醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作總結(jié)

1、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家：今天，評(píng)審組專家蒞臨我院指導(dǎo)工作，首先，我代表 xx 醫(yī)院全體職工，歡迎各位領(lǐng)導(dǎo) 和各位專家到來，對各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長期以來對我院工作的指導(dǎo)和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn) 將我院迎評(píng)工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家匯報(bào)如下：一、醫(yī)院基本情況xx 醫(yī)院始建于 xx 年，經(jīng)過 xx 多年的發(fā)展建設(shè)，現(xiàn)已成為 全市規(guī)模最大的一所綜合性 醫(yī)院，是全市的醫(yī)療、急救、預(yù)防、康復(fù)和保健中心，承擔(dān)著一定的教學(xué)和科研任務(wù)。醫(yī)院 占地面積 xx 萬平方米，建筑面積 xx 萬平方米，開放床位 xx 張。投資 xx 億元、高 xx 層、 建筑面積 xx 萬平方米的新病房大樓即將投入使用。

2、醫(yī)院現(xiàn)有職工xx人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員 xx人，占全院總?cè)藬?shù)的 XX%,其中高級(jí)職稱 xx 人、中級(jí)職稱 xx 人，初級(jí)職稱 xx 人。醫(yī)院設(shè)有職能科室 xx 個(gè),臨床醫(yī)技科室 xx 個(gè),其中 xx 科是市重點(diǎn)學(xué)科, xx 科、 xx 科、xx科等是市特色?？疲瑇x科、xx科、xx科是市醫(yī)療質(zhì)量示范科室。近幾年來,醫(yī)院先后購臵了 64 排螺旋 ct 、直線加速器、核磁共振等先進(jìn)設(shè)備,提升了 硬件實(shí)力,為臨床工作的開展提供了堅(jiān)實(shí)保障。2012 年,醫(yī)院共收治門診病人 xx 萬人次,出院病人 xx 萬例,業(yè)務(wù)收入 xx 億元,術(shù)前 診斷符合率XX%,治愈好轉(zhuǎn)率xx%,搶救成功率xx%,平均住院天數(shù)

3、xx天，圓滿完成各項(xiàng)社 會(huì)和技術(shù)效益指標(biāo)。二、迎評(píng)準(zhǔn)備情況（一）、認(rèn)真組織,全院動(dòng)員,扎實(shí)推進(jìn)迎評(píng)工作自等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作開展以來,我院按照上級(jí)衛(wèi)生部門的有關(guān)要求,嚴(yán)格對照xx 省醫(yī)院評(píng)審辦法、二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)文件規(guī)定,把等級(jí)評(píng)審工作作為頭等大 事來抓,認(rèn)真組織,全院動(dòng)員,全員參與,全力以赴,確保迎評(píng)工作有序開展。一是健全組織,明確職責(zé)。醫(yī)院成立了等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組,建立了一把手負(fù)總責(zé)、 班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。制定下發(fā)了等級(jí)醫(yī) 院評(píng)審工作實(shí)施方案和配套措施,確定了工作目標(biāo)、工作要求、實(shí)施步驟,做到了任務(wù)到 科、到人,明確分工,不留空白。二是積

4、極動(dòng)員,抓好落實(shí)。評(píng)審工作啟動(dòng)后,醫(yī)院立即召開了全院迎接等級(jí)評(píng)審工作動(dòng) 員大會(huì),全力以赴投入到評(píng)審工作中來,嚴(yán)格對照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則,將各章節(jié)、條款逐 條劃分,逐項(xiàng)分解,責(zé)任到人,考核到人,每周進(jìn)行調(diào)度,不定期進(jìn)行互評(píng)、互查,對發(fā)現(xiàn) 的問題明確專人,限時(shí)解決,確保等級(jí)評(píng)審工作穩(wěn)步推進(jìn)。三是借鑒學(xué)習(xí),不斷完善。為做好迎評(píng)工作, xx 年 xx 月,醫(yī)院組織人員到上級(jí)醫(yī)院, 并邀請專家來院授課指導(dǎo)。同時(shí),對我院在各項(xiàng)檢查工作中存在的問題,逐一梳理,仔細(xì)查 找不足,及時(shí)整改問題,做到了在檢查中學(xué)習(xí),在學(xué)習(xí)中提高。四是評(píng)建結(jié)合,持續(xù)改進(jìn)。在迎評(píng)工作中,我們牢牢把握“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建 并舉、重

