弱視的治療進(jìn)展(一)

1、弱視的治療進(jìn)展 （一）【摘要】弱視是兒童時(shí)期較常見的視覺發(fā)育相關(guān)性眼病。近年來，國 內(nèi)、外在弱視的基礎(chǔ)和臨床研究方面有了很大進(jìn)展，現(xiàn)就弱視的治療 方法及進(jìn)展作一綜述?！娟P(guān)鍵詞】弱視；遮蓋；藥物；治療 弱視是兒童時(shí)期較常見的視覺發(fā)育相關(guān)性眼病，伴有雙眼或單眼視功 能異常，但眼部無明顯器質(zhì)性病變，以功能性因素為主所引起的遠(yuǎn)視 力0.8且不能矯正 1。弱視的發(fā)病率為 1.6 3.6，在醫(yī)療條件缺 乏地區(qū)則更高 2。弱視的治療一直是眼科研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。治療 原則是必須在視覺發(fā)育敏感期內(nèi)消除形覺刺激阻斷，調(diào)整異常的雙眼 相互作用，恢復(fù)雙眼視功能，否則視功能發(fā)育異常將不可逆轉(zhuǎn)?，F(xiàn)在 關(guān)于視覺發(fā)育敏感期比

2、較一致的看法是：形覺剝奪性弱視如先天性白 內(nèi)障等的敏感期為出生到 6 歲；斜視性弱視的敏感期為出生到 9 歲； 屈光不正性弱視和屈光參差性弱視的敏感期為出生到 1012 歲。由于 現(xiàn)在對(duì)立體視覺的形成時(shí)期還沒有完全搞清楚，因此弱視的治療雖然 有進(jìn)展，但最佳的治療方案仍在研究中?，F(xiàn)就弱視的治療及進(jìn)展作一 綜述。1 遮蓋療法 是迄今為止治療弱視的最主要、最有效的方法。主要適用于斜視性、 屈光參差性以及雙眼視力相差 2 行以上的弱視。通過遮蓋優(yōu)勢(shì)眼以減 緩或消除優(yōu)勢(shì)眼對(duì)弱視眼的抑制作用，增加弱視眼的使用機(jī)會(huì)，從而提高弱視眼的視力。遮蓋時(shí)間的長(zhǎng)短與其弱視的程度有關(guān)。但不同的 國家和地區(qū)，采用的方法亦有

3、所不同。我國多根據(jù)患兒年齡決定遮蓋 時(shí)間，如 2歲取 31；24 歲取 41；以后可適當(dāng)延長(zhǎng)遮蓋健眼時(shí)間， 治療過程中每 12 周查 1次視力。美國兒童眼病研究組 (PEDIG采用多 中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，中等程度的弱視每天 2h 的遮蓋，配合 1h 精 細(xì)作業(yè)訓(xùn)練與每天 6h 的遮蓋同樣有效 3。HOLMES等 4對(duì) 175 例 3 7 歲以下視力在 0.05 0.20 的重度弱視者中比較了 6h 和全天遮 蓋，結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 6h 和全天遮蓋在治療 4 個(gè)月時(shí)得到的效果是相近的。 PEDIG通過對(duì) 189 名 37 歲中度弱視兒的研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)于基礎(chǔ)視力在 0.200.25 的患兒，在治療剛開始

4、的 5 周內(nèi)遮蓋時(shí)間越長(zhǎng)視力提高越快， 而基礎(chǔ)視力在 0.30 0.50 的患兒則沒有這種效果 3。但是在 6 個(gè)月 時(shí)，初始 6h 與更長(zhǎng)時(shí)間的遮蓋相比視力提高程度相似。因此認(rèn)為較短 時(shí)間的遮蓋，有助于提高患兒的依從性，從而有助于取得較好的療效 3。 一般認(rèn)為，患兒開始治療的年齡越小，對(duì)治療的反應(yīng)越敏感，預(yù)后也 越好。在斜視性弱視者中，行 2833 個(gè)月全遮蓋治療， 90的人視力 能獲得提高，而在 12 歲時(shí)開始同樣治療，得到提高的患兒比例幾乎為 零。7 歲以下是弱視治療的最佳時(shí)期。研究發(fā)現(xiàn)， 712歲兒童，即使 弱視眼曾經(jīng)接受過治療 (每日 26h 的遮蓋配合精細(xì)作業(yè)訓(xùn)練和阿托品 治療仍能

5、提高視力。 PEDIG5對(duì) 66例 1018 歲視力在 0.1250.500 的患者行遮蓋治療，每日遮蓋不少于 2h 并且配合 1h 精細(xì)作業(yè)治療， 2 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，66 例中有 18 例（27.0的視力有 2行以上提高，并且 1014 歲和 1418 歲的療效相近，表明治療年齡與遮蓋效果之間無直接聯(lián) 系。關(guān)于弱視類型對(duì)遮蓋療法療效的影響，大多數(shù)研究根據(jù)初次就診的視 力和治療后的結(jié)果，從最好到最壞的排序是屈光參差性弱視，屈光參 差斜視復(fù)合型弱視到斜視性弱視， 治療后長(zhǎng)期隨訪的排序也是相同的。 但是 ATS報(bào)道這 3 種類型的弱視在治療后 4、6 個(gè)月、或者 2 年時(shí)的治 療反應(yīng)無差異 4,6_

