中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司理賠稽查管理暫行辦法

1、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司理賠稽查管理暫行辦法第一章 總則第一條 為進(jìn)一步強化理賠稽查管理，提升理賠質(zhì)量，依據(jù)中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司案件責(zé)任追究暫行辦法、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司對違法違規(guī)責(zé)任人處理的暫行規(guī)定和中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司理賠紀(jì)律八條禁令等相關(guān)規(guī)章制度，制定本辦法。第二條 理賠稽查的主要任務(wù)是根據(jù)監(jiān)管要求、公司理賠制度和實務(wù)，由公司理賠稽查人員和第三方力量，通過遠(yuǎn)程或現(xiàn)場檢查的方式，對虛假案件以及分支機構(gòu)的理賠服務(wù)、理賠質(zhì)量、理賠執(zhí)行力等方面可能存在問題的關(guān)鍵節(jié)點進(jìn)行監(jiān)控，對管理崗或操作崗員工可能存在的違規(guī)操作行為進(jìn)行跟蹤分析，對存在違反相關(guān)規(guī)定的直接責(zé)任人和間接責(zé)

2、任人進(jìn)行責(zé)任追究，對涉嫌犯罪的行為人移送司法機關(guān)，對被稽查對象的違法違規(guī)行為進(jìn)行檢查并督促整改。 第二章 理賠稽查的分類、范圍和重點第三條 理賠稽查的分類。理賠稽查主要分為：（一）虛假賠案稽查。對涉嫌虛假的理賠案件，通過理賠風(fēng)險數(shù)據(jù)篩選、案卷抽檢以及投訴舉報等方式，發(fā)現(xiàn)相關(guān)線索，由理賠稽查人員獨立調(diào)查或與保險行業(yè)協(xié)會、同業(yè)公司、司法機關(guān)以及第三方調(diào)查機構(gòu)的聯(lián)合調(diào)查，發(fā)現(xiàn)、打擊保險欺詐。（二）理賠質(zhì)量稽查。通過提取已決或未決賠案樣本，對理賠管理、操作人員在理賠各責(zé)任環(huán)節(jié)的賠案處理質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評估，以檢查賠案處理過程和結(jié)果的準(zhǔn)確性、合理性，及時發(fā)現(xiàn)和糾正賠案的超賠點、錯賠點、漏損點，剖析導(dǎo)致

3、超額賠付、異常賠付形成的原因，并提出防范整改措施的建議。（三）理賠服務(wù)稽查。按照公司規(guī)定，對理賠環(huán)節(jié)中為客戶提供服務(wù)的主動性、時效性、賠款支付的及時性以及理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)操作的規(guī)范性進(jìn)行檢查和評價，促進(jìn)理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范執(zhí)行。（四）理賠執(zhí)行力稽查。重點是對理賠紀(jì)律的執(zhí)行情況進(jìn)行稽查。通過對疑點案件、風(fēng)險數(shù)據(jù)的監(jiān)控，對違反理賠紀(jì)律八條禁令和公司“六條禁令”的行為進(jìn)行查找評估，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違法違規(guī)行為。第四條 理賠稽查的范圍。（一）人員范圍。各省、地（市）、縣（區(qū)）分支機構(gòu)所有理賠線工作人員及與理賠案件處理相關(guān)人員。（二）業(yè)務(wù)范圍。全險種已決和未決理賠賠案，即涵蓋查勘、立案、定損、核損、報價、資料收

4、集、理算、核賠、人傷跟蹤、醫(yī)療審核、賠款支付等理賠業(yè)務(wù)全流程。第五條 理賠稽查的重點。（一）虛假案件：指當(dāng)事人以獲取不正當(dāng)利益為目的，采用違反法律、法規(guī)的手段，故意制造、人為編造保險事故或擴大損失，且已取得充分證據(jù)的案件。其中包括：采取虛構(gòu)保險標(biāo)的或者對發(fā)生的保險事故編造虛假原因或者夸大損失的程度、編造未曾發(fā)生的保險事故、故意造成財產(chǎn)損失或被保險人死亡、傷殘和疾病等方法，騙取保險金等類型。產(chǎn)生虛假賠案的途徑主要有：一是內(nèi)外部人員勾結(jié)制造虛假案件；二是內(nèi)部人員制造虛假案件；三是內(nèi)部人員縱容包庇制造虛假案件。（二）疑點案件：對事故的真實性、損失的形成原因、責(zé)任的判定有疑點，尚未取得足夠證據(jù)予以證明

