《傷寒論》小便異常分析

1、傷寒論小便異常分析在臨床診療工作中， 經(jīng)常會遇到患者“小便異?！钡陌Y狀， 例如“尿頻、尿痛、血尿、少尿、小便顏色深”等，那么這些 癥狀究竟提示我們怎樣的臨床意義，該如何正確的辨證分析 這些小便異常的癥狀呢 ? 醫(yī)圣張仲景在這方面留下了寶貴 的財(cái)富。傷寒論全書中，共提到“尿、小便、溲”等字樣共 100 余次，對小便的觀察可謂細(xì)致入微，論述詳細(xì)全面。其 中有關(guān)“小便異?！钡谋孀C分析精當(dāng)準(zhǔn)確。筆者將傷寒論 中所有提到“小便異?！钡那闆r做了總結(jié)，可以分為三個(gè)方面 : 小便量的異常、小便顏色異常、排尿伴隨異常癥狀?，F(xiàn)將三 個(gè)方面內(nèi)容分析如下。 1 小便量的異常 通讀傷寒論會 發(fā)現(xiàn)，張仲景并沒有像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

2、規(guī)定“小便量”及“小便次數(shù)” 的正常值，而是通過對比每日排小便的次數(shù)，以及每次小便 的量來觀察尿量改變的。 例如第 203 條 : “當(dāng)問其小便日幾行， 若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今為小便 數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中， 故知不久必大便也。 ”這條原文充 分說明了張仲景的觀察“小便”的方法。小便量減少的描述有 “小便不利”“小便難”“欲小便不得”“不尿”“關(guān)5 種格不”同共的 程度 ; 小便量增多的描述有“小便數(shù)”“溲數(shù)”2種情況。 傷寒 論全書共提到“小便不利” 多3處0 ，是最常見的排尿異常癥 狀?！靶”悴焕苯忉尀椤芭拍蚶щy”應(yīng)該較為恰當(dāng)。從詞義上分 析“小便不利”的“排尿困

3、難”程度應(yīng)該較“小便難”“、欲小便不得” 略輕一些，有時(shí)會伴隨輕度的尿量減少。其產(chǎn)生的病因、病 機(jī)可以歸納為以下 4 種主要的類型。 “津液耗傷”是“小便不 利”最多見的原因。第 59 條: “大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利 者，亡津液故也。 勿治之，得小便利， 必自愈。 ”章虛谷注 : “下 多亡陰津， 汗多亡陽津， 故小便不利勿妄治之， 以飲食調(diào)理， 得津液生而小便利，必自愈?！睆倪@一條可以推測出兩點(diǎn) : 一 是張仲景所述“小便不利”應(yīng)該是一種比較輕微的排尿困難癥 狀，如果僅見這一個(gè)癥狀，不必用藥。二是引起“小便不利” 最常見原因就是“亡津液”。傷寒論中記載了很多“亡津液” 后出現(xiàn)“小便不利”

4、的條文，除了這一條得“汗、 下”之外，還有 “火劫”等原因。如第 200 條: “陽明病，被火，額上微汗出而小 便不利者， 必發(fā)黃?！笔骜Y遠(yuǎn)說 : “小便不利者非，氣化不行也， 蓋以津液被劫，無陰以化也?！毕襁@樣的“小便不利”就是需要 治療的了。 “小便不利”其次病因?yàn)椤八疂裰白铚薄！八疂裰?邪阻滯”包含四個(gè)方面的病機(jī) : 水飲停聚證、水熱互結(jié)證、陽 虛水泛證、 濕邪阻滯證。 這四種病機(jī)雖然有異， 總不外乎“水 濕”之邪為患，治療也有所不同， 但也都蘊(yùn)含驅(qū)邪外出方法于 其中。于是筆者將這些條文歸為一類。 第 71 條太陽蓄水證 是典型的水飲停聚證 : “太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干， 煩

5、躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若 脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！毙祆`胎說 : “小 便不利而欲飲，此蓄水也?！薄靶”悴焕钡牟C(jī)為太陽表證未 解，膀胱氣化不利，蓄水于內(nèi)，水液向上不得上呈，向下不 得通調(diào)。治療以化氣行水，通陽解表，水去表解，太陽經(jīng)氣 宣暢則愈。又如第 28 條 : “桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”證; 第 40 條“小青龍湯證”也都是水飲停聚而出現(xiàn)的小便不利?！八疅峄?結(jié)”證如223 條及 319 條 : 都是水氣證兼有陰虛和邪熱， 引起 的小便不利。“陽虛水泛”如“真武湯”證，第82 、316 條病機(jī) 均是坎陽外亡，水氣上逆不得下利，小便也隨之不利。 “