5、在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針,把等級(jí)評(píng)審與日常工作有機(jī)結(jié)合,把pdca 持續(xù)改進(jìn)的理念貫穿在各項(xiàng)日常工作中。對自評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題,都結(jié)合日常工作制定了整改措施,及時(shí)進(jìn)行 解決,不斷加以完善,做到“以評(píng)審改進(jìn)工作、以工作推進(jìn)評(píng)審”,使醫(yī)院各項(xiàng)工作得到了 持續(xù)改進(jìn)和提高。（二）、突出公益性與社會(huì)性,注重發(fā)揮醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生中心作用 我院始終堅(jiān)持“全心全意為人民健康服務(wù)”的宗旨,牢記使命,依法執(zhí)業(yè),努力打造技術(shù)領(lǐng)先、設(shè)施先進(jìn)、功能完善、協(xié)調(diào)發(fā)展的區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心。作為域內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)龍頭單 位,我院能夠完成本地常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù),各科室各專業(yè)每年均積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，其中xx科、xx科

6、、XX科等專業(yè)均為全市衛(wèi)生領(lǐng)域的優(yōu)勢學(xué)科。市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、檢驗(yàn)、影像等分會(huì)均掛靠在我院，主任委員均由我院專 家擔(dān)任，醫(yī)學(xué)會(huì)定期邀請省、市和我院專家授課指導(dǎo)，解惑答疑，帶動(dòng)了基層衛(wèi)生水平的提升。 按照上級(jí)醫(yī)改要求，積極做好預(yù)約門診服務(wù)、志愿者服務(wù)等工作，采取全成本核算、績 效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，細(xì)化工作指標(biāo)，建立了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的 分配機(jī)制。以人性化服務(wù)為總抓手，開展了三好一滿意、醫(yī)療服務(wù)萬民評(píng)等活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)德 醫(yī)風(fēng)教育，進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，暢通患者投訴渠道，維護(hù)患者權(quán)益，保障患者安全，優(yōu)化患 者就醫(yī)流程，執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)平安醫(yī)院九點(diǎn)要求，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)

7、系。 2012 年初，在全市率先開展了“先看病、后付費(fèi)”試點(diǎn)工作，減輕了患者住院負(fù)擔(dān)，得到了患者 好評(píng)。醫(yī)院不斷完善公共衛(wèi)生工作防控體系，建立健全了各類突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù) 案，使職工的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力得到增強(qiáng)。在全市禽流感、手足口等感染性疾 病防控和其他突發(fā)性公共事件中，圓滿完成了人員培訓(xùn)、應(yīng)急演練和定點(diǎn)救治任務(wù)。成立了 民兵抗洪救災(zāi)醫(yī)療突擊隊(duì)、青年志愿者醫(yī)療救護(hù)隊(duì)，多次承擔(dān)了抗洪救災(zāi)等大型活動(dòng)的醫(yī)療 保健任務(wù)。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動(dòng)。（三）、強(qiáng)化質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高 醫(yī)院堅(jiān)持質(zhì)量強(qiáng)院，不斷增強(qiáng) 為患者服務(wù)的能力，以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)

8、，進(jìn)一步強(qiáng)化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在 質(zhì)量管理上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。1 、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認(rèn)真落實(shí)核心制度。醫(yī)院圍繞基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量 管理，認(rèn)真貫徹落實(shí)人員崗位責(zé)任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對核心制度進(jìn)行了細(xì)化、量化， 使之更具可操作性，并印制成冊，下發(fā)到各個(gè)科室，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率100%。加強(qiáng)以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質(zhì)量。2012 年質(zhì)控出院病歷 xx 份，甲級(jí)率 95%以上。2 、健全質(zhì)量管理組織，及時(shí)督導(dǎo)解決問題。醫(yī)院健全了院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，每月 召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，每周組織職能科室進(jìn)行查房，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱

9、患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問 題，解決問題。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)科室加大督查力度，每月確定一個(gè)檢查主題，通過科 主任、護(hù)士長集體查房等形式，重點(diǎn)針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、 會(huì)診制度等核心制度的落實(shí)情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋給科室進(jìn)行改進(jìn)，并依據(jù) 處罰規(guī)定嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。實(shí)行了質(zhì)量月報(bào)制度，每月印發(fā)一期醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)，將醫(yī)療、護(hù) 理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點(diǎn)評(píng)等納入通報(bào)內(nèi)容，進(jìn)行匯總評(píng)分和排 序，并對質(zhì)量情況進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，反饋到科室，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。3 、推行患者安全目標(biāo)管理，確保醫(yī)療安全。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，注重手術(shù)安全 核查、臨床用血管理、臨床實(shí)驗(yàn)室管理