5、，需要經(jīng)過專門調(diào)查、判斷才能夠確定結(jié)論的賠案。（三）不合格案件：指未按公司規(guī)定的理賠實務(wù)、制度操作的案件。第三章 理賠稽查的原則和紀(jì)律第六條 理賠稽查的工作原則。（一）獨立稽查原則。省級理賠稽查組受省公司總經(jīng)理室和總公司理賠事業(yè)部的領(lǐng)導(dǎo)和工作安排，獨立開展理賠稽查工作。（二）客觀公正原則。理賠稽查工作必須以被稽查對象的違法違規(guī)行為事實作為稽查的依據(jù)，根據(jù)情節(jié)輕重和給公司造成損失和危害，嚴(yán)格按照公司各項規(guī)章制度的規(guī)定處理方式，對違法違規(guī)行為進(jìn)行責(zé)任追究，保證稽查工作的過程和結(jié)果客觀公正。（三）嚴(yán)肅問責(zé)原則。理賠稽查中發(fā)現(xiàn)存在事實和問題確實達(dá)到問責(zé)追究標(biāo)準(zhǔn)的，一律嚴(yán)肅追究直接責(zé)任人、間接責(zé)任人的責(zé)

6、任，絕不姑息，不搞“例外”。涉嫌犯罪的要移送司法機關(guān)。第七條 理賠稽查的紀(jì)律。 （一）保密紀(jì)律?；槿藛T必須遵守保密規(guī)定，不得將稽查內(nèi)容、稽查行動、稽查時間、稽查結(jié)果等擅自向公司內(nèi)、外透露，特別是透露給有利害關(guān)系的人員和單位，違反者將清除出理賠稽查隊伍。（二）稽查檔案管理紀(jì)律。理賠稽查的調(diào)查記錄、案卷檔案和稽查報告由總、省分公司稽查機構(gòu)設(shè)置專人進(jìn)行管理，根據(jù)工作職責(zé)應(yīng)單獨保管，未經(jīng)稽查組負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，任何人不得查閱。（三）工作紀(jì)律?；槿藛T在稽查過程中，禁止與被稽查對象進(jìn)行利益往來等一切可能影響稽查工作公正性的行為。工作期間嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，禁止飲酒。第四章 理賠稽查的工作步驟第八條 理賠稽查的

7、工作步驟。理賠稽查工作可分為六個步驟：步驟一：稽查對象的篩選。從理賠稽查的分類中選取問題案件，并兼顧內(nèi)外部機構(gòu)監(jiān)管的重點和違法違規(guī)疑點案件的信息。步驟二：稽查行動的組織和實施。（一）理賠稽查行動的組織。理賠稽查行動可由總、省兩級負(fù)責(zé)組織：1.總公司組織的稽查包括：涉案金額超過人民幣50萬元的案件；可能存在嚴(yán)重理賠違法違規(guī)問題的案件；涉案人員與管理者或管理崗具有一定關(guān)聯(lián)的案件；社會影響較大的理賠案件。2.省級分公司組織的稽查包括：接受總公司理賠事業(yè)部安排的稽查任務(wù)；轄區(qū)內(nèi)的投訴案件、舉報案件，以及在內(nèi)外部檢查中發(fā)現(xiàn)的有重大問題的疑點案件。（二）理賠稽查的實施方式1.遠(yuǎn)程稽查。將客戶投訴、舉報、以

8、及風(fēng)險控制系統(tǒng)篩查、監(jiān)管機構(gòu)或稽核中心檢查發(fā)現(xiàn)的疑點案件，通過理賠業(yè)務(wù)系統(tǒng)或電話等遠(yuǎn)程方式進(jìn)行調(diào)查核實。2.現(xiàn)場稽查。理賠稽查人員、第三方調(diào)查機構(gòu)到達(dá)被稽查單位、個人所在地后，應(yīng)通過現(xiàn)場訪談、調(diào)閱原始材料、進(jìn)入理賠業(yè)務(wù)系統(tǒng)等方式，對虛假賠案、理賠質(zhì)量、理賠服務(wù)、理賠執(zhí)行力進(jìn)行現(xiàn)場稽查。3.秘密稽查。理賠稽查人員、第三方調(diào)查機構(gòu)根據(jù)理賠事業(yè)部工作部署、案件實際情況等需要，進(jìn)行暗訪調(diào)查。步驟三：稽查報告的撰寫。每次理賠稽查任務(wù)結(jié)束后20個工作日內(nèi)要形成理賠稽查報告，并通過公司文件反饋被稽查單位?；閳蟾娴膬?nèi)容主要包括五個方面：一是被稽查單位的近年經(jīng)營狀況；二是稽查案件存在的問題（虛假案件要求附照片

