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手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)表簽字（蓋科章）：年月日科室： 年 月 日姓名：性別：出生年月：專業(yè)技術(shù)職稱取得時間：聘任時間：完成本級別手術(shù)類別及例數(shù)（病案號）在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成上一 級別手術(shù)例數(shù)（病案號）有無醫(yī)療事故及糾紛發(fā)生有無非計劃再次手術(shù)病例有無越級手術(shù)醫(yī)源性原因非醫(yī)源性原因考評結(jié)果合格不合格是否同意在授權(quán)同級別手術(shù)是否同意晉升上一級別手術(shù)是否再授權(quán)同級別手 術(shù)是否降低手術(shù)級別科主任意見：醫(yī)務(wù)科意見：蓋章：年月日

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