新技術(shù)新項(xiàng)目審批表

1、XX科XX項(xiàng)目新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入材料(-)目錄1 V新技術(shù)新項(xiàng)目申請(qǐng)表2、新技術(shù)、新項(xiàng)目可行性報(bào)告3、新技術(shù)、新項(xiàng)目診療操作規(guī)范4、新技術(shù)、新項(xiàng)目人員資質(zhì)準(zhǔn)入情況表5、新技術(shù) 新 項(xiàng)目追蹤評(píng)價(jià)表6、新技術(shù)、新項(xiàng)目轉(zhuǎn)常規(guī)技術(shù)中請(qǐng)表（2016 年）(二) 廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)審批表申報(bào)科室:項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：新技術(shù)銜項(xiàng)目名稱：新技術(shù)分類：國外（）國內(nèi)（）省內(nèi)（）已開展，我院未開展擬開始執(zhí)行時(shí)間：年 月曰國內(nèi)、外開展情況：開展項(xiàng)目的依據(jù):臨床意義:擬采用的方法:可能出現(xiàn)的副作用及應(yīng)對(duì)措施:所需要的儀器.設(shè)備及特殊試劑用品:儀器設(shè)備的來源（醫(yī)院自購或廠家贈(zèng)予或試用等）:擬

2、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):元刀欠，并附成本核算清單。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：申報(bào)日期：年月 日科室主任簽名：申報(bào)日期：年 月曰醫(yī)努部意見：彝：年 月日技術(shù)準(zhǔn)入審批委員會(huì)意見：主任簽名:年月 日倫理委員會(huì)意見：簽名：年 月日財(cái)努部審核意見：簽名：年 月日院長意見：簽名：年 月日（三）XX新技術(shù)可行性報(bào)告（四）XX新技術(shù)診療操作規(guī)1項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（五）新技術(shù)、新項(xiàng)目人員資質(zhì)準(zhǔn)入情況表姓名性別出生年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)H的專業(yè)工作（含本項(xiàng)H專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn)，主刀例 數(shù)，參與例數(shù)）:專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含主要科技成就）：2、項(xiàng)目主要人員（1）姓名性別出生年 月學(xué)

3、歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)口的專業(yè)工作（含本項(xiàng)日專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn)，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）:專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含主要科技成就）:2、項(xiàng)目主要人員姓名性別出生年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作（含本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn)，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）:專業(yè)丄作簡(jiǎn)述（含主要科技成就）:2、項(xiàng)目主要人員姓名性別出生年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)U的專業(yè)工作（含本項(xiàng)U專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn)，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）:專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含主要科技成就）:（六）新技術(shù)新項(xiàng)目追蹤評(píng)價(jià)表科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話新技術(shù)新項(xiàng)LI名稱開展時(shí)間評(píng)價(jià)時(shí)間評(píng)療臨開展例數(shù)估效床成功例數(shù)成功率失敗例數(shù)失敗率治愈例數(shù)治愈率好轉(zhuǎn)例數(shù)好轉(zhuǎn)率未愈例數(shù)未愈率死亡例數(shù)死亡率發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率階段小結(jié)（實(shí)施情況、存在問題、改進(jìn)措施等）:簽名：年 月曰（七）花都區(qū)第二人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目轉(zhuǎn)常規(guī)技術(shù)項(xiàng)目申請(qǐng)表新技術(shù)、新項(xiàng)目名稱：開展時(shí)間: 開展情況總結(jié)：（可另紙書寫）申i青壬里由：已完成例，開展過程中無不良事件