臨床機械通氣技術應用進展

1、臨床機械通氣技術應用進展一、通氣參數(shù)的設置（ 一 ） 分鐘通氣量 （VE） 的設置：絕大多數(shù)高檔呼吸機既可通過壓力控制模式 （或也可稱為壓力目標通氣 ） 又可通過容量控制模式 （也稱 為容量目標通氣 ） 來提供分鐘通氣量。目前尚無確鑿的證據說明兩者孰優(yōu)孰劣，具體選用哪種方式可根據 臨床情況和使用者的熟悉程度決定。 一般來說， 當患者的肺順應性和呼吸阻力變化迅速時， 最好選用容量 控制通氣，而當人 - 機協(xié)調性不良為主要矛盾時可考慮選用壓力控制通氣。當采用容量控制通氣時，根據呼吸機的配置不同，有兩種方法設置和調節(jié)VE 種是分別調節(jié) VT和f（VE= VT Xf），大多數(shù)呼吸機通過此方式確定VE另

2、一種方法是先設定 VE和f , VT通過計算得出（VT=VEH），臨床常用的 SIMENS900C型呼吸機就是采用此方法確定 VE和VT。對完全通氣支持的患者來 說，VE全部由呼吸機提供，無論是調節(jié) VT還是f都可導致VE的變化，進而影響 PaCO2水平。但對部分 通氣支持的患者來說， VE是由呼吸機和患者自主呼吸兩部分來提供，即 VE=VE（呼吸機）+ VE（自主呼吸）， 其中由自主呼吸提供的 VE受患者的呼吸中樞驅動影響很大，因而變化較大。當采用部分通氣支持時，醫(yī) 生應及時評估患者的總的分鐘通氣量需求，當總的VE需求增大，而未能及時調整呼吸機提供的VE必然使患者自主呼吸增強， 導致實際VE

3、設定的VE,如過超出報警限則出現(xiàn)呼吸機報警，對某些患者可引起呼吸功增加，產生呼吸肌疲勞。當選用壓力控制通氣時，通過設定呼吸驅動壓力來產生一定的VT，VT受驅動壓力的水平、患者肺順應性、氣道阻力等因素影響。一般認為在機械通氣開始時，設定15cmH2O勺壓力水平較為安全，然后根據VT的大小上調或下調壓力水平。VE的確定通常按理想公斤體重來估算，不同的疾病狀態(tài)應區(qū)別對待，如COPD?衰時為減少肺動態(tài)過度充氣和內源性PEEP的程度，應盡量減少VE采用部分通氣支持時f設置應低，而采用完全通氣支持時， f設置應接近正常呼吸頻率。 使用SIMV初期，f應接近患者的自主呼吸頻率， 以后逐漸降低呼吸機支持頻 率

4、。采用輔助 - 控制通氣模式時，備用呼吸機通氣頻率應低于自主呼吸 2-4 次，以防止患者呼吸停止或呼表1不同疾病狀態(tài)下推薦的潮氣量和通氣頻率病人類型通吒頻率（f）成八正當肺8lOstUKg乩12次第COFD10 nd/Kg.810次分ARDS12-20?覘制性肺疾病10 iWKg也一如幻分兒蚩S1（歲810 ml/Kg20-30肉分08歲23-35次為多數(shù)呼吸機能提供幾種送氣方式如方形波、減速波、加速波和正弦波送氣，以方波和減速波常用，但 目前尚無有說服力的證據表明各自的優(yōu)劣（五）嘆息功能:嘆息在過去常被用來預防肺不張，是指在小潮氣量通氣時，每小時給10次高于設定潮氣量150%勺大潮氣量通氣。

5、目前已不推薦常規(guī)應用。其主要的臨床應用指征有：吸痰前后、胸部理療時、氣管鏡檢查過程中或檢查后、拔管過程中、小潮氣量機械通氣及肺復張時。（六）報警功能的設置:呼吸機的報警類型有兩大類，一類是設備功能異常報警，提示呼吸機控制器功能異?；螂娫疵撀?、氣源不足等，此類報警多由機器制造商預設，操作者無法控制。另一類是患者的功能狀態(tài)報警，由呼吸機使 用者設定。包括高/低分鐘通氣量報警、高/低呼吸頻率報警、高/低潮氣量報警、高/低氣道壓力報警、低 PEEP/CPAP報警和高/低FiO2報警。機械通氣初期常用的報警設置如表2所示。表2常用的報警指標的設定報讐指標設建分鐘通氣量上限咼千設定或目標芬鐘通氣量1%1珈

