《安全監(jiān)督報(bào)表》（Word）

1、 監(jiān)督注冊(cè)號(hào): - - - 南京市鼓樓區(qū)市政、園林工程安全監(jiān)督申報(bào)表工 程 名 稱：鳳凰東街道路整治出新工程 工 程 地 點(diǎn)： 鳳凰東街 建設(shè)單位（公章）： 日 期： 南京市鼓樓區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站南京市鼓樓區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站：我單位建設(shè)的 鳳凰東街道路整治出新工程 工程按照國務(wù)院建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)到你站申請(qǐng)辦理工程安全監(jiān)督手續(xù)，請(qǐng)予注冊(cè)登記。 建設(shè)單位（公章）： 年 月 日聯(lián)系人：葛錦榮 聯(lián)系電話督站審查意見審查意見：監(jiān)督員：登記日期： 年 月 日審查結(jié)論：項(xiàng)目監(jiān)督負(fù)責(zé)人： 注冊(cè)日期： 年 月 日 （公章）一、工程概況及申報(bào)資料一覽表工

2、程概況工程類型1、道路；2、排水；3、橋涵；4、隧道；5、污水處理；6、供水；7、燃?xì)猓?防洪；9、河道；10、泵站；11、地下停車場；12、仿古建筑；13、古建筑修繕14、假山；15、園路及園橋；16、園林小品；17、園林安裝；18、垃圾處理；19、共公場所；20、綠化種植；21、假山；22、其他工程合同造價(jià)208萬元 總面積 硬質(zhì)景觀面積綠化面積1、新建；2、擴(kuò)建；3、改建結(jié)構(gòu)類型1、政府投資項(xiàng)目；2、非政府內(nèi)資項(xiàng)目； 3、外資項(xiàng)目道路整治出新工程地點(diǎn)：鳳凰東街計(jì)劃開工日期：2014.4.22辦理監(jiān)督手續(xù)時(shí)工程形象進(jìn)度:正在施工計(jì)劃竣工日期：2014.6.22安全文明施工目標(biāo)申報(bào)資申報(bào)資料

3、名稱文件（證書、合同）號(hào)辦理日期料1、項(xiàng)目立項(xiàng)批文鼓住建發(fā)（2014）142號(hào)2014.3.212、勘察單位資質(zhì)等級(jí)證書3、設(shè)計(jì)單位資質(zhì)等級(jí)證書4、施工單位資質(zhì)等級(jí)證書A1104032128201-12/112007.2.75、監(jiān)理單位資質(zhì)等級(jí)證書E132011470-4/42002.8.306、檢測單位資質(zhì)等級(jí)證書7、施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人證書003666772009.4.158、合同及中標(biāo)通知書、勘察、設(shè)計(jì)、監(jiān)理00012282014.4.16、施工00012572014.4.159安全生產(chǎn)許可證書蘇JZ安許證字（2005）160034-112013.11.2510、建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審

4、查表11、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員等安全生產(chǎn)知識(shí)考核合格證書蘇建安B(2009)0108552013.11.212、施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表13、工程挖掘作業(yè)地下管線設(shè)施保護(hù)措施登記表14、危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單和安全管理措施15、經(jīng)監(jiān)理審核的施工現(xiàn)場揚(yáng)塵控制專項(xiàng)方案16、經(jīng)監(jiān)理審核的工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案備注二、建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況登記表建設(shè)單位名稱南京市鼓樓區(qū)住建局地址南京市鼓樓區(qū)水佐崗路64號(hào)法人代表徐準(zhǔn)舟聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話現(xiàn)場負(fù)責(zé)人葛錦榮聯(lián)系電建單位名稱地址法人代表聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話現(xiàn)場勘察單位名稱地址資

5、質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書號(hào)法人代表聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話技術(shù)負(fù)責(zé)人資格等級(jí)資格證書號(hào)設(shè)計(jì)單位名稱上海錦展園林設(shè)計(jì)工程有限公司地址資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書號(hào)法人代表聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話園林工程師資格等級(jí)結(jié)構(gòu)師資格等級(jí)監(jiān)理單位名稱南京工大建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司地址南京市中山北路200號(hào)資質(zhì)等級(jí)甲級(jí)資質(zhì)證書號(hào)E132011470-4/4法人代表袁發(fā)順單位電話總監(jiān)理工程師梅凱聯(lián)系電場監(jiān)理機(jī)構(gòu)人員基本情況序號(hào)姓名年齡學(xué)歷專業(yè)職稱崗位證書號(hào)檢測單位名稱地址資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書號(hào)法人代表聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話施工單位名稱江蘇神龍海洋工程有限公司地址靖江市人民南路28號(hào)資質(zhì)等級(jí)總承包一級(jí)資質(zhì)證

