職業(yè)病衛(wèi)生現(xiàn)狀評價現(xiàn)場調(diào)查表

1、職業(yè)病危害現(xiàn)狀評價調(diào)查表（一）企業(yè)名稱：（章）第 頁共頁企業(yè)基本情況調(diào)查表、企業(yè)概況企業(yè)名稱郵編行政區(qū)域代碼組織機構(gòu)代碼經(jīng)濟類型行業(yè)企業(yè)規(guī)模1大口 2中口 3小口 4不詳口地址傳真法人代表電話企業(yè)現(xiàn)狀評價負責人電話企業(yè)概況企業(yè)地點企業(yè)生產(chǎn)規(guī)模企業(yè)正式投產(chǎn)時間企業(yè)生產(chǎn)職工人數(shù)企業(yè)外包情況自然條件社會條件企業(yè)名稱：（章）第 頁共頁調(diào)查人員:企業(yè)人員:日期:職業(yè)病危害現(xiàn)狀評價調(diào)查表（二）企業(yè)布局調(diào)查表車間名稱：設(shè)備名稱型號技術(shù)規(guī)格數(shù)量產(chǎn)生主要職業(yè)病危害因素備注總體布局（可提供 CAD布局圖）調(diào)查人員:企業(yè)人員:日期:職業(yè)病危害現(xiàn)狀評價調(diào)查表（三）生產(chǎn)工藝及原輔材料調(diào)查表一、原、輔材料調(diào)查原料名 稱年

2、用量形 態(tài)理化性質(zhì)輔料中間產(chǎn)品產(chǎn)品職業(yè)病危害現(xiàn)狀評價調(diào)查表（三）調(diào)查人員:企業(yè)人員:日期:生產(chǎn)工藝及原輔材料調(diào)查表第 頁共 頁二、生產(chǎn)丄藝流程（流程圖、注明生產(chǎn)條件，產(chǎn)生職業(yè)病危害旳部位、與生產(chǎn)車間相對應(yīng)）職業(yè)病危害現(xiàn)狀評價調(diào)查表（四）勞動崗位及工時調(diào)查表車間名稱：一、固定崗位設(shè)置固定崗位人員勞動制度主要職業(yè)病危害因素接觸時間接觸機會二、巡視崗位設(shè)置流動作業(yè)工種人員勞動制度工作地點主要職業(yè)病危害因素每個工作地點日平均接觸時間勞動崗位及工時調(diào)查表第 頁共 頁三、車間勞動定員車間崗位人員勞動制度總計調(diào)查人員:企業(yè)人員:日期:職業(yè)病危害現(xiàn)狀評價調(diào)查表（五）企業(yè)名稱：（章）第 頁共頁職業(yè)病防護設(shè)施調(diào)查

3、表車間名稱：設(shè)施類型名稱數(shù)量安裝部位性能指標運行情況維護情況防塵防毒防噪防寒防暑防輻射應(yīng)急救援調(diào)查人員:企業(yè)人員:日期:職業(yè)病危害現(xiàn)狀評價調(diào)查表（六）個人防護用品調(diào)查表企業(yè)名稱：（章）第 頁共頁車間名稱：岡位或工種防護用品名稱數(shù)量使用期限性能或防護效果維護情況車間名稱：岡位或工種防護用品名稱數(shù)量使用期限性能或防護效果維護情況企業(yè)名稱：（章）第 頁共頁調(diào)查人員:企業(yè)人員:日期:職業(yè)病危害現(xiàn)狀評價調(diào)查表（七）警示標識與中文警示說明調(diào)查表車間名稱警示標識名稱警示類別設(shè)置部位數(shù)量調(diào)查人員：企業(yè)人員：日期:職業(yè)病危害現(xiàn)狀評價調(diào)查表（八）輔助用室及建筑衛(wèi)生學調(diào)查表企業(yè)名稱：（章）第 頁共頁車間名稱衛(wèi)生特征

4、等級一、輔助用室生 產(chǎn) 衛(wèi) 生 室浴室防水、防潮、 排水、排氣措施淋浴器數(shù)量盥洗器數(shù)量存衣室便服、工作服分室存放冋室分開存放盥洗室水龍頭數(shù)量熱水、冷水地面排水設(shè)施洗衣房生活室休息室位置飲水設(shè)施食堂位置面積洗手洗碗設(shè)施熱飯設(shè)備通風裝置、防塵、防 蠅、防鼠設(shè)施廁所位置排臭、防蠅設(shè)施蹲位小便器婦女衛(wèi)生室最大班女工在100人以上的企業(yè)職業(yè)病危害現(xiàn)狀評價調(diào)查表（九）企業(yè)名稱：（章）第 頁共頁輔助用室及建筑衛(wèi)生學調(diào)查表二、建筑衛(wèi)生學采暖通風空氣調(diào)節(jié)采光照明調(diào)查人員:企業(yè)人員:日期:職業(yè)衛(wèi)生管理調(diào)查表項目調(diào)查要點執(zhí)行情況職業(yè)衛(wèi)生管理組織機構(gòu)及人員公司印發(fā)文件專職或兼職的職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員職業(yè)病防治規(guī)劃及實施方