6、7。ARIKAN等8回顧了 128 例成功遮蓋治療的 屈光參差性、 斜視性和斜視 _屈光參差復(fù)合性弱視者之后也發(fā)現(xiàn)這 3 種 類型的弱視者的視力提高是相近的。2 阿托品壓抑療法 此法被認(rèn)為是對(duì)遮蓋療法依從性不好者的替代選擇，或者作為遮蓋療 法的維持治療和鞏固療法。但是作為輕、中度弱視 （視力高于 0.2 的首 選治療，現(xiàn)在已越來越引起臨床的關(guān)注。 REPKA等7研究 419 名患 兒隨訪 2 年發(fā)現(xiàn)遮蓋和阿托品治療對(duì) 37歲的中度弱視者的療效幾乎 相等，由此認(rèn)為對(duì) 37歲弱視兒 2 種方法均可作為首選。而阿托品壓 抑療法則有更高的依從性和更強(qiáng)的接受性，并且受壓抑的健眼仍能接 受低頻視覺信號(hào)，因

7、此較少引起遮蓋性弱視。 Fleck 預(yù)測(cè)本法可能會(huì)成 為弱視的首選療法。3 屈光矯正 這是最基礎(chǔ)的弱視治療方法，單獨(dú)屈光矯正可成功治愈某些屈光參差 型弱視。特別是對(duì)于屈光參差性和屈光不正性弱視，在遮蓋或者壓抑 療法之前先對(duì)屈光不正進(jìn)行矯正是十分重要的，也是治療的關(guān)鍵。對(duì) 于形覺剝奪性弱視，如先天性白內(nèi)障患兒，在其進(jìn)行白內(nèi)障和人工晶 狀體植入術(shù)后，首先糾正其屈光不正也是非常必要的。 STEWART等 9 對(duì) 56 例平均年齡 5.1 歲，首次診斷為弱視的兒童進(jìn)行 18 周的屈光不正 矯正治療， 結(jié)果使弱視眼的視力得到明顯的提高 （平均提高 0.24logMAR。 說明屈光矯正是弱視治療的重要組成

8、部分。其意義在于患兒經(jīng)過一段 時(shí)間的屈光矯正之后弱視眼視力有所提高，再開始遮蓋或壓抑療法， 患兒對(duì)治療的順應(yīng)性也相對(duì)提高。 AUTRATA等 10對(duì)高度近視或屈 光參差患兒行屈光性激光角膜切削術(shù) （PRK 或上皮下激光角膜切削術(shù)， 術(shù)后遮蓋對(duì)側(cè)眼，與常規(guī)弱視治療且戴鏡的對(duì)照組相比，無并發(fā)癥， 最佳矯正視力、立體視覺均好于對(duì)照組。 PAYSSE等 11使用 PRK對(duì) 屈光參差性弱視常規(guī)治療失敗者進(jìn)行屈光手術(shù)， 2 年后隨訪視力及立體 視覺的改善，與未治療組比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。汪輝等 12也對(duì)此進(jìn)行 了大量的臨床研究。但作為常規(guī)弱視治療方法，由于缺乏大樣本量的 臨床資料和嚴(yán)格的對(duì)照研究，尚有待進(jìn)一步深

9、入、系統(tǒng)的臨床觀察。4 手術(shù)治療 有些弱視者 （先天性白內(nèi)障、上瞼下垂等如不去除病因，則無法使其視 力得到恢復(fù)。 斜視性弱視特別是非調(diào)節(jié)性斜視或者不完全調(diào)節(jié)性斜視， 也需要手術(shù)治療。 否則對(duì)弱視的進(jìn) 一步治療無法或 難以進(jìn)行。MEMBRENO等 13估計(jì)弱視患兒中有 17需行斜視矯正手術(shù)， 1.5患兒需要白內(nèi)障摘除術(shù)， 1.5需要進(jìn)行上瞼下垂手術(shù)。他們通過一組 無對(duì)照性的案例研究， 認(rèn)為斜視性弱視中有 6075為可調(diào)節(jié)性的， 而其中 60的內(nèi)斜視無法通過戴鏡完全矯正，仍需手術(shù)治療?；加行?視性弱視的患兒中大約有 48 62將接受手術(shù)治療。5 藥物治療 藥物治療弱視一直是國、內(nèi)外眼科界研究的重點(diǎn)