6、濕 邪阻滯”證包含“濕熱”和“寒濕”兩種濕邪，都可以引起“小便不 利”“。濕熱”為患的代表是第199 條 : “陽明病無汗小，便不利， 心中懊農(nóng)者，身心發(fā)黃”。 陽明里熱， 本應(yīng)該發(fā)熱汗出小便自 利，此無汗小便不利是濕熱相合，纏綿難解，水道不通，郁 結(jié)于中焦，故小便不利，心中懊農(nóng)，發(fā)黃。再如第 134 條、 第 236 條茵陳蒿湯證也是如此。濕為陰邪，本欲從下解隨小 便出，濕熱相合，氣機(jī)阻滯，小便因而不利?！昂疂瘛币鹦?便不利的情況如第 175 條 : “甘草附子湯”證 : “風(fēng)濕骨相節(jié)搏， 疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利， 惡風(fēng)不欲去衣， 或身微腫者， 甘草附子湯主之。

7、 ”成無己說 : “濕 勝則水氣不行，小便不利，或身微腫，為濕外薄也。與甘草 附子湯， 散濕固衛(wèi)氣。”可見太陽風(fēng)寒濕之氣相搏， 可以導(dǎo)致 膀胱氣化失司，進(jìn)而出現(xiàn)小便不利。 傷寒論所述影響 小便的樞機(jī)是指“少陽經(jīng)病”。一般認(rèn)為少陽經(jīng)包括足少陽膽經(jīng)樞機(jī)和手少陽三焦經(jīng)樞機(jī)。 黃帝內(nèi)經(jīng) 認(rèn)為 : “膽為中正之 官，又說十二經(jīng)取決于膽。 ”膽經(jīng)真氣運(yùn)行不利必然影響全身 氣血運(yùn)行，以及津液的代謝，造成小便不利。三焦乃決瀆之 官，又為水火氣機(jī)運(yùn)行之道路，在小便的生成和排泄過程中 的作用更為重要。三焦中任何環(huán)節(jié)樞機(jī)運(yùn)行受阻，水火氣機(jī) 升降失常，都會導(dǎo)致水氣內(nèi)停，水道不通而致小便不利。第 96 條“小柴胡湯證”

8、 邪:入少陽經(jīng)，三焦通調(diào)水道功能障礙， 膀胱氣化失司，水液運(yùn)行受阻，出現(xiàn)小便不利。再如第 110 條“柴胡加龍牡蠣湯”證; 第 147 條“柴胡桂枝干姜湯”證都是 誤下之后，邪熱內(nèi)陷少陽出現(xiàn)的小便不利，應(yīng)該說和少陽樞 機(jī)不利以及津液損傷都有關(guān)系。第318 條 : “少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者， 四逆散主之。 ”也應(yīng)該是樞機(jī)不利引起的小便不利。 多數(shù)注解 為熱厥陽郁輕證。成無己認(rèn)為 : “此條少陰病，乃傷寒邪在少 陽傳入少陰之證。 ”小便不利為陽氣內(nèi)郁， 肝膽樞機(jī)不利， 影 響水道通調(diào)而引起來的。 “脾腎虛寒”造成“小便不利”在。傷 寒論中多見為少陰證和太陰

9、證。第 307 條“桃花湯證” : “少 陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿 血者，桃花湯主之?！逼洳C(jī)在于脾腎陽虛，寒濕中阻，脈絡(luò) 不固，津液偏滲大腸。再如第 191 條 : “陽明病，若中寒者， 不能食，小便不利，手足然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬 后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故?！笔侵薪龟柼?，寒 濕內(nèi)盛，脾失健運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)失職，以致水谷不別而小便不利。 “小便難”和“欲小便不得”共，有 11 處。這兩種癥狀“排尿困難” 的程度應(yīng)該較“小便不利”嚴(yán)重，但三者均未達(dá)到“不尿”或者 “關(guān)格”的程度。第 11 條和第 9 條都是誤治后出現(xiàn)的癥狀。 如 誤汗、誤下、誤用火攻、發(fā)

