手外傷及周圍神經(jīng)

1、手外傷的一般處理 手是人類生活和工作的重要器官，人類活動(dòng) 每時(shí)每刻都要使用手，因此手的損傷是十分 常見的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，手外傷占外科急診總數(shù)的 20%以上，占骨科急診總數(shù)的40%。 手的結(jié) 構(gòu)精細(xì)，功能復(fù)雜。受傷時(shí)常伴不同程度的 皮膚缺損，骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌腱和血管的損 傷。手外傷的處理較復(fù)雜，形態(tài)及功能要求 較高。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.手的開放性損傷包括刺傷，切割傷，撕裂傷， 擠壓傷，爆炸傷和燒傷?？梢饸?、缺損，及功 能障礙或喪失。 2.手的屈肌損傷呈伸直位畸形，屈曲功能障礙。手 的伸肌損傷呈屈曲位畸形、伸直障礙，伸肌中央束 斷裂，近指間關(guān)節(jié)“鈕扣”樣畸形，側(cè)束聯(lián)合腱斷 裂，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)呈錘狀指

2、畸形。 3.手的神經(jīng)損傷，其支配區(qū)的感覺喪失及主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 喪失可分別呈垂腕，猿手或爪狀手等畸形。 4.手的血管損傷可引起回流障礙，或缺血壞死，或 呈伏克曼(Vokkmann)肌攣縮。 5.手的骨關(guān)節(jié)損傷可因其骨折脫位而引起疼痛、腫 脹，各種畸形及異?；顒?dòng)。 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 1.具有開放性或閉合 性外傷史。 2.具有上 述1項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀及體 征。 3.X線攝片可見骨 關(guān)節(jié)損傷。 4.專科查 體可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉，血 管的損傷。 治療原則治療原則 1.嚴(yán)重手外傷需現(xiàn)場急救，止血、包扎，轉(zhuǎn)送條 件較好醫(yī)院。 2.開放性手外傷早期徹底清創(chuàng)，盡量無張力下一期 閉合傷口。有張力創(chuàng)面行皮片移植或皮瓣移植等一 期

3、復(fù)蓋創(chuàng)面。 3.血管損傷影響血運(yùn)者行血管吻合修復(fù)。 4.神經(jīng)損傷應(yīng)早期修復(fù)，污染或缺損者行二期移植。 5.肌腱斷傷爭取一期修復(fù)，污染重或腱鞘區(qū)的屈肌 腱可行二期修復(fù)或肌腱移植。 6.骨折脫位應(yīng)先行內(nèi)固定，要求牢固，以不影響關(guān) 節(jié)面為最理想 用藥原則用藥原則 1.根據(jù)受傷性質(zhì)具體選 擇用藥類型及同類型的不 同檔次。 2.抗生素、維生素、止痛 劑為常規(guī)用藥。 3.如神經(jīng)血管移植或斷指 再植，用藥涉及面廣且用 藥檔次提高。 療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià) 1.治愈：功能完全恢復(fù) 或基本恢復(fù)。 2.好轉(zhuǎn)：傷 口愈合，骨折重定良好， 固定完善；肌腱妥善修復(fù)， 手指可輕微伸屈 術(shù)后處理S 常見的手外傷 手部骨折 肌腱與

4、神經(jīng)損傷 只要條件許可均應(yīng)一期縫合，要求盡量減少對(duì)血運(yùn) 的破壞，對(duì)合整齊表面光滑 神經(jīng)損傷提倡早期縫合，68小時(shí)以內(nèi)，超過8小 時(shí)條件不具備時(shí)，局部固定，2-3周后行二期手術(shù)。 手部常見開放傷 1、刺傷 如釘、針、竹尖、木片、小玻片等刺傷。特點(diǎn)是進(jìn)口小，損 傷深，可傷及深部組織，并可進(jìn)污物帶入深組織內(nèi)，導(dǎo)致異 物存留及腱鞘或深部組織感染。 2、銳器傷 日常生活中刀、玻璃、罐頭等切割傷，勞動(dòng)中的切紙機(jī)、電 鋸傷，傷口一般較整齊，污染較輕，傷口出血較多，傷口的 深淺不一，所致的組織損傷程度亦不同。常造成重要的深部 組織如神經(jīng)、肌腱、血管的切斷傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致指端缺損、 斷指或斷肢。 3、鈍器傷 鈍器