9、）；三是稽查后形成的結(jié)論；四是責(zé)任追究意見；五是整改建議?？偣拘纬傻睦碣r稽查報告應(yīng)報送總公司總裁室并反饋相關(guān)部門。省級分公司形成的理賠稽查報告，應(yīng)向省級分公司總經(jīng)理室和理賠事業(yè)部及相關(guān)部門報送，并抄送總公司理賠事業(yè)部。委托外部機構(gòu)、第三方力量稽查的案件也要撰寫理賠稽查報告。步驟四：責(zé)任追究。對稽查中發(fā)現(xiàn)的問題，根據(jù)理賠線違法違規(guī)責(zé)任人責(zé)任追究標(biāo)準(zhǔn)，由監(jiān)察部門、理賠管理部門對直接責(zé)任人和間接責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任追究。步驟五：問題整改。針對稽查發(fā)現(xiàn)的問題，被稽查機構(gòu)要制定相應(yīng)的整改措施，限期整改。步驟六：總結(jié)與“回頭看”。省分公司理賠稽查組每季應(yīng)形成稽查總結(jié)報告，對稽查工作內(nèi)容、方式、數(shù)量、結(jié)果等方面

10、進(jìn)行總結(jié)。同時，對于被稽查對象要在事后安排理賠稽查“回頭看”，對相關(guān)方面的整改落實、系統(tǒng)完善等工作進(jìn)行跟蹤復(fù)查，以保證落實到位。第五章 責(zé)任追究第九條 責(zé)任追究的原則。針對理賠稽查結(jié)果，按照危害程度原則和責(zé)任人原則進(jìn)行責(zé)任追究。（一）危害程度原則。根據(jù)稽查中發(fā)現(xiàn)問題的危害程度和損失結(jié)果處以相應(yīng)的處罰。危害程度可具體分為實質(zhì)危害和潛在危害。1、實質(zhì)危害。指對公司造成實質(zhì)性經(jīng)濟損失，或?qū)韭曌u、形象造成明顯影響。例如：監(jiān)管機構(gòu)處罰，媒體不利宣傳等。2、潛在危害。指錯誤行為雖未造成實質(zhì)經(jīng)濟損失或不利影響，但錯誤行為存在造成危害的可能，對公司的管理有效性和制度嚴(yán)肅性有明顯影響。例如：理賠服務(wù)態(tài)度惡劣

11、、拖賠等行為。（二）責(zé)任人原則。理賠稽查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為按照中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司對違法違規(guī)責(zé)任人處理的暫行規(guī)定等規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究，責(zé)任追究對象包括直接責(zé)任人和間接責(zé)任人。直接責(zé)任人：指對負(fù)有直接責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，即決策、組織、策劃、實施或參與實施違法違規(guī)行為，或部署、授意、默許、脅迫、協(xié)助他人實施違法犯罪行為的人員，以及其他不履行或不正確履行職責(zé)，對形成案件風(fēng)險、引發(fā)不良后果起直接作用的違法違規(guī)人員。間接責(zé)任人：指在職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行職責(zé)，未能有效制約或防范案件的發(fā)生，對案件造成的風(fēng)險或者不良后果起間接作用的人員，主要是指對被稽查機構(gòu)具有管理責(zé)任的分管理賠

