新技術(shù)新項目審批表

1、XX科XX項目新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入材料(-)目錄1 V新技術(shù)新項目申請表2、新技術(shù)、新項目可行性報告3、新技術(shù)、新項目診療操作規(guī)范4、新技術(shù)、新項目人員資質(zhì)準(zhǔn)入情況表5、新技術(shù) 新 項目追蹤評價表6、新技術(shù)、新項目轉(zhuǎn)常規(guī)技術(shù)中請表（2016 年）(二) 廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目申請審批表申報科室:項目主要負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：新技術(shù)銜項目名稱：新技術(shù)分類：國外（）國內(nèi)（）省內(nèi)（）已開展，我院未開展擬開始執(zhí)行時間：年 月曰國內(nèi)、外開展情況：開展項目的依據(jù):臨床意義:擬采用的方法:可能出現(xiàn)的副作用及應(yīng)對措施:所需要的儀器.設(shè)備及特殊試劑用品:儀器設(shè)備的來源（醫(yī)院自購或廠家贈予或試用等）:擬

2、收費標(biāo)準(zhǔn):元刀欠，并附成本核算清單。項目負(fù)責(zé)人簽名：申報日期：年月 日科室主任簽名：申報日期：年 月曰醫(yī)努部意見：彝：年 月日技術(shù)準(zhǔn)入審批委員會意見：主任簽名:年月 日倫理委員會意見：簽名：年 月日財努部審核意見：簽名：年 月日院長意見：簽名：年 月日（三）XX新技術(shù)可行性報告（四）XX新技術(shù)診療操作規(guī)1項目負(fù)責(zé)人（五）新技術(shù)、新項目人員資質(zhì)準(zhǔn)入情況表姓名性別出生年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時何地開始從事本項H的專業(yè)工作（含本項H專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時間、地點，主刀例 數(shù)，參與例數(shù)）:專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：2、項目主要人員（1）姓名性別出生年 月學(xué)

3、歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時何地開始從事本項口的專業(yè)工作（含本項日專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時間、地點，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）:專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）:2、項目主要人員姓名性別出生年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作（含本項目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時間、地點，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）:專業(yè)丄作簡述（含主要科技成就）:2、項目主要人員姓名性別出生年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時何地開始從事本項U的專業(yè)工作（含本項U專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時間、地點，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）:專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）:（六）新技術(shù)新項目追蹤評價表科室項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話新技術(shù)新項LI名稱開展時間評價時間評療臨開展例數(shù)估效床成功例數(shù)成功率失敗例數(shù)失敗率治愈例數(shù)治愈率好轉(zhuǎn)例數(shù)好轉(zhuǎn)率未愈例數(shù)未愈率死亡例數(shù)死亡率發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率階段小結(jié)（實施情況、存在問題、改進(jìn)措施等）:簽名：年 月曰（七）花都區(qū)第二人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目轉(zhuǎn)常規(guī)技術(shù)項目申請表新技術(shù)、新項目名稱：開展時間: 開展情況總結(jié)：（可另紙書寫）申i青壬里由：已完成例，開展過程中無不良事件