5、砸傷引起組織挫傷，可致皮膚裂傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致皮膚 撕脫，肌腱、神經(jīng)損傷和骨折，重物的砸傷，可造成手指或 全手各種組織嚴(yán)重毀損，高速旋轉(zhuǎn)的葉片，如輪機(jī)、電扇等， 常造成斷肢和斷指。 4、擠壓傷 門窗擠壓可僅引起指端損傷，如積下血腫，甲床破裂，遠(yuǎn)節(jié) 指骨骨折等，車輪、機(jī)器滾軸擠壓，則可致廣泛的皮膚撕脫 甚至前手皮膚脫套傷，多發(fā)性開放性骨折和關(guān)節(jié)脫位，以及 深部組織嚴(yán)重破壞，有時(shí)手指和全手毀損性損傷需行截肢 （指）。 5、火器傷 如鞭炮、雷管爆炸傷和和高速彈片傷，特別是爆炸傷，傷口 極不整齊。損傷范圍廣泛，常致大面積皮膚及軟組織缺損和 多發(fā)性繁碎性骨折，這種損傷污染嚴(yán)重，壞死足智多，容易 發(fā)生感染。

6、 治療方案 現(xiàn)場急救目的是止血，減少創(chuàng)口進(jìn)一步污染，防止 加重組織損傷和迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，手外傷的急救處理包括 止血，創(chuàng)口包扎和局部固定。 1、止血 局部加壓包扎是手部創(chuàng)傷最簡便而有效的止血方法， 即使尺、橈動(dòng)脈損傷，加壓包扎一般也能達(dá)到止血 目的，手外傷出血采用腕部壓迫或橡皮管捆扎止血， 阻斷了手部靜脈回流，不能文化阻斷動(dòng)脈血流，手 部出血會(huì)更嚴(yán)重，因此這種方法是錯(cuò)誤的。 少數(shù)大血管損傷所致大出血才采用止血帶止血，應(yīng) 用氣囊止血帶縛上臂上1/3部位，敷好襯墊，記錄時(shí) 間迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，壓力控制在33.340kPa（250 300mmHg）如時(shí)間超過1小時(shí)，應(yīng)放松510分鐘 后再加壓，以免一起肢體缺血性攣縮

7、和壞死，放松 止血帶時(shí)應(yīng)在受傷部位加壓，因減少出血，縛于上 臂的橡皮管止血帶易引起橈神經(jīng)損傷，不宜采用。 2、創(chuàng)口包扎 用無菌敷料或清潔布類包扎傷口。防止創(chuàng)口 進(jìn)一步被污染，創(chuàng)口內(nèi)不要涂用藥水或撤敷 消炎藥物。 3、局部固定 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，無論傷手是否有明顯骨折，均 應(yīng)適當(dāng)加以固定，以減輕病人疼痛和避免進(jìn) 一步加重組織損傷，固定器材可就地取材， 因地制宜，采用木板、竹片、硬紙板等，固 定范圍應(yīng)達(dá)腕關(guān)節(jié)以上。 斷指再植 1963年陳中偉、錢允慶等在世界 醫(yī)學(xué)史上首先報(bào)告一例右腕上 2.5cm完全離斷肢體再植成功，該 患者康復(fù)治療后右手功能恢，斷 肢再植成功的經(jīng)驗(yàn)表明，人體部 分組織和器官離斷后，在

8、一定條 件下利用顯微外科技術(shù)重建其血 供從而使它回歸機(jī)體，這是一個(gè) 重要的醫(yī)學(xué)概念突破。自從1963 年我國第一例斷肢再植成功以來 已近40年，我國在斷肢(指)再植領(lǐng) 域始終保持著世界先進(jìn)水平。 斷肢的急救 1止血及包扎：注意阻斷血管后導(dǎo)致的遠(yuǎn)端缺 血 2斷肢的保存：干燥冷藏 3轉(zhuǎn)運(yùn)：相對(duì)無菌環(huán)境零下4度比較適宜 斷肢再植的適應(yīng)癥 主要看局部創(chuàng)緣情況 1切割傷最尤 2碾壓傷尚可 3撕脫傷慎重 斷指再植的禁忌癥 1全身狀況不佳 2殘肢軟組織損傷嚴(yán)重，血管神經(jīng)條件不具備 3液體長時(shí)間浸泡的肢體 4殘肢為干燥冷藏且暴露時(shí)間超過68小時(shí) 5燒傷情況存在 6主管無再植要求 7精神疾患不能配合 再植原則