12、領(lǐng)導(dǎo)、理賠事業(yè)部或理賠中心主要負(fù)責(zé)人等。第十條 責(zé)任追究標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)責(zé)任追究的原則，對責(zé)任人的違法違規(guī)行為的情節(jié)以及給公司造成的實質(zhì)危害或潛在危害程度，設(shè)定了理賠線違法違規(guī)責(zé)任人責(zé)任追究標(biāo)準(zhǔn)（附件1，簡稱責(zé)任追究標(biāo)準(zhǔn)）。責(zé)任追究標(biāo)準(zhǔn)中設(shè)定責(zé)任追究標(biāo)準(zhǔn)六級，追責(zé)編碼分1-12檔。同時，按照責(zé)任追究的嚴(yán)厲程度，設(shè)置了紅、黃、藍(lán)三檔罰牌。追責(zé)編碼1-4檔，對應(yīng)紅色罰牌；追責(zé)編碼5-9檔，對應(yīng)黃色罰牌；追責(zé)編碼10-12檔，對應(yīng)藍(lán)色罰牌。下列各類違法違規(guī)行為應(yīng)按照相應(yīng)的追責(zé)編碼、罰牌進(jìn)行責(zé)任追究：（一）涉嫌犯罪、違法的行為：責(zé)任人行為涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)處理。對應(yīng)追責(zé)編碼1檔。（二）違反行政法規(guī)

13、、規(guī)章的行為：1.因違反行政法規(guī)，導(dǎo)致公司分支機構(gòu)被保險監(jiān)管機關(guān)等外部機構(gòu)行政處罰的，直接責(zé)任人給予理賠線內(nèi)調(diào)整工作崗位并扣發(fā)績效獎金2000元或以上的處理，移交監(jiān)察部門決定是否給予紀(jì)律處分；間接責(zé)任人視情節(jié)給予通報批評并扣發(fā)績效獎金1000元或以上的處理，移交監(jiān)察部門決定是否給予紀(jì)律處分。對應(yīng)追責(zé)編碼5檔。2.因違反行政法規(guī)，被保險監(jiān)管機關(guān)和外部機構(gòu)給予通報或分支機構(gòu)收到監(jiān)管函而未給予經(jīng)濟處罰、人員免職、機構(gòu)停業(yè)等處罰的，直接責(zé)任人給予扣發(fā)績效獎金1000元或以上的處理，移交監(jiān)察部門決定是否給予紀(jì)律處分；間接責(zé)任人給予扣發(fā)績效獎金500元或以上的處理。對應(yīng)追責(zé)編碼6檔或7檔。（三）嚴(yán)重違紀(jì)違

14、規(guī)行為：責(zé)任人行為不涉及犯罪，但有下列行為，依據(jù)中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司對違法違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行處理的暫行規(guī)定，移交公司監(jiān)察部門進(jìn)行紀(jì)律處分。間接責(zé)任人視情節(jié)移交監(jiān)察部門決定是否給予紀(jì)律處分。對應(yīng)追責(zé)編碼2檔。1、制作虛假賠案的。具體包括：編造或故意制造保險事故；以偽造有關(guān)證明、材料等手段編造虛假的保險事故原因或夸大保險事故損失；故意違規(guī)賠付非保險責(zé)任事故、故意違規(guī)擴大賠付金額等。2、在賠案中違規(guī)列支、套取費用的。3、系統(tǒng)外理賠的。4、擅自擴大賠付或違反特殊賠案管理規(guī)定等制度進(jìn)行非正常賠付的。5、擅自外授理賠查勘定損權(quán)限的。6、擅自截留賠款或?qū)①r款挪作他用的。7、人為故意注銷有效賠案、不正當(dāng)干

15、預(yù)未決賠案估損金額的；8.篡改數(shù)據(jù)庫中業(yè)務(wù)、財務(wù)數(shù)據(jù)，虛構(gòu)利潤等公司核心經(jīng)營指標(biāo)的。9.違反公司統(tǒng)一法人授權(quán)管理規(guī)定違規(guī)理賠的。10.接受或索取客戶或修理廠等利益相關(guān)方各種形式的饋贈，并導(dǎo)致有礙公正執(zhí)行理賠職責(zé)的各類活動的。11.其它嚴(yán)重違紀(jì)違規(guī)、應(yīng)當(dāng)交由監(jiān)察部門處理的行為。（四）違紀(jì)違規(guī)情節(jié)較輕或給公司造成實質(zhì)或潛在危害的行為：1、因工作疏忽或未能認(rèn)真履行崗位職責(zé)，造成經(jīng)濟損失人民幣10萬元（含）以上，對直接責(zé)任人給予調(diào)離理賠序列或免職的處理，同時移交監(jiān)察部門決定是否給予紀(jì)律處分；間接責(zé)任人給予通報批評并扣發(fā)績效獎金2000元或以上的處理。對應(yīng)追責(zé)編碼3檔。2.造成經(jīng)濟損失人民幣5萬元含至1

