婦產(chǎn)科抗生素使用指南

1、婦產(chǎn)科抗生素使用指南作者：單位： 來源：中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組為提高細菌性感染得抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，2004年8月19 E t衛(wèi)生部頒布了抗生素臨床應(yīng)用原則，對感染性疾病中最重要得細菌性感染得治 療原則及預(yù)防性應(yīng)用指征以及合理給藥方案得制訂原則進行了闡述，并列出了常用抗生素得適應(yīng)證及注意事項、各種常見細菌性感染得病原體治療。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組根據(jù)婦產(chǎn)科感染性疾病得特點，制定婦產(chǎn)科抗生索使用指南（指南），希望能更好地幫助婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師正確使用抗生素。各類抗生素得適應(yīng)證與注意事項請參照衛(wèi)生部頒布得抗生素臨床應(yīng)用原則。指南為臨床應(yīng)用抗生

2、素獲取最佳療效，并最大程度避免或減少不良反應(yīng)而制定，不就是教材或參考書，也不涉及具體得給藥方案。指南主要限于治療細菌、支原體、衣原體、 立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病得抗生素，不包括各種病毒性疾 病與寄生蟲病得治療藥物。指南中抗生素臨床應(yīng)用得基本原則在臨床治療中必須遵 循。各類抗生素臨床應(yīng)用得適應(yīng)證與注意事項以及各種感染得病原體治療原則供臨床醫(yī) 師參考指南僅涉及國內(nèi)臨床常用抗生素得部分品種，重點介紹各類藥物得抗菌作用、適應(yīng)證與注意事項，有關(guān)抗生素臨床應(yīng)用得詳細內(nèi)容仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)書籍。在醫(yī)療丁作中，臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合患者具體情況，制汀個體化給藥方案。除指南所列通常選用得 藥物品

3、種外臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況、病原體耐藥性及當?shù)厮幬锕?yīng)情況選用最 合適得抗生素。第一部分 臨床應(yīng)用抗生素得基本原則抗生素臨床應(yīng)用就是否正確、 合理 ,基于以下兩方面 :（1）有無指征應(yīng)用抗生素 ;（2）選用 得品種及給藥方案就是否正確、合理。一、治療性應(yīng)用抗生素得基本原則（一）細菌性感染得抗生素應(yīng)用根據(jù)患者得癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果,初步診斷為細菌性感染或經(jīng)病原微生物檢查確診為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗生素;由真菌、衣原體、螺旋體及部分原蟲等病原微生物所致得感染也有指征應(yīng)用抗生素。如果缺乏細菌及上述病原微生物感染得證據(jù) , 診斷不能成立者 ,以及病毒性感染者 ,均無指征應(yīng)用抗生素。（二

4、）根據(jù)病原微生物種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果應(yīng)用抗生素抗生素應(yīng)用得原則就 是根據(jù)病原微生物種類及其對抗生素得敏感性或耐藥程度而定 ,即根據(jù)細菌得藥物敏感 （藥敏 ）試驗得結(jié)果而定。 因此有條件得醫(yī)療機構(gòu)，住院患者必須在開始抗生素治療前,先留取相應(yīng)標本 ,立即送細菌培養(yǎng)加藥敏試驗 ,以盡早明確病原微牛物與藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知病原微生物及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者得發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等憑經(jīng)驗推斷最可能得病原微生物，并結(jié)合當?shù)丶毦退帬顩r先給予經(jīng)驗性得抗 生素治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后,對療效不佳得患者應(yīng)調(diào)整給藥方案。（三）根據(jù)藥物得抗菌作用特點及其體內(nèi)過程選擇抗生素各種抗生

5、素得藥效學(xué)（抗菌譜與抗菌活性 ）與人體藥代動力學(xué) （吸收、分布、代謝與排出過程 ） 特點不同，其臨床適應(yīng)證 也不同 .臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗生素得特點,按臨床適應(yīng)證正確選用抗生素。（四）綜合確定抗生素得應(yīng)用方案根據(jù)病原微生物種類、感染部位、感染嚴重程度與患者得生理、病理情況制訂抗生 素治療方案 .1?？股剡x擇 :根據(jù)病原微生物種類及藥敏結(jié)果選用抗生素。2。給藥劑量 :按各種抗生素得治療劑量范圍給藥 .治療重癥感染與抗生素不易達到部 位得感染時 .抗生素劑量宜較大 ,即治療劑量范圍得高限。3 給藥途徑：（1）輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全得抗生素，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感