10、汗太過等，其病機(jī)多數(shù)都是津液 耗傷。另外有兩處病機(jī)是陽氣虛， 水液不運(yùn)。例如第 20 條 : “太 陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難 以屈伸者， 桂枝加附子湯主之。 ”此為太陽病陽虛漏汗證。 證 屬發(fā)汗太過，過汗則亡陽，陽虛失于固攝則汗出漏不止，而 “小便難”的原因和辨證意義在于提示津液耗傷，陽氣虛損， 三焦氣機(jī)不利。又如第 189 條 : “陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M 微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M，小便難也?！?此條為陽明表證未解， 誤下致使表邪內(nèi)陷。 醫(yī)宗金鑒說 : “表 邪乘虛內(nèi)陷，故腹更滿也，里熱愈竭其液，故小便難也”。小 便難也是邪熱傷津引起的。再如 1

11、11 條 : “太陽病中風(fēng)，以火 劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕?，失其常度。兩陽相熏灼?其身發(fā)黃，陽盛則欲衄，陰虛小便難，陰陽俱虛竭，身體則 枯燥。但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大 便。久則譫語， 甚者至噦， 手足躁擾， 捻衣摸底， 小便利者， 其人可治。 ”這一條論述為太陽中風(fēng)火劫變證， 張仲景明言小 便難的原因?yàn)殛幪?，陰虛是因?yàn)榛鸾倨群梗瑑申栂嗪?，耗?傷血，以致陰精竭盡。如果陰虛不復(fù)，是化源告絕或兇險(xiǎn)危重證候。 另外，陽虛也可以引起小便難。第195 條 : “陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷 癉。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也?！贝藯l所述為 中

12、陽不運(yùn)，水谷不化，水液難以通利，而出現(xiàn)小便難。這種 情況可能少見，臨床診療時(shí)也要加以注意。 “小便少”“不 尿”“不得尿”“若失小便者”“不尿”“此關(guān)6格種”癥。狀共有 7 處， 病機(jī)共分為 4 種，分述如下。 太陽病，水停下焦，會表現(xiàn) 為飲水多而小便少。如第 127 條 : “太陽病，小便利者，以飲 水多。必心下悸 ; 小便少者，必苦里急也。”這里的小便少， 可以和“飲停中焦”鑒別。 陽明病，小便少。由此癥狀可以推 斷胃之津液沒有自膀胱滲泄亡失，這時(shí)的大便表現(xiàn)為稀溏， 尚未硬結(jié)，暫時(shí)不可以用承氣湯攻下。第 251 、第 203 條說 的都是這個(gè)意思。如第 251 條 : “得病二三日，脈弱，

13、無太陽 柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少 少與微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六 七日，小便少者， 雖不能食， 但初頭硬， 后必清， 未定成硬， 攻之必溏。 須小便利， 屎定硬， 乃可攻之。 宜大承氣湯。 ” “津 液耗傷”引起小便量明顯減少。 如原文 : “傷寒頭痛翕，翕發(fā)熱， 形象中風(fēng)，常微汗出自嘔者，下之益煩，心中懊如饑 ; 發(fā)汗則致痙，身強(qiáng)，難以屈伸 ; 熏之則發(fā)黃，不得小便 ; 灸則發(fā) 咳唾”。是指太陽病，邪已化熱傳變，用熏法后，火熱相合， 津液耗傷，濕熱熏蒸，小便減少。成無己注 : “若熏之，則火熱相合，消爍津液，故小便不利而發(fā)黃?！?“關(guān)格”“不

14、傷尿”。 寒論原文 : “寸口脈浮而大，浮為虛，大為實(shí)。在尺為關(guān)， 在寸為格。關(guān)則不得小便，格則吐逆?！毙”闵俚脑?yàn)檎龤?虛，邪氣實(shí)，阻礙氣機(jī)通泄，造成水液排泄不利，小便減少。 再如第 232 條三陽合病 : “脈但浮，無余證者，與麻黃湯; 若 不尿，腹?jié)M加噦者，不治?！贝俗C之“不尿”為邪入少陽，三焦 氣機(jī)壅塞，邪無出路，屬危重證。成無己說 : “若不尿腹?jié)M加 噦者，關(guān)格之疾也”。引用黃帝內(nèi)經(jīng)的解釋為 : “邪氣關(guān)閉 下焦，里氣不得下通，故不得小便?！庇忠秒y經(jīng) : “關(guān)格 者，不得盡其命而死?！?小便量多的癥狀。原文中有“小便 數(shù)”“溲數(shù)”的描述共有5 處。其臨床意義共有兩種。陽虛津液失于