10、、危急值報(bào)告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢 驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。實(shí)行了臨床科室、職能科室、篇二：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審心得體會(huì)醫(yī)院感染管理科 王亞莉三甲評(píng)審結(jié)束了，但在創(chuàng)三甲的歷程中，我們獲得了很多，學(xué)到了很多 本次評(píng)審工作不僅僅是對工作結(jié)果的評(píng)審檢查，更重要的是隨著醫(yī)改的進(jìn)一步深入及對 醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)關(guān)注，對過程的評(píng)價(jià)已經(jīng)被提到了很重要的層面。因此，這次評(píng)審不再是流 于形式的檢查工作，更是總結(jié)以往工作中的不足，完善科室管理、醫(yī)院管理甚至醫(yī)療管理體 制，為今后持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，歸根到底使患者和醫(yī)護(hù)人員本身都能更加獲益。追蹤檢查法、利用醫(yī)院信息數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、開展第三方滿意度調(diào)查等評(píng)審方法，很

11、大 程度上杜絕了大家為了評(píng)審而改進(jìn)、應(yīng)付工作的態(tài)度，真正從醫(yī)療環(huán)節(jié)的每一步加強(qiáng)管理， 讓患者在就醫(yī)過程中不但對我院的硬件設(shè)施感動(dòng)十分的信任，更加對我院的軟件管理充滿信 心，讓患者在我院就診有“安全感”。為了這次等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，我們認(rèn)真整理的相關(guān)資料，對以往工作再次梳理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)認(rèn) 識(shí)了以往工作的不足，進(jìn)一步體會(huì)到了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵，對今后的工作 制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項(xiàng)繁雜的工作，在實(shí)踐中，我們確實(shí) 在規(guī)范管理方面進(jìn)行了積極探索，精讀了所涉及三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。著眼相互學(xué)習(xí)，注重內(nèi)涵建設(shè)和持續(xù)改進(jìn)，多措并舉， 積極迎評(píng)

12、，努力達(dá)到以評(píng)審促管理、以評(píng)審促改革、以評(píng)審促建設(shè)、以評(píng)審促發(fā)展的目的。三甲評(píng)審是挑戰(zhàn)，是考驗(yàn)，也是機(jī)遇，我們借此次評(píng)審檢查為契機(jī)，查漏補(bǔ)缺，不斷改 進(jìn)醫(yī)院感染管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染控制質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”， 圍繞著“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)一步提 高。為了如期完成三甲評(píng)審的各項(xiàng)任務(wù)，提高工作效率，大家反復(fù)學(xué)習(xí)三甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一 款、每一條，對照整改再對照再整改。三甲評(píng)審雖然給每個(gè)員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相 反，它卻好像是一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強(qiáng)機(jī)體防病抗病的能力，可謂 “味苦效大”。

13、通過三甲評(píng)審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確各個(gè)部門的各個(gè)崗位職 責(zé)，協(xié)調(diào)各級(jí)各單元之間關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療市場的競爭力，可謂一藥多 用，一舉多得。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，將評(píng)審工作列為今年的頭等大事，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真研究，周密安 排，對照標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)，再次評(píng)價(jià)，研究部署評(píng)審準(zhǔn)備工作，全院上下掀起了 迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審努力工作的熱潮。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審我們通過了！當(dāng)我們品嘗勝利的果實(shí)時(shí)， 回首奮斗的足跡，往事歷歷在目，為迎接三甲醫(yī)院評(píng)審，有多少個(gè)不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個(gè)雙 休日，我們在加班的時(shí)間表中爭分奪秒；多少條嚴(yán)苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數(shù) 次；還有多少次模擬

14、檢查、多少次應(yīng)知應(yīng)會(huì)的考核我們共同迎接著有太多無法用語言表 達(dá)的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅(jiān)持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終 受到了專家組的肯定，檢查中亮點(diǎn)紛呈。評(píng)審過去了，雖然辛苦但也收獲了很多。就像歌中唱到的一樣“不經(jīng)歷風(fēng)雨，怎么見彩 虹”院興我榮，院衰我恥。如果醫(yī)院是浩瀚的海洋，那么我們每一個(gè)員工就是一點(diǎn)水珠，水 珠只有放進(jìn)大海里，才會(huì)不干涸。所以醫(yī)院的明天也就是我們的未來，醫(yī)院與我們的前途已 緊密聯(lián)系在一起，命運(yùn)掌握在每個(gè)員工的手中。我們堅(jiān)信：任何的收獲都會(huì)有代價(jià)，任何的代價(jià)都會(huì)有回報(bào)，通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會(huì)創(chuàng)造醫(yī)院輝煌的明天。篇 三：辦公室等級(jí)醫(yī)院評(píng)審

