心理咨詢(xún)個(gè)案表來(lái)訪者登記表

1、來(lái)訪者登記表下面需要填寫(xiě)的容為您一般資料，望如實(shí)填寫(xiě)。您并且不必?fù)?dān)心容被泄漏，因?yàn)槟愕牡怯洷?容是被嚴(yán)格的。編號(hào)：性別：年齡：民族婚姻狀況現(xiàn)住地：職業(yè)：學(xué)歷：籍貫：通訊地址來(lái)訪原因（詳細(xì)容）當(dāng)前問(wèn)題的歷史醫(yī)療及及心理咨詢(xún)史日期時(shí)間咨詢(xún)師初診接待記錄表（首次）:性別：年齡：編號(hào)：I日期：來(lái)訪者對(duì)其不適的主觀描述（S）咨詢(xún)師對(duì)求助者的服飾、外貌等的描述（0）咨詢(xún)師對(duì)咨詢(xún)過(guò)程的要點(diǎn)記錄（A）本次咨詢(xún)作業(yè)和下次咨詢(xún)的計(jì)劃（P）咨詢(xún)師簽字:第（）次咨詢(xún)記錄表來(lái)訪者：日期：07.會(huì)談次數(shù)編號(hào)：是否施測(cè)心理測(cè)驗(yàn)及其結(jié)果本次咨詢(xún)討論主題本次咨詢(xún)師咨詢(xún)目的本次會(huì)談要點(diǎn)家庭作業(yè)下次會(huì)談?dòng)?jì)劃主題咨詢(xún)師本次咨詢(xún)的感觸

2、及心活動(dòng)會(huì)談接連作業(yè)表1. 上個(gè)會(huì)談我們討論了哪些重要的問(wèn)題？你從中學(xué)到了什么？（1-3句話(huà)）2. 上個(gè)會(huì)談?dòng)惺裁词虑槭鼓銦溃磕阌惺裁词虏辉钢v嗎？3. 你的這一周怎么樣？與其他周相比，你這一周的心境如何？ （1-3句話(huà)）4. 這周有無(wú)什么重要的事發(fā)生并需要討論？ （1-3句話(huà)）5.你想要將什么問(wèn)題列入日程？(1-3句話(huà))6.你做了或沒(méi)做什么家庭作業(yè)？次咨詢(xún)您的編號(hào)心理咨詢(xún)協(xié)議1. 協(xié)議雙方通過(guò)簽署本協(xié)議以規(guī)心理咨詢(xún)的過(guò)程,保證心理咨詢(xún)的有效進(jìn)行。2. 協(xié)議雙方議定，咨詢(xún)費(fèi)用的收取是以咨詢(xún)時(shí)間計(jì)算的。3. 咨詢(xún)時(shí)間從年月日起算，咨詢(xún)地點(diǎn)。每次咨詢(xún)分鐘，每周咨詢(xún)一次。4. 年 月 日收到來(lái)訪者咨

3、詢(xún)預(yù)付款元，可以咨詢(xún)次。如果中途來(lái)訪者提出退出咨詢(xún)，那么已經(jīng)發(fā)生的咨詢(xún)每次按每小時(shí)_ 元收費(fèi)，剩余費(fèi) 用可以退回。特殊情況下的費(fèi)用，由協(xié)議雙方協(xié)商。5. 來(lái)訪者須在每次咨詢(xún)或咨詢(xún)后，預(yù)約下次咨詢(xún)時(shí)間。來(lái)訪者請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)在預(yù)約時(shí)間 到達(dá)心理咨詢(xún)室接受咨詢(xún)或治療。6. 來(lái)訪者如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢(xún)時(shí)間，必須提前24小時(shí)通知，否則 該次咨詢(xún)時(shí)間將按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。7. 來(lái)訪者如果在未取消預(yù)約時(shí)間的情況下遲到，咨詢(xún)師可以不相應(yīng)延長(zhǎng)咨詢(xún)時(shí)間, 該次咨詢(xún)?nèi)园礃?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。費(fèi)用從預(yù)先約定的時(shí)間起算。咨詢(xún)師如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好 的咨詢(xún)時(shí)間，必須提前24小時(shí)通知求詢(xún)者。8. 在心理咨詢(xún)過(guò)程中，咨詢(xún)師要為來(lái)訪者的隱私，來(lái)訪者在咨詢(xún)過(guò)程中所敘述經(jīng) 歷，依驗(yàn)，未經(jīng)其本人同意，咨詢(xún)師不得公布或傳播這些信息，如確因?qū)W術(shù)交流或其他因素需 要報(bào)告該案例，則需隱去來(lái)訪者的個(gè)人信息。9. 如果來(lái)訪者的行為可能對(duì)自己或他人構(gòu)成嚴(yán)重傷害，則咨詢(xún)師可以不堅(jiān)持原 則。10. 在咨詢(xún)途中來(lái)訪者和咨詢(xún)師，其中任何一方認(rèn)為咨詢(xún)可以停止，就可以終止咨詢(xún)協(xié)議。 剩余費(fèi)用按第4條規(guī)定退回。來(lái)訪者簽字: 咨詢(xún)師簽字:年_月_日咨詢(xún)終結(jié)記錄表來(lái)訪者： 受理時(shí)間： 咨詢(xún)開(kāi)始時(shí)間性別咨詢(xún)師:咨詢(xún)結(jié)束時(shí)間:編號(hào):咨詢(xún)總次數(shù)：咨詢(xún)結(jié)束原因結(jié)束時(shí)的狀態(tài)咨詢(xún)過(guò)程中的變化求助者的變化1. 求助者自