16、0萬元的，直接責(zé)任人給予理賠線內(nèi)部調(diào)整工作崗位并扣發(fā)績效獎金2000元或以上的處理，間接責(zé)任人給予通報批評并扣發(fā)績效獎金1000元或以上的處理。對應(yīng)追責(zé)編碼5或6檔。3.造成經(jīng)濟損失1萬元含至5萬元，給予直接責(zé)任人扣發(fā)績效獎金1000元或以上的處理，對應(yīng)追責(zé)編碼7檔。經(jīng)濟損失5000元至1萬元的，給予直接責(zé)任人扣發(fā)績效獎金500元以上的處理，對應(yīng)追責(zé)編碼8或9檔。經(jīng)濟損失5000元以下的，給予直接責(zé)任人扣發(fā)績效獎金100元以上的處理，對應(yīng)追責(zé)編碼10或11檔。4.責(zé)任人存在不規(guī)范行為，未造成實質(zhì)危害且違規(guī)情節(jié)輕微的，對直接責(zé)任人進(jìn)行內(nèi)部警示談話，責(zé)令整改。對應(yīng)追責(zé)編碼12檔。（五）年度多次違規(guī)

17、行為：1.一個考核年度內(nèi)，理賠線人員在理賠稽查中累計被扣發(fā)績效獎金達(dá)到5000元或其行為嚴(yán)重違反理賠業(yè)務(wù)規(guī)定但又未達(dá)到紀(jì)律處分程度的，視其情節(jié)處以免職、調(diào)離理賠序列處理或解除理賠員、核賠師任職資格且一年內(nèi)不得重新聘任，重新聘任之前，必須再次通過相應(yīng)級別的考試。對應(yīng)追責(zé)編碼4檔。2.理賠線人員在一個考核年度內(nèi)，未執(zhí)行公司有關(guān)規(guī)章制度，被客戶投訴并根據(jù)公司客戶投訴管理規(guī)定、經(jīng)投訴處理部門調(diào)查認(rèn)定屬于有效投訴的，達(dá)到三次及以上，給予直接責(zé)任人扣發(fā)績效獎金500元以上處理，間接責(zé)任人視情況給予扣發(fā)績效獎金200元以上處理。對應(yīng)追責(zé)編碼8檔。（六）其他1.上述五項中未列出但又對公司產(chǎn)生損害或潛在危害的違

18、法違規(guī)行為，對照理賠線違法違規(guī)責(zé)任人責(zé)任追究細(xì)則（詳見附件2、3、4）給予相應(yīng)處理。2.上述的違法違規(guī)行為當(dāng)中，本辦法對間接責(zé)任人的處理沒有明確規(guī)定的，需要追究間接責(zé)任人的責(zé)任時，依據(jù)中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司對違法違規(guī)責(zé)任人處理的暫行規(guī)定、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司案件責(zé)任追究暫行辦法中相關(guān)規(guī)定對間接責(zé)任人進(jìn)行處理。責(zé)任追究具體問題的說明參見中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司理賠稽查責(zé)任追究細(xì)則操作指南（附件5）。第十一條 責(zé)任追究的執(zhí)行。理賠稽查組將稽查發(fā)現(xiàn)的涉及本辦法第十條項下的六方面問題，對直接責(zé)任人、間接責(zé)任人根據(jù)其情節(jié)、按照公司有關(guān)規(guī)定，采取下列處理。（一）涉嫌犯罪的，應(yīng)向監(jiān)察部門通

19、報后，移交司法機關(guān)處理。（二）移交公司監(jiān)察部門處理的，由總、省兩級監(jiān)察部門履行調(diào)查核實、提出問責(zé)建議、進(jìn)行案件審理等，按照公司有關(guān)集中問責(zé)的規(guī)定進(jìn)行問責(zé)。（三）需理賠線實施責(zé)任追究的，一是由外部機構(gòu)或總公司稽查發(fā)現(xiàn)的理賠問題，總公司理賠事業(yè)部提出稽查建議，確認(rèn)處理結(jié)論，執(zhí)行處理決定。二是由省級分公司稽查發(fā)現(xiàn)的理賠問題，省級分公司理賠事業(yè)部提出稽查建議，確認(rèn)處理結(jié)論，執(zhí)行處理決定?？?、省兩級理賠稽查機構(gòu)根據(jù)稽查結(jié)論向理賠事業(yè)部提交理賠稽查責(zé)任追究建議函，由理賠事業(yè)部確認(rèn)理賠稽查責(zé)任追究建議函的稽查結(jié)論并執(zhí)行責(zé)任追究事宜。按照干部管理權(quán)限和人力資源管理規(guī)定，明確以下事項： 1、對省級分公司首席核賠