6、分鐘通氣擔下限低千設定或目林分鐘通氣量1%1加呼氣潮氣岸上限咼干謨定或目標潮氣章19% J珈呼氣潮氣量下限低干設定或目標潮氣量1恥-1珈吒道壓力上醍高干平均=道蛙壓力lOcmHaC芝道壓力下限低于平均氣道峰匣1 J-10詢PEEPCPAP 下限低于設定PEEP或CPAP3 cmHaOFiOa3開嘆設定值、不同疾病狀態(tài)下機械通氣模式的選擇和參數(shù)的調節(jié)（一 ）ARDSARDS!、者的主要病理生理學改變?yōu)閺浡?、非均勻性的肺泡損傷、肺泡腔內富含蛋白質的炎性滲岀、肺實變、肺不張及頑固性低氧血癥。病變部位肺順應性顯著降低，而非病變區(qū)域肺順應性基本正常，正壓 通氣時絕大部分潮氣量進入順應性良好的肺區(qū)，即使

7、采用正常潮氣量通氣，也可造成該部分肺泡的過度擴張，發(fā)生氣壓傷的機率會明顯增加。因此機械通氣治療的主要目標有兩個：（1）使不張的肺泡開放，減少肺內分流，改善氧合；（2）避免或減輕機械通氣相關肺損傷的發(fā)生。實現(xiàn)上述目標的關鍵手段為正確使用 PEEP和小潮氣量機械通氣。推薦的通氣模式和參數(shù)調節(jié)見表3。表3 ARDS患者機械通氣指南 可迭用容量控制通咼十PEEF、PRVC+PEEP. SIMV+PEEP 根據操作者經廳 可試用壓力控制反比通氣.AFRV-,俯臥位通氣、LFPPV-ECC02R 在維持昴o常劉怖的情況下I選擇最低的Fim 選擇FEEF在之間一般在342療效最佳 保持平臺壓低干35 Cni

8、H20此時*T通第需小干jdtnl%呂，調節(jié)f在20-25次吩 允許PaCO2繾慢升高，最好保持動脈血PH大于7 必罷時可應用禎薛劑、肌松劑等以改善氧會（二）、氣道阻塞性疾病:哮喘和COPD患者突出的呼吸生理學改變是氣道阻力明顯增高，氣體從肺臟排出需要的時間明顯延長，即便是在自主呼吸時也存在一定程度的肺動態(tài)過度充氣和auto-PEEP，當對患者進行機械通氣治療時如果呼氣時間設置不當，更容易導致 auto-PEEP的產生。因此，機械通氣治療的關鍵是如何降低auto-PEEP的水平。當采用壓力控制通氣時，可通過降低吸氣時間而使呼氣時間延長。當采用容量控制通氣時降低吸氣時間的方法有兩種，一種是降低潮

9、氣量，另一種方法是增大吸氣流速，以后一種方法最常用。吸氣流速 增加會伴隨氣道峰壓力增加，但增加的氣道壓力主要消耗在狹窄的氣管壁上，肺泡內壓力并無明顯增高， 不必擔心引起氣壓傷的危險。如果患者存在嚴重的氣道阻塞且伴有顯著的PaCO增高和pH降低，此時患者的通氣需求明顯增加，但為減輕auto-PEEP的產生，可采取降低 VT和f的方法，無需將 PaCQ和pH糾正至正常水平，允許存在輕、中度的呼吸性酸中毒。此外，在機械通氣的初期階段，適當應用鎮(zhèn)靜劑和肌 松劑有助于減輕人-機對抗，降低呼吸驅動，克服 auto-PEEP，最終減少氣壓傷發(fā)生率。氣道阻塞患者的 機械通氣調節(jié)方法總結如下。表4氣道阻塞性疾病

10、的機械通氣指南使用裁量控制通氣，堆4采用鬲服氣流速，保證充足的呼氣時間，避免產autPEEFauto-PEEP降至最低，可采取降低好鐘通氣童、容許性高微酸血癥策略適當血用低于auto-PEEP的外涯性PEEP可隆低口孚吸功懇量堆掙平臺壓低干嚴emHiO機糕通氣林期短期使用禎靜劑或肌松劑能預防氣圧怖的發(fā)生（六）缺血型心臟病和充血性心力衰竭：用無創(chuàng)通氣的手段多能取得良好療效（見相關章節(jié)）。進行有創(chuàng)通氣時應注意正壓通氣對靜脈回流的影響，選擇通氣模式和通氣參數(shù)應以盡量減少呼吸功和減少氧耗為主要目標。（七）單側肺疾?。簩蝹确尾∽兊幕颊撸?可采取單側肺通氣、變化體位、低吸氣流速（可使氣體分布均勻）等方法進行機械通氣治療。但這些方法的療效尚有待于進一步證實。最終可采用體外膜氧合（ECMO治療。（八）支氣管胸膜痿:造成支氣管胸膜瘺的主要原因有兩種，一種是由于創(chuàng)傷、手術或其它侵襲性操作引起，另一種是由ARDS或卡氏肺囊蟲肺炎等彌漫性肺疾病引起。對支氣管胸膜痿患者進行機械通氣治療時絕大多數(shù)患者已 接受氣管插管， 通氣模式和參數(shù)的調節(jié)應在保證氧合和通氣大致正常的前