15、階段性工作總結(jié)microsoft office word文檔 3同心協(xié)作 眾志成城 共鑄輝煌辦公室為促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服 務(wù)能力，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，行政科堅(jiān)持以評(píng)促改、評(píng)建并舉的工作方針，根據(jù)創(chuàng)甲辦分工 現(xiàn)將工作進(jìn)展匯報(bào)如下：（一）工作回顧自 2012 年 * 月召開等級(jí)醫(yī)院評(píng)審動(dòng)員會(huì)以來我科進(jìn)一步明確分工、全力配合創(chuàng)甲辦開 展工作。根據(jù)“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”創(chuàng)甲辦為我科室分配“醫(yī)院功能任務(wù)”、“科學(xué)規(guī)范內(nèi) 部管理機(jī)制”、“承擔(dān)政府指令任務(wù)”、“應(yīng)急管理”、“醫(yī)院管理”、“明確管理職責(zé)與 決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制”、“院務(wù)公開管理”、“醫(yī)

16、院社會(huì)評(píng)價(jià)”* 等* 大項(xiàng) *余條。二）周密部署，對標(biāo)定位為了醫(yī)院評(píng)審能夠成功，我科主任召集工作人員認(rèn)真部署，對照標(biāo)準(zhǔn)，尋找差距，制定 方案，積極解決，沒有一絲一毫的動(dòng)搖與松懈?？梢哉f為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，我們已是舉科室之力， 全力以赴。進(jìn)過我科室工作人員的共同努力下現(xiàn)已對 9 大項(xiàng) 50 條的評(píng)審內(nèi)容全部完成。 “應(yīng)急管理”的各條款達(dá)到a 、“醫(yī)院功能任務(wù)”的條款已達(dá)到 a, “內(nèi)部管理機(jī)制”中的 1 2 1和1 2 6項(xiàng) 已達(dá)到a，“承擔(dān)政府指令性任務(wù)”中的1 3 1條、1 3 3條已進(jìn)行改進(jìn)已達(dá)到 a標(biāo)準(zhǔn)。其余的各項(xiàng)條款在工作中不斷持 續(xù)改進(jìn),爭取達(dá)到更高的標(biāo)準(zhǔn)。（三）同心協(xié)力,全力以赴 經(jīng)過外出

17、學(xué)習(xí),請專家人指導(dǎo),專家用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,系統(tǒng)思考問題的深度,給我們 提出的有針對性的指導(dǎo)意見,讓我科職工感到了壓力,因此針對每一個(gè)問題,我們都是舉一 反三,進(jìn)行梳理消化,拿出解決辦法,落實(shí)責(zé)任人,限定完成時(shí)限,盡最大努力把工作做得 完美,同時(shí)經(jīng)過這次檢查,讓所有人感受到我們是特別能戰(zhàn)斗的集體。在這段繁忙而充實(shí)的日子里,每個(gè)人在自已的工作崗位上都創(chuàng)造著奇跡,釋放著潛力。 科室內(nèi)無論白天和黑夜,都好象奏響了進(jìn)行曲樂章,每一個(gè)跳動(dòng)的音符都發(fā)出了和諧的音 響。無論科主任還是普通人員都在忙碌,工作雖然沸騰,但依然有序而緊張。我們的職工以 醫(yī)院的大局為重,以醫(yī)院的集體利益為重的責(zé)任意識(shí)讓人感動(dòng)不已：雖說

18、行政科沒有向臨床 科室那樣輝煌的業(yè)績可在背后默默無聞的為各科室協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作。在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的關(guān)鍵時(shí) 刻不僅要完成日常工作,還要完成本部門的材料整理,指導(dǎo),逐項(xiàng)審閱,逐項(xiàng)核對,每個(gè)人 都累得兩眼發(fā)花,可是沒有一個(gè)推托、請假。他們是典型的代表,更多的同志仍就在崗位上 默默奉獻(xiàn)。這段時(shí)間里,有許多同志發(fā)燒、感冒、腰病犯了仍帶病堅(jiān)持工作,無論是科主任 還是職員,為了絕勝創(chuàng)甲的目標(biāo),毫不含糊,每個(gè)人都卯足了勁,力爭在“二甲”評(píng)審中為醫(yī)院多爭取哪怕是0.1 分。真水無香卻潤物無聲,真情至純讓人銘記不忘,我院正是因?yàn)橛辛诉@些忘我工作的同 志,才有了事業(yè)長盛不衰的根基；正因?yàn)橛辛诉@種團(tuán)結(jié)一心,一鼓作氣的精神,