6、書號(hào)A1104032128201-12/11法人代表張掛清聯(lián)系電術(shù)負(fù)責(zé)人韓浩平聯(lián)系電業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人張小平安全考核證號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名楊貴禮聯(lián)系電業(yè)職稱及證書號(hào)工程師 23041390270268 安全考核證號(hào)蘇建安B（2009）010855職務(wù)姓名技術(shù)職稱學(xué)歷崗位年限證書或文號(hào)技術(shù)負(fù)責(zé)人肖磊工程師大專9施工員陸文助理工程師大專5質(zhì)檢員趙豹助理工程師大專5資料員朱麗敏工程師大專20材料員王新國助理工程師中專10安全員分包單位名稱地址資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書號(hào)法人代表安全考核證號(hào)技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證

7、號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話專業(yè)職稱證書號(hào)職務(wù)姓名技術(shù)職稱學(xué)歷崗位年限證書或文號(hào)技術(shù)負(fù)責(zé)人施工員質(zhì)檢員資料員材料員安全員申 報(bào) 須 知一、申報(bào)程序：1、建設(shè)單位在開工前，應(yīng)向工程安全質(zhì)量監(jiān)督站（以下簡稱監(jiān)督站）申報(bào)監(jiān)督，申報(bào)表一式叁份。2、申報(bào)監(jiān)督時(shí)，所提交的申報(bào)資料應(yīng)為原件并攜帶復(fù)印件。二、填報(bào)說明：1、建設(shè)單位按本表的要求，逐項(xiàng)填寫。內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、齊全。2、各責(zé)任主體單位須加蓋公章，各責(zé)任主體單位名稱填寫全稱。3、結(jié)構(gòu)類型為：按各類別工程的主體結(jié)構(gòu)形式填寫。4、辦理監(jiān)督手續(xù)時(shí)工程形象進(jìn)度為：未開工、正在施工、已完工。5、辦理監(jiān)督手續(xù)時(shí)如果工程已經(jīng)開工，應(yīng)如實(shí)將工程的形象進(jìn)度在備注欄寫清楚。6、“

8、建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況登記表”要認(rèn)真、準(zhǔn)確、清楚地填寫。7、表格不夠填寫的可添加附頁。附表1 市政、園林工程開工安全生產(chǎn)條件審查表工程名稱： 鳳凰東街道路整治出新工程 建設(shè)單位： 南京市鼓樓區(qū)住建局 施工單位： 江蘇神龍海洋工程有限公司 項(xiàng)目經(jīng)理： 楊貴禮 監(jiān)理單位： 南京工大建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司 項(xiàng)目總監(jiān)： 梅凱 序號(hào)審 查 內(nèi) 容審查意見1施工單位是否持有安全生產(chǎn)許可證2項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任體系建立情況。是否按規(guī)定建立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，并按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員是否取得安全生產(chǎn)考核合格證書，并在有效期內(nèi)。3施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理制度建立情況4是否已按規(guī)

9、定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書5是否按規(guī)定編制了施工組織設(shè)計(jì)，專項(xiàng)方案是否有計(jì)劃6安全文明施工措施費(fèi)是否有支付計(jì)劃或憑證7擬進(jìn)入施工現(xiàn)場的機(jī)械設(shè)備情況及布置方案8施工現(xiàn)場“三通一平”、“施工標(biāo)牌”等設(shè)置情況9施工現(xiàn)場圍擋、大門、道路、臨時(shí)設(shè)施等是否符合規(guī)定要求10是否針對(duì)性地制定了工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案11其它事項(xiàng)審查結(jié)論：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備案的附件材料。附表2 市政、園林工程施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表工程名稱鳳凰東街道路整治出新工程建設(shè)單位負(fù)責(zé)人葛錦榮總監(jiān)理工程師梅凱施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人韓