15、固攝。例如 29 條: “傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)， 心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之 便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽?！?趙嗣真注 : “小便數(shù)，為下焦虛寒不能制水也?！?“小便數(shù)”則津 液走失?？捎脕砼袛啻蟊阌步Y(jié)情況。例如第 250 條: “太陽病， 若吐，若下、若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小 承氣湯和之愈。 ” 2小便顏色異常 根據(jù)西醫(yī)診斷學(xué)教材， 正常顏色的小便應(yīng)該略帶黃色。張仲景認(rèn)為異常的小便顏色 可以出現(xiàn)“清”“白”“黃”“赤”“尿血”幾種情況，觀察非常細(xì)致了。 分析如下。 小便顏色清亮。原文有“小便色白”“小便清”的描 述共有

16、 3 處，分別是第 56、第 282、第 339 條，都是判斷 沒有“里熱”的依據(jù)?！澳蜓卑Y。狀共有 4 處，病機(jī)各不相同， 分述如下。 太陽蓄血證。如第 124 條: “太陽病六七日，表 證仍在，脈微而沈，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦， 少腹當(dāng)硬滿。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨 經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之?！?少陰病熱移膀胱，迫血 妄行。第 293 條: “少陰病八九日，一身手足盡熱者，以熱在 膀胱，必便血也?！?淋家發(fā)汗而尿血。第 84 條: “淋家，不可 發(fā)汗，汗出必便血?！笔侵噶芗医蛞壕锰?，下焦蓄熱，發(fā)汗熱 勝津傷，而血動于內(nèi)。 表邪未解，醫(yī)反下之，出現(xiàn)血尿。傷 寒

17、論辨不可下病脈證并治第二十 曰：“小便淋瀝小腹甚硬， 小便尿血也。 ” “小便赤”“溲是赤指”小。便有別于血尿的紅色。 病機(jī)都是指臟腑郁熱的表現(xiàn)。例如第 236 條服茵陳湯方后 ： “小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤”，是指“陽明瘀熱發(fā)黃”， 經(jīng)茵陳湯清熱利濕治療后，濕熱壅遏之邪從小便而去的表現(xiàn)?！靶”愠喽y”，則是指下焦熱勝而津液虧消引起的。 3 小便 時(shí)伴隨異常癥狀 包括“遺尿”“淋”“小便已陰疼”三種情況“。遺 尿”。傷寒論還有“溲便遺失”“便溺妄出”“遺溲”的提法?！斑z 尿”產(chǎn)生的原因可以分為 3 種情況。 “熱迫膀胱”遺尿。原文 第 219 條指出 ： “三陽合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，

18、口不仁面 垢，譫語遺尿?！贬t(yī)宗金鑒說 ： “熱迫膀胱，故遺尿?！?“腎 絕”遺尿。原文為“溲便遺失、狂言、目反直視者，此為腎絕 也”。注解傷寒論解釋為 ： “腎司開合，禁固便溺。溲便遺 失者，腎絕不能約制也?！薄跋陆共粴w者，則遺溲”。注解傷 寒論解釋為 : “下焦竭，即遺溺失便。下焦在膀胱上口，主 分別清濁，溲，小便也，下焦不歸其部，不能約制溲便，故 遺溲?！薄昂爸杏谏訇帯边z尿原。文曰 : “濁邪中下陰，氣為栗， 足膝逆冷，便溺妄出?！弊⒔鈧摻忉尀?: “逆冷，便溺 妄出者，寒邪中于少陰也。因表氣微虛，邪入而客之，又里 氣不守，邪乘里弱，遂中于陰，陰虛遇邪，內(nèi)為懼栗，致氣 微急矣?！?“淋瀝”。是指小便點(diǎn)滴不盡，是表邪未解，誤下后 邪熱內(nèi)陷，客于下焦引起的。 “小便已陰疼”。是汗出津傷， 心虛腎衰的表現(xiàn)。第 88 條: “汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小 便已陰疼，與禹余糧丸?！笨虑僮?: “汗家，平素多汗人也。心 液大脫，故恍惚心亂，甚于心下悸矣。心虛于上，則腎衰于 下，故陰疼。禹余糧，土之精氣所融結(jié)，用以固脫而鎮(zhèn)怯， 故為丸以治之?！?其他癥狀?！靶”阋?，灑灑然毛聳”是指“太 陽中暍”出現(xiàn)的癥