19、才有了醫(yī)院 長治久安的士氣。這是醫(yī)院在經(jīng)過“二甲”鍛造后,積累下來的最寶貴的財(cái)富和強(qiáng)大的精神 力量。篇四：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告云 南 省 醫(yī)院 評(píng) 審 工 作 報(bào) 告篇五：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)提高醫(yī)療質(zhì)量 加強(qiáng)醫(yī)療安全推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展* 醫(yī)院院長 *（2012 年*月* 日）尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：大家好！首先,我謹(jǐn)代表 * 醫(yī)院向等級(jí)醫(yī)院評(píng)審各位專家表示熱烈的歡迎 ! 向您們蒞臨我院 檢查指導(dǎo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作表示衷心的感謝！下面, 我就醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)院信息化建設(shè)及績效管理等三個(gè)方面作簡要匯 報(bào),并誠摯的希望各位專家批評(píng)指正。一、 醫(yī)療質(zhì)量與患者安全醫(yī)療質(zhì)量與患者安全是醫(yī)院管理工作

20、的核心和永恒主題。我院從質(zhì)控方案的制定實(shí)施到 信息反饋改進(jìn),從全員認(rèn)識(shí)提高到培訓(xùn)深化,始終保持對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（一）完善制度 嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量我院先后建立并完善了首診負(fù)責(zé)制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度 （含審批制度）、臨床用血審核制度、醫(yī)患溝通制度、重大（疑難 ）手術(shù)審批制度、手術(shù)安全核查及部位識(shí)別標(biāo)示制度、“危急值”報(bào)告制度、醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度等 150 余 項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度；并制定臨床、醫(yī)技科室主任工作手冊，內(nèi)容涵蓋各科室排名前十名的病種登記、工作計(jì)劃、每月質(zhì)量考核結(jié)果分析、教學(xué)科研管

21、 理等內(nèi)容，使臨床醫(yī)療質(zhì)量管理更加規(guī)范。我院于 2008 年實(shí)施臨床科室質(zhì)量目標(biāo)考核體系標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技科室質(zhì)量目標(biāo)考核體系 標(biāo)準(zhǔn)（即千分質(zhì)控體系），集多個(gè)行政職能科室對臨床科室的考核于一體，將醫(yī)療指標(biāo)、 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等各項(xiàng)考核指標(biāo)量化，每月進(jìn)行一次考核，并將考核成績與科室績效掛 鉤。目前，我院基本形成了以 ?醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) -醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科 - 院級(jí)質(zhì)控專家組 -科室質(zhì) 控小組 ?為模式的四級(jí)質(zhì)控體系。我院依托信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)施了手術(shù)分級(jí)制度，對臨床醫(yī)師的手術(shù)操作實(shí)現(xiàn)了分級(jí)管理。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，對一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行了梳理，同時(shí)從新技術(shù)、 新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度入手，從倫理、技術(shù)能力、

22、社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益等多個(gè)維度進(jìn)行審核，截 至目前，已有 30 個(gè)新技術(shù)通過資格審核，臨床效果顯著。（二）抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng) 我院不斷完善抗菌藥物各項(xiàng)工作制度，健全工作機(jī)制，制定出臺(tái)了一系列抗菌藥物管理 制度。嚴(yán)格醫(yī)師、藥師資質(zhì)管理，組織全院醫(yī)師進(jìn)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理 培訓(xùn)”，嚴(yán)格重點(diǎn)品種監(jiān)控，狠抓點(diǎn)評(píng)制度落實(shí)。引進(jìn)國內(nèi)先進(jìn)的抗菌藥物使用監(jiān)測系統(tǒng)軟 件，實(shí)行安全用藥、藥品咨詢、抗菌藥物合理使用的自動(dòng)化管理，對用藥情況進(jìn)行有效監(jiān) 控，使抗菌藥物應(yīng)用管理更加規(guī)范?？咕幬锸褂寐释认陆?0%以上，醫(yī)院抗菌藥物使用量由 2011年的月均金額 1092 萬元到今年月均 860 萬元；抗