9、徹底清創(chuàng) 固定骨折 縫合肌腱 吻合血管 1：1.5 修復(fù)神經(jīng) 閉合傷口 術(shù)后處理 全身狀況調(diào)理 防止血管危象產(chǎn)生 抗痙攣防血栓 預(yù)防感染 功能康復(fù) 第五十二章 周圍神經(jīng)損傷和手術(shù) 一. 神經(jīng)干的組成： 無數(shù)神經(jīng)纖維（感，運(yùn)，交感，副交），結(jié)締組織，管， 淋巴管 1 神經(jīng)束：由神經(jīng)纖維積聚而成，大小不同 束膜：神經(jīng)表面的包膜成纖維鞘 內(nèi)膜：由束膜發(fā)出，深入束內(nèi)，分隔神經(jīng)纖維成多群 并 分隔纖維成群 發(fā)出疏松組織，引導(dǎo)血管并包于每根神經(jīng)的周圍 2 神經(jīng)干：若干神經(jīng)束集聚并由結(jié)締組織包裹而成，其 膜稱神經(jīng)外膜 3三膜：（外膜，束膜，內(nèi)膜）是神經(jīng)纖維瘤的起源部位 二周圍神經(jīng)損傷的分類和修復(fù) （一）。分

10、類：按病理改變分為三類，尚有六度 分類法 1 神經(jīng)功能失調(diào)：神經(jīng)軸突結(jié)構(gòu)完好，僅傳導(dǎo) 功能喪失 1) 病因：撞擊，擠壓致傷；或斷端疤痕壓迫 2) 病理：軸突完整，傳導(dǎo)障礙 3) 臨床表現(xiàn)：主觀麻木感；感覺障礙輕；運(yùn)動(dòng)障 礙重；電反應(yīng)存在；無肌肉萎縮。 4) 預(yù)后：除疤痕粘連需手術(shù)外，余在1-6周內(nèi)多能 自行恢復(fù)。 2神經(jīng)軸斷裂： 1) 病因：嚴(yán)重?cái)D壓，如斷端或石膏壓迫 2) 病理：軸突及髓鞘斷裂，并發(fā)生瓦勒氏潰 變 3) 臨床表現(xiàn)：感覺，運(yùn)動(dòng)障礙重；電反應(yīng)消 失；無肌肉萎縮。 4) 預(yù)后：多在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)；少數(shù)不恢復(fù)者可 手術(shù)探查或松解 3。神經(jīng)斷裂： 1)病因：刺創(chuàng)或嚴(yán)重牽拉 2) 病理：部分

11、或完全斷裂 3) 臨床表現(xiàn)：受損神經(jīng)支配區(qū)感覺，運(yùn)動(dòng)完全喪失；肌肉萎縮；營養(yǎng)性 改變顯著 4) 預(yù)后：需手術(shù)。斷端處常有神經(jīng)痛 （二） 損傷神經(jīng)的潰變和再生 1 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的組織結(jié)構(gòu) 軸索-神經(jīng)纖維 髓鞘-由郎飛氏結(jié)節(jié)形成節(jié)段 雪旺氏鞘 外膜 2 互勒氏潰變：以遠(yuǎn)端為主，軸突消失，管 道變窄（傷后48小時(shí)開始） （1） 近端：退行性變，僅波及1-2個(gè)節(jié)間 接。損傷靠近胞體，又引起細(xì)胞死亡，手 術(shù)無救 （2） 遠(yuǎn)端：互勒氏潰變：軸索，髓鞘斷裂， 崩解成顆粒，遺留 神經(jīng) 膜束狀管道 終末變性：形成不規(guī)則形態(tài)軸突，髓鞘 吸收消失， 僅留神經(jīng)膜的束狀管道 3 損傷神經(jīng)的修復(fù) 斷端連接；軸突再生；終末器官

12、調(diào)整 （1）雪旺氏細(xì)胞增生連接：傷后4h開始，3-4周形 成神經(jīng)內(nèi)膜管，成為神經(jīng)再生的導(dǎo)管 （2）軸突爬行生長：近端在傷后10天開始，平均 每天1-2mm，但須長過末端終末器官，待髓鞘恢復(fù) 完整，才能恢復(fù)功能。其生長方式為：軸突斷端分 裂成許多絲狀神經(jīng)原纖維向外生長，有以下兩種可 能 進(jìn)入遠(yuǎn)端膜管 未進(jìn)入遠(yuǎn)端膜管者形成神經(jīng)瘤 （3）終末器官調(diào)整 神經(jīng)膜與肌膜融合，刺激陳舊終板，再出現(xiàn)或形成 新的接觸區(qū) 三 臨床表現(xiàn)與診斷 （一） 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)喪失：軟癱；肌張力下降；反射 消失 （二） 感覺障礙 （三） 植物神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為： 血管擴(kuò)張：熱感，潮紅 血管收縮：溫度下降，蒼白，皮膚干燥，發(fā)亮 （出