10、浩平項(xiàng)目負(fù)責(zé)人楊貴禮序號(hào)交底項(xiàng)目交底情況1地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況2施工對(duì)毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響3深基坑施工對(duì)周邊環(huán)境的影響4施工對(duì)周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響5施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置6施工現(xiàn)場對(duì)周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動(dòng)對(duì)環(huán)境的污染和危害8擬使用起重機(jī)械設(shè)備對(duì)周邊環(huán)境的影響9施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象水文觀測資料10其它可能造成嚴(yán)重后果的危險(xiǎn)源交底方負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章） 年 月 日見證方負(fù)責(zé)人簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日接收方負(fù)

11、責(zé)人簽字：施工單位（章） 年 月 日可另附頁附表3 市政、園林工程工程挖掘作業(yè)地下管線設(shè)施保護(hù)措施登記表工程名稱鳳凰東街道路整治出新工程工程地點(diǎn)鳳凰東街工程規(guī)模挖掘作業(yè)計(jì)劃施工日期該工程可能影響的地下管線設(shè)施（共 類）1管線類別及型號(hào)管線位置是否明確是 否權(quán)屬單位負(fù)責(zé)人（簽字）2管線類別及型號(hào)管線位置是否明確是 否權(quán)屬單位負(fù)責(zé)人（簽字）3管線類別及型號(hào)管線位置是否明確是 否權(quán)屬單位負(fù)責(zé)人（簽字）施 工 前 條 件 審 查建設(shè)單位是否向管線權(quán)屬單位通報(bào)工程實(shí)施情況是 否建設(shè)單位是否向施工單位提交工程范圍內(nèi)的管線現(xiàn)狀資料。（管線位置圖需附后）是 否建設(shè)單位是否組織施工、監(jiān)理、管線權(quán)屬單位召開地下管

12、線保護(hù)專題會(huì)議。會(huì)議時(shí)間： 年 月 日；會(huì)議地點(diǎn)： 是 否會(huì)議是否形成書面會(huì)議紀(jì)要，并向施工單位書面交底。 （會(huì)議資料需附后）是 否建設(shè)單位是否需要委托第三方勘測單位對(duì)地下管線進(jìn)行探測和跟蹤監(jiān)測。是 否施工單位是否對(duì)管線資料進(jìn)行復(fù)核。是 否施工單位是否制定保護(hù)地下管線的技術(shù)措施，并報(bào)建設(shè)單位、監(jiān)理單位審定。（相關(guān)報(bào)審資料需附后）是 否挖掘作業(yè)前地下管線保護(hù)措施是否落實(shí)。（要求作業(yè)時(shí)建設(shè)、施工、監(jiān)理、管線權(quán)屬單位到位監(jiān)護(hù)）是 否各 方 責(zé) 任 主 體 簽 章建設(shè)單位（公章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日施工單位（公章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日監(jiān)理單位（公章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：年

13、月 日注：本表應(yīng)在挖掘作業(yè)前填寫完畢，并報(bào)送至相關(guān)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)。附表4 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單工程名稱鳳凰東街道路整治出新工程結(jié)構(gòu)層次施工單位江蘇神龍海洋工程有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人楊貴禮監(jiān)理單位南京工大建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司總監(jiān)理工程師梅凱分部分項(xiàng)工程內(nèi) 容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間一、基坑支護(hù)、降水工程 開挖深度超過3m（含3m）的基坑(槽)支護(hù)、降水工程 雖未超過3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑(槽)支護(hù)、降水工程二、土方開挖工程 土方開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程三、模板工程 及支撐體系 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度

14、5m及以上 ；搭設(shè)跨度10 m及以上；施工總載荷10KN/及以上；集中線荷載15KN/及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程。 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系 四、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程 采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程 起重機(jī)械設(shè)備的安裝、拆卸五、腳手架工程 搭設(shè)高度在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著整體和分片提升腳手架工程 懸挑腳手架工程 吊籃腳手架工程 自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程 新型及異型腳手架工程六、拆除、爆破工程 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、大規(guī)格樹木 栽植 大規(guī)格樹木栽植工程 大規(guī)格樹木移植工程八、高空修剪作業(yè) 大規(guī)格喬木高空修剪作業(yè)九、其 他 建筑幕墻安裝工程 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程 人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 預(yù)應(yīng)力工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性