20、師、理賠事業(yè)部主要負(fù)責(zé)人實施責(zé)任追究時須報備總公司理賠事業(yè)部。對理賠中心負(fù)責(zé)人、理賠管理崗位、操作崗位人員實施責(zé)任追究時應(yīng)抄送總、省兩級理賠稽查機構(gòu)。2.對內(nèi)部警示談話的執(zhí)行，由所在理賠機構(gòu)（理賠分中心/理賠分部以上）的主要負(fù)責(zé)人完成警示談話。談話過程需有書面記錄，并經(jīng)談話人與被談話人簽字后，提交至省公司理賠稽查組存檔。3.理賠線對給予紅牌、黃牌處罰的責(zé)任人，原則上應(yīng)通過OA發(fā)文（公司文件、部門電函、業(yè)務(wù)往來）形式，同時按照本辦法規(guī)定報備或抄送總、省兩級公司的相關(guān)部門或理賠稽查機構(gòu)。4.責(zé)任追究過程中需由監(jiān)察部門參與的，應(yīng)及時向監(jiān)察部門報告。5. 各級理賠部門在員工績效考核指標(biāo)中應(yīng)設(shè)理賠合規(guī)指

21、標(biāo)，涉及第五章第十條扣發(fā)績效獎金的，由理賠人力資源管理崗依據(jù)理賠事業(yè)部發(fā)出的處理決定具體執(zhí)行。（四）非理賠線但與理賠案件處理相關(guān)的人員，同樣適用本辦法。第十二條 申訴處理。受到監(jiān)察部門處理的責(zé)任人對處理決定不服的，可以依據(jù)中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司對違法違規(guī)責(zé)任人處理的暫行規(guī)定等相關(guān)規(guī)定提出申訴。第六章 稽查整改第十三條 整改要求。（一）針對理賠操作崗的整改要求。省級核損核賠中心或地市級理賠中心接到理賠稽查報告后，10日內(nèi)以書面形式將整改報告直接提交省級分公司理賠事業(yè)部，由省級分公司理賠事業(yè)部監(jiān)督整改到位。（二）針對理賠管理的整改要求。省級分公司理賠事業(yè)部接到稽查報告后，20日內(nèi)以書面形式將

22、整改報告直接提交總公司理賠事業(yè)部，由總公司理賠事業(yè)部監(jiān)督整改到位。第十四條 針對系統(tǒng)風(fēng)險或普遍問題的整改要求。針對稽查過程中發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)風(fēng)險或普遍問題，省公司稽查組應(yīng)提出優(yōu)化建議上報總公司理賠事業(yè)部。總公司理賠事業(yè)部組織人員進(jìn)行風(fēng)險評估和系統(tǒng)調(diào)整，完善業(yè)務(wù)流程和管理規(guī)定，并在業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)中進(jìn)行固化，從系統(tǒng)控制的角度避免問題再次發(fā)生，防范風(fēng)險。第十五條 稽查整改的跟蹤落實。理賠稽查組將對被稽查單位的整改落實情況定期進(jìn)行跟蹤檢查。根據(jù)檢查結(jié)果反映出的不同問題，制定進(jìn)一步督導(dǎo)計劃，保證整改工作落實到位、取得實效。第七章 稽查獎勵 第十六條 獎勵條件。在理賠稽查工作中,對于積極協(xié)助開展理賠稽查工作、提供關(guān)鍵線索證據(jù)、取得顯著工作成果的相關(guān)人員或機構(gòu),經(jīng)理賠稽查組集體評議，可給予獎勵。第十七條 獎勵對象。獎勵對象包括舉報人、協(xié)助調(diào)查的外部機構(gòu)或人員。舉報人是指向公司提供重要證據(jù)或線索，經(jīng)過查實可以避免、減輕損失或追回不正當(dāng)利益的人員。外部機構(gòu)或人員是指為理賠稽查工作提供幫助或協(xié)助取得關(guān)鍵證據(jù)的人員。第十八條 獎勵費用支出。外部獎勵支