13、汗是恢復(fù)跡象） （四）神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)： 叩，壓，傷處以下神經(jīng)干，出現(xiàn)反射痛或觸電感； 提示恢復(fù) （五）電刺激：傷后3-7天消失；傷后12-14 天直流電刺激有顯著變化見：cccccA (六）肌電圖：正常時(shí) 肌肉松弛：為一直線，為靜息狀態(tài) 肌肉輕收：呈現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)運(yùn)動(dòng)電位，為混 合相 肌肉強(qiáng)收：密集電位，為干擾相 斷裂2-4周，可見纖顫或正相電位 恢復(fù)期少數(shù)運(yùn)動(dòng)電位 混合干擾相 四 治療要點(diǎn)： （一）早期處理 1 防止畸形：畸形影響后期神經(jīng)手術(shù)。傷肢功能位固定 2 防止肌萎縮：影響神經(jīng)術(shù)后的功能恢復(fù)。盡早采用直流電刺激，推拿 的治療 神經(jīng)外膜縫合 神經(jīng)內(nèi)無瘢痕 神經(jīng)束不能準(zhǔn)確對(duì)合 軸突易錯(cuò)向生長

14、或逆生 神經(jīng)束膜縫合 神經(jīng)束對(duì)接好，但尚不能迅速準(zhǔn)確鑒別 神經(jīng)功能束仍可逆生 神經(jīng)內(nèi)瘢痕 （二）手術(shù)指征 1 開放性神經(jīng)損傷 （1）神經(jīng)初期縫合術(shù)：8h內(nèi)的切割傷，污染輕者?？p外膜或束膜 （2）神經(jīng)修補(bǔ)術(shù)：壓扎；捻挫，污染重者。清創(chuàng)時(shí)黑絲線將斷端固定在肌肉 上。傷口愈合3-4周后再行神經(jīng)修補(bǔ) （3）神經(jīng)切除術(shù)：適用于已污染者。清創(chuàng)時(shí)可切除污染的外膜或污染的神經(jīng)。 待傷口愈合后再行神經(jīng)修補(bǔ) 2 閉合性神經(jīng)損傷：一般不行早期探查，下列情況例外 （1）神經(jīng)持續(xù)受壓：x光片證實(shí)；體征支持 （2）神經(jīng)損傷經(jīng)觀察功能無恢復(fù)者：觀察6-12周 （3）神經(jīng)損傷的癥狀體征持續(xù)加重者 上肢神經(jīng)損傷 （三）手術(shù)操作

15、原則和方法 1 切口：長超越上，下關(guān)節(jié)，以利游離松動(dòng)分支，延長神經(jīng)干，多選用曲線形切 口 2 顯露：神經(jīng)顯露后用N.S紗布保護(hù) 3 游離：先由傷處近，遠(yuǎn)兩段的正常神經(jīng)開始，向傷處游離；游離時(shí)用橡皮片提 起，注意勿傷分支 4 神經(jīng)缺損的處理： 游離松解 改變神經(jīng)位置 改變肢體位置 骨干縮短 神經(jīng)延長 神經(jīng)移植 五 修復(fù)神經(jīng)的手術(shù)技術(shù) （一）神經(jīng)松解術(shù) 1 手術(shù)指征 神經(jīng)擠壓傷（腕管綜合，尺神經(jīng)，腓總神經(jīng)傷） 神經(jīng)缺血性壓迫（止血帶傷，缺血性肌攣） 神經(jīng)牽拉傷（臂叢神經(jīng)，坐骨神經(jīng)） 灼性神經(jīng)痛 放療后疤痕壓迫 器傷 2.手術(shù)及要點(diǎn)： （1）神經(jīng)外松解術(shù)： 切除增厚的外膜 切除基底的疤痕或骨痂 將神

