呼吸機(jī)的使用[行業(yè)知識(shí)]

1、呼吸機(jī)在臨床中的應(yīng)用呼吸機(jī)在臨床中的應(yīng)用 馮慧 1向陽課件 w機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV） 是應(yīng)用呼吸機(jī)呼吸機(jī)為呼吸功能不全的病人提 供呼吸支持，達(dá)到改善通氣、糾正缺氧、 防止二氧化碳潴留的目的。 概 述 2向陽課件 機(jī)械通氣的基本原理 w1、原理：呼吸機(jī)提供正壓氣流，使 氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，從而 建立人工通氣。 3向陽課件 呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu) 主機(jī)：供氣、呼氣 附加結(jié)構(gòu)：空氧混合器、 濕化器、霧化器、安全閥 連接管道 監(jiān)測(cè)結(jié)構(gòu) 4向陽課件 二二. .適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證與禁忌證 5向陽課件 1.機(jī)械通氣適應(yīng)癥 w各種原因引起的呼吸衰竭 wARDS wCOP

2、D w急性通氣性呼吸衰竭：中毒、腦外傷 等引起的呼吸中樞抑制；格林巴利、 重癥肌無力、多發(fā)性肌炎等引起的神 經(jīng)肌肉疾病引起的呼衰 w重癥哮喘 w外科術(shù)后呼吸管理 wCPR后 w麻醉 w預(yù)防呼衰 6向陽課件 w 肺大泡、肺囊腫、氣胸、縱隔氣腫、氣管肺大泡、肺囊腫、氣胸、縱隔氣腫、氣管 食管瘺、咯血食管瘺、咯血 呼吸機(jī)支持或治療往往用于危重病人急呼吸機(jī)支持或治療往往用于危重病人急 救，處理得當(dāng)均可應(yīng)用，無絕對(duì)禁忌救，處理得當(dāng)均可應(yīng)用，無絕對(duì)禁忌 2.禁忌癥禁忌癥 7向陽課件 呼吸機(jī)的類型 1. 定容型 定壓型 定時(shí)型 高頻通氣型 8向陽課件 三三. .幾種主要通氣模式幾種主要通氣模式 9向陽課件

3、w 1 10向陽課件 2. 11向陽課件 3.控制通氣 w控制通氣控制通氣（control mechanical ventilation ,CMV) 是因患者無自主呼吸或自主呼吸極弱，由呼吸機(jī)控 制呼吸的頻率、潮氣量和吸氣時(shí)間。這種通氣模式 在自主呼吸較強(qiáng)的患者有可能引起人機(jī)對(duì)抗，在無 自主呼吸的患者，應(yīng)用不當(dāng)可能引起過度換氣或通 氣不足。 12向陽課件 4.輔助通氣 w輔助通氣輔助通氣（assistant mechanical ventilation ,AMV ）即患 者有較弱但較穩(wěn)定的自主呼吸，在吸氣時(shí)產(chǎn)生的氣道負(fù) 壓能觸發(fā)呼吸機(jī)產(chǎn)生同步送氣。潮氣量可預(yù)先設(shè)定，但 由于患者自己能控制呼吸頻

4、率，一般不會(huì)引起通氣不足、 過度換氣及內(nèi)環(huán)境紊亂。 13向陽課件 5.同步間歇強(qiáng)制性通氣和間歇強(qiáng)制性 通氣 w間歇強(qiáng)制性通氣間歇強(qiáng)制性通氣（intermittent mandatory ventilation IMV）是在患者自主呼吸的基礎(chǔ)上，按 一定的時(shí)間間隔給予間斷的控制性機(jī)械通氣支持， 適用于有較強(qiáng)而穩(wěn)定的自主呼吸，但尚不能達(dá)到正 常通氣量的患者；SIMV . 14向陽課件 15向陽課件 6.呼氣未正壓 w呼氣未正壓呼氣未正壓( Positive End Expiratory Pressure, PEEP ) ： 指呼吸機(jī)在呼氣末，給予一定的正壓，使氣道內(nèi)的壓力不降為零 水平，而保持在一

5、定的正壓水平 wPEEP的主要作用: 呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣道開放利于CO2排出。 呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量(FRC)減少肺內(nèi)分流 改 善氧合。 16向陽課件 7.持續(xù)氣道正壓 w持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓（ Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）是指病人在自主呼吸狀態(tài)下，由呼吸 機(jī)向氣道內(nèi)輸送恒定的正壓氣流，使患者氣道內(nèi)呼、吸 氣相均保持正壓。一般可以把CPAP理解為自主呼吸狀態(tài) 下的PEEP 17向陽課件 18向陽課件 幾種新型通氣模式幾種新型通氣模式 四四. .幾種新型通氣模式幾種新型通氣模式 19向陽課件 。 20向陽課件 2.2.雙