6、染、全身性感染患者初始治療應(yīng)靜脈給藥,以確保藥效;病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。（2 ）抗生素得局部應(yīng)用宜盡量避免 ，黏膜局部應(yīng)用抗生素很少被吸收 ,抗生素在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е?耐藥菌產(chǎn)生 ,因此 ,治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗生素。某些部位如陰道等黏膜表面得感染可采用抗生素局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用得抗生素 作為局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥與不易導(dǎo)致過敏反 應(yīng)得殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)得藥物不可局部應(yīng)用。4給藥次數(shù)： 為保證藥物在體內(nèi)能最大限度地發(fā)揮藥效 ,殺滅感染灶病原微生物，

7、應(yīng) 根據(jù)藥代動力學(xué)與藥效學(xué)相結(jié)合得原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類等 B 內(nèi)酰胺類、紅 霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、氯林可霉素等消除半衰期短者，應(yīng) 1 d 多次給藥 ;氟喹諾酮類、氨基 糖苷類等可 l d 給藥 1 次(重癥感染者除外)。5。療程：抗生素療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7 2 96h,特殊情況特殊處理，如盆腔炎等疾病需較長得療程(14 d)方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。6. 抗生素得聯(lián)合應(yīng)用 ：單一藥物可有效治療得感染 .不需聯(lián)合用藥 ,僅在下列情況時可聯(lián)合用藥。 (1 )病原微生物尚未查明得重癥感染。(2)單一抗生素不能控制得需氧菌及厭氧菌混合感染 ,2 種或 2 種以上病

8、原微生物感染。( 3)單一抗生素不能有效控制得重癥感 染。 (4)聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用得抗生素聯(lián)合應(yīng)用，如青霉素類、頭孢菌素類等其她B內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況。 此外，必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增加。 (5) 對有肝、腎功能不全得患者 ,應(yīng)用抗生素時應(yīng)詳細閱讀所選藥物得給藥方式、代謝途徑、 主要副反應(yīng)等 ,嚴格抗生素得使用適應(yīng)證。、婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素得基本原則一 ） 婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生索得目得預(yù)防手術(shù)后切口感染 ,以及清潔一污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生得 全身性感染。（二）婦產(chǎn)

9、科手術(shù)預(yù)防性抗生索應(yīng)用得基本原則婦產(chǎn)科手術(shù)基本上屬于清潔 - 污染手術(shù)或污染手術(shù) ,應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗生素以防 感染 .1 。清潔一污染手術(shù) :由于陰道存在大量寄殖菌群 ,手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染， 故此類手術(shù)需預(yù)防性應(yīng)用抗生素 .2. 污染手術(shù) :多為開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染得手術(shù),此類手術(shù)需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)前已存在細菌性感染得手術(shù),如盆腔腹膜炎、盆腔膿腫切除術(shù)等,屬抗生素治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防性應(yīng)用范疇 .3 。預(yù)防性應(yīng)用抗生素得選擇及給藥方法:（1）藥物選擇 :抗生素得選擇視預(yù)防目得而定。 為預(yù)防術(shù)后切口感染時 ,應(yīng)針對金黃色葡萄球菌 （金葡菌） 選用藥物 ;預(yù)防手術(shù)

10、部位感染 或全身性感染時，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能得污染菌種類選用,如對大腸埃希菌與脆弱擬桿菌有效得抗生素。選用得抗生素必須就是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較 低得品種。（2 ）給藥方法 應(yīng)符合圍手術(shù)期用藥得原則。在術(shù)前0、5 2。0 h內(nèi)給藥?；蚵樽黹_始時給藥 ,使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細 菌得藥物濃度如果手術(shù)時間超過 3 h ,或失血量1 500 ml,可在手術(shù)中再次給抗生素預(yù)防感染 ,抗生素得有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程與手術(shù)結(jié)束后4 h, 總得預(yù)防用藥時間為24 h,必要時延長至4 8h。但污染手術(shù)可依據(jù)患者感染情況酌量延長抗生素得使用時間。對

11、手術(shù)前已形成感染者 ,抗生素使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。第二部分婦科常見感染及抗生素應(yīng)用一、陰道感染根據(jù)病因與病原微生物得不同 ,陰道感染可分為細菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌 病與滴蟲性陰道炎等 ,也有部分為需氧菌感染。細菌性陰道病得最常見病原體為陰道加德 納菌、各種厭氧菌與動彎桿菌屬。外陰陰道假絲酵母菌病得病原微生物80% 以上為白假絲酵母菌；1 0% 2 0%為其她假絲酵母菌，如熱帶假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌與近平滑 假絲酵母菌。滴蟲性陰道炎得病原體為毛滴蟲,可同時合并細菌或假絲酵母菌感染 .1. 治療原則：（1） 取陰道分泌物進行病原微生物檢查， 通常在顯微鏡下檢查即可診斷， 必要時再