5、案規(guī)劃：目標、措施、保障條件 方案：時間進度、實施步驟、技 術(shù)要求、驗收方法職業(yè)衛(wèi)生管理制度明確職業(yè)衛(wèi)生管理責任人、組織 機構(gòu)及其職責、人員配備、經(jīng)費 保障崗位操作規(guī)程各接害崗位的操作規(guī)程職業(yè)病危害因素定期檢測制度檢測點分布、檢測周期、委托機 構(gòu)、經(jīng)費保障日常檢測、定期檢測職業(yè)危害告知情況合同、培訓、公告、檢測、體檢 結(jié)果告知職業(yè)病培訓情況用人單位的主要負責人、管理人 員培訓、上崗前培訓、定期培訓應(yīng)急救援應(yīng)急救援預案、演練紀錄、應(yīng)急 救援組織機構(gòu)、人員配備、設(shè)施健康監(jiān)護健康監(jiān)護制度 健康監(jiān)護檔案個人防護用品管理制度發(fā)放標準 個人防護用品管理職業(yè)衛(wèi)生檔案建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔 案；職業(yè)衛(wèi)生

6、管理檔案；職業(yè)病 危害因素監(jiān)測與檢測評價檔案； 法律、仃政法規(guī)、規(guī)章要求的其 他資料文件工傷保險、勞動合同保險繳費賬單調(diào)查人員：企業(yè)人員：日期:填表說明一、本調(diào)查表加蓋企業(yè)公章有效。二、本調(diào)查表中凡涉及到不同車間的，應(yīng)分車間填寫，表中內(nèi)容不夠者可自行續(xù)頁。三、調(diào)查表1）企業(yè)概況： 應(yīng)填寫的內(nèi)容包括：企業(yè)名稱、性質(zhì)、規(guī)模、建設(shè)地點、自然環(huán)境概況、社會環(huán)境條件、 項目組成及主要工程內(nèi)容、生產(chǎn)制度、崗位設(shè)置、勞動定員、主要技術(shù)經(jīng)濟指標（工程總投資、 工程用地面積、建筑面積、綠化面積及系數(shù)）等。a. 企業(yè)外包情況：企業(yè)的原料、中間體、成品等運輸是否外包；大型儀器的維護、檢修作業(yè)是 否外包等。b. 自然

7、環(huán)境概況：企業(yè)所在地區(qū)的地形、地貌、水文、地質(zhì)、氣象條件（風向、風速、氣溫、 相對濕度、降水） 、氣候特征（氣候分區(qū)、特殊氣候帶、局地環(huán)流）以及是否位于自然疫源地、 地方病區(qū)等情況。c. 社會環(huán)境條件：企業(yè)所在地是否位于風景名勝區(qū)、自然保護區(qū)、國家重點文物保護、歷史文 化保護地；生態(tài)敏感與脆弱區(qū)；社會關(guān)注敏感區(qū)（學校、托幼機構(gòu)、醫(yī)院、涉外領(lǐng)使館、人口 密集居住區(qū)）等。d. 企業(yè)地點：應(yīng)按行政區(qū)劃說明地理位置（經(jīng)緯度）并附企業(yè)所在區(qū)域位置圖。2）總體布局：從建筑衛(wèi)生學和相關(guān)的勘察規(guī)劃設(shè)計等方面概述布置原則，并附總平面布置和豎向布置圖。生產(chǎn)設(shè)備及布局：用表列出主要生產(chǎn)設(shè)備（數(shù)量、型號、生產(chǎn)廠家）

8、，并說明布局。 生產(chǎn)裝置：列出裝置名稱、生產(chǎn)規(guī)模及主要工程內(nèi)容。 輔助裝置：列出為生產(chǎn)配套的各輔助裝置名稱、生產(chǎn)規(guī)模及主要工程內(nèi)容。 公用工程：包括給水、排水、供熱、供電、供燃氣工程等，可用文字簡要說明。 總圖運輸：包括原料及輔料形態(tài)、燃料倉庫、儲罐、堆場以及碼頭工程、運輸工程等，應(yīng) 用文字及圖表分別簡要說明。3）生產(chǎn)工藝a. 生產(chǎn)工藝流程：包括工藝技術(shù)及其來源、生產(chǎn)裝置的生產(chǎn)過程概述、輔助裝置的工藝過程概 述、生產(chǎn)裝置的化學原理及主要化學反應(yīng)，生產(chǎn)設(shè)備的先進性（機械化，密閉化、自動化及智 能化程度）等。應(yīng)對主體生產(chǎn)設(shè)施按工藝流程做出完整、清晰、無遺漏的敘述，并用工藝流程框圖表示。b.生產(chǎn)過程

9、的物料及產(chǎn)品：原料、輔料、產(chǎn)品、聯(lián)產(chǎn)品、副產(chǎn)品、中間品的名稱、形態(tài)、規(guī)格、 年消耗量、生產(chǎn)廠家4）勞動定員a. 生產(chǎn)制度：輪班制，全年生產(chǎn)作業(yè)時間以 h/a 為單位，同時說明作業(yè)天數(shù)。b. 崗位設(shè)置及定員：包括生產(chǎn)作業(yè)崗位名稱及生產(chǎn)作業(yè)人數(shù)，輔助崗位及人數(shù)，管理人員等。5）職業(yè)病防護設(shè)施主要包括防塵、防毒、噪聲與振動控制、防暑降溫、防潮防寒、防輻射、事故通風等。6）個人使用的職業(yè)病防護用品：應(yīng)提供各種防塵、防毒口罩、耳塞、耳罩和呼吸器等防護用品 性能指標，特別是防護用品的型號7）警示標識和中文警示說明8）建筑衛(wèi)生學 : 建筑物的間距、朝向、采光與照明、采暖與通風及主要建筑物（單元）的內(nèi)部 布局等。，生輔助用室：包括生產(chǎn)工作場所辦公室，生產(chǎn)衛(wèi)生室（浴室、存衣室、盥洗室、洗衣房） 活室（休息室、食堂、廁所）