6、相或雙水平正壓通氣（雙相或雙水平正壓通氣（Bi-level Bi-level positive airway pressurepositive airway pressure，BiPAPBiPAP） wBiPAPBiPAP為一新型通氣方式。為一新型通氣方式。19891989年由美國(guó)偉康公年由美國(guó)偉康公 司推出。其優(yōu)點(diǎn)為：司推出。其優(yōu)點(diǎn)為： 無創(chuàng)性，不需氣管插管或切開，用鼻無創(chuàng)性，不需氣管插管或切開，用鼻( (面面) )罩罩 即可即可 提供氣道雙水平正壓通氣，吸氣壓力支持提供氣道雙水平正壓通氣，吸氣壓力支持 (PSV)(PSV)可幫助克服氣道阻力，減少呼吸作功，可幫助克服氣道阻力，減少呼吸作功，

7、 降低氧耗，呼氣正壓起降低氧耗，呼氣正壓起PEEPPEEP作用作用 儀器輕巧，便攜式可作為家庭治療用儀器輕巧，便攜式可作為家庭治療用 21向陽課件 同步性能好同步性能好 可用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、可用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、 COPDCOPD恢復(fù)期、神經(jīng)肌肉疾病。對(duì)用恢復(fù)期、神經(jīng)肌肉疾病。對(duì)用 于急慢于急慢 性呼衰等方面評(píng)價(jià)不一性呼衰等方面評(píng)價(jià)不一 有有4 4種工作模式：種工作模式： 持續(xù)性正壓通氣持續(xù)性正壓通氣(CPAP)(CPAP) 自主呼吸通氣自主呼吸通氣(S)(S) 自主呼吸及定時(shí)模式自主呼吸及定時(shí)模式(S(ST)T) 定時(shí)模式定時(shí)模式(T)(T) 22向陽課件 23向陽課件

8、 四四.機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置 24向陽課件 w有利于擴(kuò)張氣道和肺泡，增加肺容積，提高有利于擴(kuò)張氣道和肺泡，增加肺容積，提高 肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性 w有助于氣體在肺內(nèi)的均勻分布，改善有助于氣體在肺內(nèi)的均勻分布，改善V/Q w有利于減少無效腔，增加肺泡通氣量有利于減少無效腔，增加肺泡通氣量 w有利于氧向血液中彌散，改善氣體交換有利于氧向血液中彌散，改善氣體交換 w有助于減少呼吸功的消耗，改善呼吸肌疲勞有助于減少呼吸功的消耗，改善呼吸肌疲勞 25向陽課件 w成年人維持每分鐘通氣量成年人維持每分鐘通氣量610L。一般機(jī)械。一般機(jī)械 通氣后胸廓輕度起浮表示潮氣量已夠。阻塞通氣后胸廓輕度起浮表示潮

9、氣量已夠。阻塞 性通氣功能障礙患者多采深而慢的呼吸方式，性通氣功能障礙患者多采深而慢的呼吸方式， 限制性者多采淺而快的呼吸方式。限制性者多采淺而快的呼吸方式。Fi02除心除心 肺驟停者可短期肺驟停者可短期(46h)給給100吸氧濃度外，吸氧濃度外， FiO2以低于以低于0.5為安全。以后，各項(xiàng)參數(shù)根據(jù)為安全。以后，各項(xiàng)參數(shù)根據(jù) pH、PaCO2和和PaO2調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)。 2.參數(shù)調(diào)節(jié)原則參數(shù)調(diào)節(jié)原則 26向陽課件 w潮氣量（潮氣量（VTVT）：）： l0l015mL15mLkgkg w壓力（壓力（P P） : 30cmH: 30cmH2 2O O w呼吸（呼吸（R R ）：）： 12121616

10、次次/min/min w吸吸/ /呼比呼比(I(IE): 1:1.5E): 1:1.52 2 w呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEPPEEP） :5:510cmH10cmH2 20 0 w吸氧濃度（吸氧濃度（FiOFiO2 2 ）：以不超過）：以不超過5050為宜，在能維持為宜，在能維持 病人血氧分壓病人血氧分壓60mmHg60mmHg以上的情況下，盡量采用較低以上的情況下，盡量采用較低 吸氧濃度，但緊急情況下可短時(shí)給予純氧。吸氧濃度，但緊急情況下可短時(shí)給予純氧。 w觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度 壓力觸發(fā)：壓力觸發(fā)： -0.5-0.5-2cmH-2cmH2 2O O（PEEPPEEP以上）以上） 流量觸發(fā)