16、經(jīng)移到健康組織包圍中 （2）神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)： 切開神經(jīng)外膜，分開神經(jīng)束 將神經(jīng)束由疤痕中松解出來 （二）神經(jīng)其他手術(shù)（略） 臂叢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷 損傷機(jī)制損傷機(jī)制 多由牽拉傷所致 分類分類 上臂叢神經(jīng)損傷 下臂叢神經(jīng)損傷 全臂叢神經(jīng)損傷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 上臂叢上臂叢 (C 5、 、6、7)損傷 損傷 腋神經(jīng)支配的三角肌癱瘓致肩外展障礙 肌皮神經(jīng)支配的肱二頭肌癱瘓致屈肘功能 障礙 下臂叢下臂叢(C 8、 、T1)損傷 損傷 尺神經(jīng)、部分正中神經(jīng)、橈神經(jīng)麻痹致手 指伸屈障礙，手內(nèi)肌萎縮 全臂叢損傷全臂叢損傷 上肢弛緩性麻痹 神經(jīng)根感覺支配神經(jīng)根感覺支配 C 5 ： 上臂外側(cè) C 6：前臂外側(cè)及

17、拇、示指 C 7 ： 中 指 C 8 ： 環(huán)小指及前臂內(nèi)側(cè) T1：上臂內(nèi)側(cè)中下部 治療原則治療原則 開放損傷、手術(shù)傷早期探查 閉合牽拉傷觀察3個(gè)月不恢復(fù)，手術(shù)探查 臂叢神經(jīng)損傷臨床查體 橈神經(jīng)損傷橈神經(jīng)損傷 解剖概要解剖概要 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肘上損傷肘上損傷 伸腕、伸拇、伸指前臂旋后障礙；垂腕畸形； 手背橈側(cè)及橈側(cè)三個(gè)半手指背面皮膚麻木 肘部及肘下?lián)p傷肘部及肘下?lián)p傷 伸腕功能基本正常，僅有伸拇、伸指 和手部感覺障礙 治療治療 橈神經(jīng)循行及 支配區(qū) Radial nerve 尺神經(jīng)損傷尺神經(jīng)損傷 SUMMARY 解剖概要解剖概要 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腕部損傷腕部損傷 環(huán)小指爪形手畸形；手指內(nèi)收、

18、外展功能障礙； Froment征；手部尺側(cè)半和尺側(cè)一個(gè)半手指感覺障礙 肘上損傷肘上損傷 腕部損傷所有表現(xiàn)及環(huán)小指末節(jié)屈曲功能障礙 治療 盡早修復(fù)神經(jīng) 正中神經(jīng)損傷正中神經(jīng)損傷 SUMMARY 解剖概要解剖概要 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 低位損傷（腕部）拇指對(duì)低位損傷（腕部）拇指對(duì) 掌功能障礙；手的橈側(cè)半掌功能障礙；手的橈側(cè)半 感覺障礙感覺障礙 高位損傷（肘上）低位損高位損傷（肘上）低位損 傷的所有表現(xiàn)及拇、示、傷的所有表現(xiàn)及拇、示、 中指屈曲功能障礙中指屈曲功能障礙 治療治療 閉合損傷閉合損傷短期觀察，如不恢復(fù)，手術(shù)探查短期觀察，如不恢復(fù)，手術(shù)探查 開放損傷開放損傷爭取一期修復(fù)爭取一期修復(fù) 正中神經(jīng)返

19、支 檢查 第三節(jié)第三節(jié) 下肢神經(jīng)損傷下肢神經(jīng)損傷 解解 剖剖 概概 要要 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 股神經(jīng)損傷股神經(jīng)損傷 膝關(guān)節(jié)伸直障礙及股前和小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙 坐骨神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)損傷 高位損傷高位損傷 膝關(guān)節(jié)不能屈、踝關(guān)節(jié)與足趾運(yùn) 動(dòng)功能完全喪失；足下垂；跨越步態(tài)；小腿 后外側(cè)和足部感覺喪失 股后中下部損傷股后中下部損傷 膝關(guān)節(jié)屈曲功能保存 脛神經(jīng)損傷脛神經(jīng)損傷 足屈、內(nèi)收、內(nèi)翻，足趾屈、外展、內(nèi)收障 礙，小腿后側(cè)、足背外側(cè)、跟外側(cè)、足底感 覺障礙 腓總神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)損傷 足背屈、外翻功能障礙，足內(nèi)翻下垂畸形， 伸趾、伸拇功能喪失，小腿前外側(cè)和足背前 內(nèi)側(cè)感覺障礙 謝謝 手外傷的一般處理 手是人類生活和工作的重要器官，人類活動(dòng) 每時(shí)每刻都要使用手，因此手的損傷是十分 常見的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，手外傷占外科急診總數(shù)的 20%以上，占骨科急診總數(shù)的40%。 手的結(jié) 構(gòu)精細(xì)，功能復(fù)雜。受傷時(shí)常伴不同程度的 皮膚缺損，骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