題。通過(guò)查房反映 的承上啟下的作用和能力。基本技能考核（選擇相應(yīng)項(xiàng)目）3. （副）主任醫(yī)師：對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行歸納、評(píng)價(jià)。是 否進(jìn)行，歸納、評(píng)價(jià)的水平和能力。 根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè) 重的分析病史， 根據(jù)需解決的主要問(wèn)題提出或指導(dǎo)明確診斷的途