11、：流量觸發(fā)：1 13L/min3L/min 27向陽課件 分鐘通氣量（分鐘通氣量（VEVE） 6 610L/min10L/min 吸氣流速吸氣流速 60L/min60L/min 吸氣流速波型吸氣流速波型 減速波減速波 通氣模式通氣模式 視具體情況選定視具體情況選定 呼吸機(jī)工作壓呼吸機(jī)工作壓 60 cmH60 cmH2 2O O 濕化器溫度濕化器溫度 32323535o oC C 氣道壓上界報(bào)警線氣道壓上界報(bào)警線 病人氣道峰壓加病人氣道峰壓加20%20% VEVE上下界報(bào)警線上下界報(bào)警線 VEVE上下界上下界20%20% 28向陽課件 五五. .機(jī)械通氣具體操作機(jī)械通氣具體操作 29向陽課件 通

12、氣前準(zhǔn)備 參數(shù)選擇與設(shè)置 膜肺試機(jī) 病人試戴 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治稣{(diào)整 步步 驟驟 30向陽課件 六六. .氣氣 道道 管管 理理 31向陽課件 六六. .氣道管理氣道管理 清除呼吸道分泌物及濕化。氣管內(nèi)滴入水份清除呼吸道分泌物及濕化。氣管內(nèi)滴入水份 約約200ml/200ml/日左右，平均每小時(shí)約日左右，平均每小時(shí)約2 24ml4ml，可，可 在每次吸痰前后給予在每次吸痰前后給予 翻身、拍背排痰，幫助肢體活動(dòng)，預(yù)防靜脈翻身、拍背排痰，幫助肢體活動(dòng)，預(yù)防靜脈 血栓形成及關(guān)節(jié)僵硬，特別是血栓形成及關(guān)節(jié)僵硬，特別是COPDCOPD短期不能短期不能 撤機(jī)患者撤機(jī)患者 撒機(jī)后或使用撒機(jī)后或使用BiPAPB

13、iPAP通氣的患者，鼓勵(lì)咳嗽，通氣的患者，鼓勵(lì)咳嗽， 排痰排痰 32向陽課件 分析處理呼吸機(jī)報(bào)警；根據(jù)動(dòng)態(tài)血?dú)夥治鼋Y(jié)果分析處理呼吸機(jī)報(bào)警；根據(jù)動(dòng)態(tài)血?dú)夥治鼋Y(jié)果 調(diào)整參數(shù)調(diào)整參數(shù) 日常呼吸機(jī)接頭、管道、濕化器以及其終末期日常呼吸機(jī)接頭、管道、濕化器以及其終末期 消毒、清潔處理等消毒、清潔處理等 氣道管理護(hù)士須經(jīng)常與醫(yī)師聯(lián)系討論處理意見氣道管理護(hù)士須經(jīng)常與醫(yī)師聯(lián)系討論處理意見 進(jìn)行衛(wèi)生教育、心理治療，取得患者的理解與進(jìn)行衛(wèi)生教育、心理治療，取得患者的理解與 合作。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)注意蛋白、脂肪及糖類的搭配，合作。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)注意蛋白、脂肪及糖類的搭配， 避免二氧化碳產(chǎn)生過多，盡可能提高體能，改善避免二氧化碳產(chǎn)

14、生過多，盡可能提高體能，改善 心肺功能心肺功能 33向陽課件 八八. .機(jī)械通氣臨床常見問題與處理機(jī)械通氣臨床常見問題與處理 34向陽課件 （1 1）常見報(bào)警）常見報(bào)警 w通氣量不足通氣量不足 w通氣過量通氣過量 w呼吸機(jī)工作壓降低呼吸機(jī)工作壓降低 w氣道壓降低氣道壓降低 w氣道壓過高氣道壓過高 w氧濃度報(bào)警氧濃度報(bào)警 w窒息報(bào)警窒息報(bào)警 w呼吸機(jī)不工作呼吸機(jī)不工作 w電源和氣源故障電源和氣源故障 35向陽課件 36向陽課件 6.氣道常見報(bào)警處理氣道常見報(bào)警處理 管道漏氣抑阻塞，是低壓報(bào)警，還是高管道漏氣抑阻塞，是低壓報(bào)警，還是高 壓報(bào)警。氣管插管位置過深或過淺或前壓報(bào)警。氣管插管位置過深或過

15、淺或前 端頂著管壁等。端頂著管壁等。 有無痰堵塞或支氣管痙攣。有無痰堵塞或支氣管痙攣。 咳嗽，痛疼或體位不適等?？人?，痛疼或體位不適等。 出現(xiàn)代謝性酸堿中毒。出現(xiàn)代謝性酸堿中毒。 糾正上述原因后仍不同步，需考慮分鐘糾正上述原因后仍不同步，需考慮分鐘 通氣量或潮氣量不足。通氣量或潮氣量不足。 37向陽課件 7.7.人機(jī)對(duì)抗人機(jī)對(duì)抗 （1 1）發(fā)生原因：）發(fā)生原因： 病人不適應(yīng)病人不適應(yīng) 病人咳嗽病人咳嗽 缺氧未能糾正缺氧未能糾正 疼痛等致胸壁順應(yīng)性變化疼痛等致胸壁順應(yīng)性變化 呼吸機(jī)因素呼吸機(jī)因素 38向陽課件 （2 2）. .人機(jī)對(duì)抗的排除：人機(jī)對(duì)抗的排除： 1 1）患者方面）患者方面使用前未采