23、菌藥物金額占全部使用藥物的比 例下降到 15.4%；醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度下降到 40ddd 以下。 2011 年我院榮獲“第二屆全國 醫(yī)院藥事管理優(yōu)秀獎(jiǎng)”。（三）強(qiáng)化醫(yī)院感染管理及監(jiān)測 為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)院感染管理，醫(yī)院建立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，科室設(shè)立院感質(zhì)控 員，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理相關(guān)要求，不斷完善醫(yī)院感染管理制度和三級(jí)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控體系。 加強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員尤其是重點(diǎn)科室的院感知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化多重耐藥菌與特殊感染病人的院內(nèi) 防控管理，加大院感質(zhì)控員的培訓(xùn)及考評(píng)力度， 2011 年舉辦了全省三級(jí)醫(yī)院“醫(yī)院感染崗 位知識(shí)技能競賽”及院內(nèi)“醫(yī)院感染控制宣傳周活動(dòng)”，聯(lián)合多部門監(jiān)管加強(qiáng)院感重點(diǎn)項(xiàng)目 的

24、管理；引進(jìn)醫(yī)院感染專用監(jiān)測軟件，全面開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作；加大醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 規(guī)范的落實(shí)，按照工作要求在病區(qū)、治療臺(tái)等處配備干手消毒液、洗手液、醫(yī)用干手紙 等，強(qiáng)化手衛(wèi)生知曉與正確洗手的質(zhì)量管理，使用 atp 清潔度監(jiān)測儀、手衛(wèi)生生物監(jiān)測等對 重點(diǎn)科室人員手衛(wèi)生進(jìn)行督導(dǎo)檢查，提高了廣大醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染管理的認(rèn)知。（四）深入開展臨床路徑和單病種管理2010 年 3 月，我院被確定為全國首批“臨床路徑管理試點(diǎn)單位”。醫(yī)院建立健全臨床 路徑管理體系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路徑模式協(xié)調(diào)化，管理模式制 度化，評(píng)估模式標(biāo)準(zhǔn)化），不斷優(yōu)化臨床路徑管理軟件，實(shí)現(xiàn)單病種質(zhì)量控制與管理，并將

25、臨床路徑管理試點(diǎn)工作納入“臨床科室綜合質(zhì)量考核體系”，利用信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控各科室 的變異率、入徑率、出徑率、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，針對入徑病種建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。經(jīng)過兩年多的 努力，目前我院臨床路徑管理工作已覆蓋全院 49 個(gè)科室， 110 病種， 2012 年 1 月 -7 月，入 徑例數(shù)達(dá) 6416 例，完成例數(shù) 4982 例，完成率達(dá) 77.65%。2011 年我院被評(píng)為“全國臨床路 徑管理先進(jìn)單位”。衛(wèi)生部于 2009 年 5月針對單病種質(zhì)量控制工作下發(fā)了三批共 11 個(gè)病種或手術(shù)進(jìn)行控制管理。我院根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則要求，積極籌劃開展單病種質(zhì)量（五）扎實(shí)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)作

26、為全國“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”及首批 72 家重點(diǎn)聯(lián) 系醫(yī)院之一，我院按照衛(wèi)生部的工作部署與要求，制定了詳細(xì)的實(shí)施方案和工作計(jì)劃， 不斷完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量管理，加強(qiáng)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的質(zhì)控，實(shí)施崗位能級(jí)管理，加 強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)、禮儀知識(shí)的培訓(xùn)，有效提升護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)。 2011 年，我院榮獲 “自治區(qū)級(jí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)單位”榮譽(yù)稱號(hào)， 5 個(gè)病房榮獲衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀病 房”稱號(hào)， 5 個(gè)科室被評(píng)為“國家級(jí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀科室”， 10 名護(hù)理工作者獲衛(wèi)生部 “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀個(gè)人”，在 2011 年衛(wèi)生部對全國 77 所優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院出院 病人的滿意度調(diào)查中排名 33， * 排名第一。今年我院 * 病區(qū)又榮獲了首批“全國優(yōu)質(zhì)護(hù)理 示范病房”稱號(hào)，護(hù)理學(xué)科成為國家臨床重點(diǎn)專科。（六）危急值報(bào)告信息化 根據(jù)臨床工作需要，我院建立了包括檢驗(yàn)、影像、內(nèi)窺鏡、心電等 71 項(xiàng)危急值項(xiàng)目表 并全面實(shí)現(xiàn)危急值報(bào)告信息化。醫(yī)技科室人員將危急值報(bào)告通過醫(yī)