10、和熱點(diǎn)，并取得了初 步成果。左旋多巴 (L_dopa、胞二磷膽堿等已被國內(nèi)、外學(xué)者用于弱視 的治療。5.1L_dopa自首次報(bào)道單劑量 L_dopa 治療成人弱視后發(fā)現(xiàn)，患者視力、對(duì)比敏感 度、注視暗點(diǎn)均有所好轉(zhuǎn) 14以來，陸續(xù)又有很多關(guān)于用 L_dopa 治 療弱視的報(bào)道。 LEGUIRE等 15對(duì) 10 例 614 歲的弱視者給予 20mgL_dopa 和 5mg 卡比多巴或 20mg 安慰劑，每天 3 次，連續(xù) 3 周， 同時(shí)進(jìn)行部分遮蓋治療。 結(jié)果用藥組視力提高 2.7 行，弱視眼的對(duì)比敏 感度提高 72.0，對(duì)照組視力提高 1.6行。隨訪 1 個(gè)月，用藥組視力仍 保持提高 1.2 行

11、，對(duì)比敏感度提高 74.0，而對(duì)照組未提高； 且患兒耐 受性好，無惡心、嘔吐、眩暈等。 GOTTLOB等 16對(duì) L_dopa劑量和 療程進(jìn)行了研究 ,給予 L_dopa3mgkg，每天 3次，連續(xù) 3 周口服后， 注視暗點(diǎn)縮小，視功能改善至少維持 2 個(gè)月，而增加 L_dopa 的劑量和 療程并未增強(qiáng)其療效。 L_dopa是一種多巴胺前體， 能穿過血 _腦屏障后 再轉(zhuǎn)化為多巴胺。 多巴胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要神經(jīng)遞質(zhì)。 研究表明， 視網(wǎng)膜多巴胺的代謝與釋放和視覺系統(tǒng)許多生理活動(dòng)有關(guān)，推測(cè)多巴 胺在視覺發(fā)育中起重要作用。視覺敏感度、色覺、視力、空間信號(hào)等 視功能均受多巴胺的影響。多巴胺從突觸前膜

12、的釋放與視網(wǎng)膜的光感 度呈正相關(guān)。它能夠影響水平細(xì)胞感受野的特性以及水平細(xì)胞間的縫 隙連接，改變節(jié)細(xì)胞的反應(yīng)，并影響錐體細(xì)胞和視桿細(xì)胞的光適應(yīng)性 運(yùn)動(dòng)，參與向大腦中樞的視成像過程。但是多巴胺提高視功能的確切 機(jī)制迄今尚未明了，其提高視覺作用的部位可能是視網(wǎng)膜、視皮層區(qū) 和外側(cè)膝狀體。 L_dopa 是臨床處方藥，其藥物動(dòng)力學(xué)、安全性、耐受 性等早已有定論。因此使用 L_dopa 治療兒童弱視是安全可行的，這為 弱視的治療開辟了一條新途徑。但是使用 L_dopa 治療后有回退現(xiàn)象， 有的患者出現(xiàn)不良反應(yīng)， 且對(duì)其療效尚有爭(zhēng)議， 有待進(jìn)一步深入研究。 5.2 胞二磷膽堿CAMPOS等17對(duì) 60

13、例（50 例開放性研究， 10例雙盲研究 937 歲（平 均 l6.6 歲予胞二磷膽堿 （每天 000mg肌注，共 15d，隨訪至少 6 個(gè)月。 開放性研究的 50 例中，46 例（92.0優(yōu)勢(shì)眼和弱視眼視力均有提高。 雙 盲研究中，治療組與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 治療結(jié)果至少穩(wěn)定 4 個(gè)月， 未發(fā)現(xiàn)任何副作用，但療效隨時(shí)間推移有降低的趨勢(shì)。亦有學(xué)者對(duì)常 規(guī)弱視治療失敗者予胞二磷膽堿治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)健眼和弱視眼視力均 有提高 （P0.01 18。韓源等 19對(duì) 916 歲大齡者肌注胞二磷膽堿， 藥物組：每天 250mg,共 15d；遮蓋組：全天遮蓋健眼，弱視眼行精細(xì) 目力訓(xùn)練，每天 3 次；聯(lián)合組則聯(lián)合用藥與遮蓋健眼及弱視眼的精細(xì) 目力訓(xùn)練，每天 3 次。結(jié)果藥物組與另外兩組間療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 有效時(shí)間至少維持 4 個(gè)月。胞二磷膽堿為一種內(nèi)源性分子，是合成磷 脂酰膽堿的特異性中介物和細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)磷脂，特別是卵磷脂生物合成 的重要間質(zhì)。它具有膜水平的營(yíng)養(yǎng)作用，能激活神經(jīng)元細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu) 磷脂的合成，增強(qiáng)膜的穩(wěn)定，修復(fù)和調(diào)節(jié)神經(jīng)原的功能，提高腦的能 量代謝，調(diào)節(jié)不同神經(jīng)遞質(zhì)的水平。胞二磷膽堿還能調(diào)整兒茶酚胺和 5_羥色胺的轉(zhuǎn)化，刺激