12、進行培養(yǎng)。難治性或反復(fù)發(fā)作得外陰陰道假絲酵母菌病必須進行酵母菌培養(yǎng)， 獲病原微生物后進行藥敏試驗 ,根據(jù)不同病原微生物選擇抗真菌藥物。如為兩種病原微生 物同時感染，如外陰陰道假絲酵母菌病與滴蟲性陰道炎，可同時使用兩種抗生素（2） 應(yīng)同時去除病因 ,如停用廣譜抗生素、控制糖尿病等。（ 3）治療期間避免性生活或性交時堅 持使用安全套 .（4） 抗生素使用必須按療程完成。 （5）妊娠期應(yīng)選擇陰道局部用藥， 妊娠初期 3 個月，禁用可能對胎兒有影響得藥物。 （6）對外陰陰道假絲酵母菌病患者應(yīng)區(qū)分單純性 與復(fù)雜性外陰陰道假絲酵母菌病，應(yīng)參照外陰陰道念珠菌病診治規(guī)范（草案）區(qū)別 治療。2. 治療方案 :陰

13、道感染得具體治療方案應(yīng)遵循各疾病得診治規(guī)范。二、宮頸炎急性宮頸炎最常見得致病微生物就是淋病奈瑟球菌（淋菌）與沙眼衣原體。均為性傳播疾??；也可由葡萄球菌屬、鏈球菌屬與腸球菌屬引起.1。 治療原則：（1）檢測宮頸炎致病微生物，可根據(jù)高倍（X 400）顯微鏡下官頸涂片每 個視野中多形核白細胞 3 0個，或油鏡下可見每個視野多形核白細胞1 0個作出初步診斷.（2）治療期間避免性生活。（3）抗生素得劑量與療程必須足夠。（4）約5 0 %得淋菌性宮頸炎合并沙眼衣原體感染，應(yīng)同時應(yīng)用對這兩種病原微生物均有效得抗生索。2。治療方案：宮頸炎得治療應(yīng)盡可能針對病原微生物進行治療三、盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病（P I

14、 D）就是由女性上生殖道炎癥引起得一組疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫與盆腔腹膜炎性傳播感染（sexua 1 ly t r ans mit te d infe ction,ST I）得病原微生物如淋菌、沙眼衣原體就是主要得致病微生物。一些需氧菌、厭氧菌、病毒與支原體也參與P I D得發(fā)生多數(shù)引起PI D得致病微牛物就是由陰道上行感染得。且多為混合感染。1. 治療原則：（ 1 ）采集血、宮頸管分泌物與盆腔膿液等標本進行培養(yǎng)及藥敏試驗。（2 ）對有發(fā)熱等全身感染癥狀明顯者 ,應(yīng)全身應(yīng)用抗生素。 （3） 盆腔炎癥大多為混合感染 , 根據(jù)經(jīng)驗選擇廣譜抗生素覆蓋可能得病原微生物,包括淋菌、

15、沙眼農(nóng)原體、支原體、厭氧菌與需氧菌等病原微生物檢查陽性者依據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。（4 ）抗生素得劑量應(yīng)足夠，療程為14 d,以免病情反復(fù)發(fā)作或轉(zhuǎn)成慢性。初始治療時根據(jù)病情輕重可靜脈 給藥或非靜脈給藥；病情好轉(zhuǎn)后可改為口服給藥2。治療方案：藥物治療方案可參見盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范 （草案）1。具體方 案包括 :頭孢替坦（或頭孢西丁或其她二代或 i 代頭孢菌素 ）+ 多西環(huán)素（或米諾環(huán)素或阿 奇霉素 ）+ 甲硝唑 ;氯林町霉素 +硫酸慶大霉素；氟喹諾酮類 +甲硝唑（如為莫西沙星，不必 加甲硝唑 ）;氨芐西林或舒巴坦 + 多西環(huán)素 （或米諾環(huán)素或阿奇霉素） + 甲硝唑。四、性傳播疾病常見得性傳播疾病包括梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎（或?qū)m頸炎 ）、軟下疳、性病性 淋巴肉芽腫等