16、取過渡措施 缺氧未得糾正 急性左心衰 中樞性呼吸 頻率（律）改變 精神或心理因素 代謝 性酸中毒 發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣 2 2）機(jī)器方面）機(jī)器方面如機(jī)械通氣機(jī)同步性能、觸發(fā) 靈敏度水平設(shè)置、管道漏氣所致的通氣不足 等。當(dāng)兩方面因素?zé)o法分清時(shí)，應(yīng)首先排除 患者方面的因素 39向陽課件 3 3）處理）處理機(jī)械通氣與自主呼吸不協(xié)調(diào)的原因機(jī)械通氣與自主呼吸不協(xié)調(diào)的原因 去除后仍不協(xié)調(diào)或短時(shí)間內(nèi)無法去除時(shí)，可去除后仍不協(xié)調(diào)或短時(shí)間內(nèi)無法去除時(shí)，可 采用藥物處理，以減少呼吸機(jī)對(duì)抗所致的危采用藥物處理，以減少呼吸機(jī)對(duì)抗所致的危 害。害。 (1) (1) 安定安定(Valium)10(Valium)1020m

17、g20mg，靜注。，靜注。 (2) (2) 嗎啡：?jiǎn)岱龋?Morphine)5(Morphine)510mg10mg，靜注。，靜注。 (3) (3) 肌松劑肌松劑Norcuron 0.l mgNorcuron 0.l mgkgkg，靜注，靜注 （2 2）. .人機(jī)對(duì)抗的排除人機(jī)對(duì)抗的排除 40向陽課件 4 4）緊急糾正人機(jī)不協(xié)調(diào)：應(yīng)用手壓簡(jiǎn)易呼吸）緊急糾正人機(jī)不協(xié)調(diào)：應(yīng)用手壓簡(jiǎn)易呼吸 囊過渡，提高每分鐘通氣量，囊過渡，提高每分鐘通氣量， 使二氧化碳多使二氧化碳多 量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸 抑止，再抑止，再 接呼吸機(jī)并調(diào)整參數(shù)。此法安全，可反復(fù)使接呼吸機(jī)并調(diào)整

18、參數(shù)。此法安全，可反復(fù)使 用。用。 （2 2）. .人機(jī)對(duì)抗的排除人機(jī)對(duì)抗的排除 41向陽課件 七七. .并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 1 1與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥 2 2低血壓低血壓 3 3氣壓傷氣壓傷 4 4呼吸道感染呼吸道感染 5 5氧中毒、呼吸機(jī)肺氧中毒、呼吸機(jī)肺 6 6上消化道出血上消化道出血 7 7營(yíng)養(yǎng)及代謝異常營(yíng)養(yǎng)及代謝異常 8 8深部靜脈血栓形成深部靜脈血栓形成 42向陽課件 八八. .呼吸機(jī)的撤除呼吸機(jī)的撤除 43向陽課件 八八. .呼吸機(jī)的撤除呼吸機(jī)的撤除 急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、機(jī)械通急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、機(jī)械通 氣

19、時(shí)間不長(zhǎng)者撤機(jī)不難。但氣時(shí)間不長(zhǎng)者撤機(jī)不難。但COPDCOPD肺心病呼吸肺心病呼吸 衰竭機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)者撤機(jī)常較困難。應(yīng)衰竭機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)者撤機(jī)常較困難。應(yīng) 掌握好掌握好A AC C、PSVPSV、MMV(MMV(指令分鐘通氣指令分鐘通氣) )、 SIMVSIMV等的運(yùn)用時(shí)機(jī)，使患者呼吸肌有休息，等的運(yùn)用時(shí)機(jī)，使患者呼吸肌有休息， 有鍛練，使其盡快由機(jī)械通氣過渡到自主呼有鍛練，使其盡快由機(jī)械通氣過渡到自主呼 吸。吸。 44向陽課件 撤機(jī)時(shí)呼吸生理參數(shù)：撤機(jī)時(shí)呼吸生理參數(shù)： 1.1.呼吸機(jī)制方面呼吸機(jī)制方面 （1 1）自主呼吸時(shí)）自主呼吸時(shí)VTVT：4 45ml/kg5ml/kg。 （2 2）R25/minR20cmH20c