型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 第三版

1、2 型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范一、服務對象轄區(qū)內 35 歲及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。二、服務內容（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的 2 型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年 至少測量 1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。（二）隨訪評估對確診的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免費空腹血糖檢測，至少進行 4 次面對面隨訪。（1） 測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖l 或血 糖l；收縮壓180mmhg 和/或舒張壓110mmhg；意識或行為改變、呼氣 有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、 有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動

2、過速（心率超過 100 次/分鐘）；體溫超過 39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高 于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。 對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2 周內 主動隨訪轉診情況。（2） 若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3） 測量體重，計算體質指數(shù)（bmi），檢查足背動脈搏動。（4） 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運 動、主食攝入情況等。（5） 了解患者服藥情況。（三）分類干預（1） 對血糖控制滿意（空腹血糖值 l），無藥物不良反應、無新發(fā)并

3、發(fā)癥 或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約下一次隨訪。（2） 對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值l）或藥物不良反應 的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加 不同類的降糖藥物，2 周時隨訪。（3） 對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出 現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2 周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進 目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。（四）健康體檢對確診的 2 型糖尿病患者，每年進行 1 次較全面的健康體檢，體檢可與隨 訪相

4、結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、 皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力 和運動功能等進行判斷。具體內容參照居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢 表。三、服務流程血糖控制滿意（空腹血糖7.0mmol/l）,無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)按期隨訪1.測量血糖、血壓 2.評估是否存在危急 情況癥或原有并發(fā)癥無加 重。轄區(qū)內35歲及以上常住居民中確診為2型糖尿病的患者3.評估上次就診到此 次就診期間癥狀 l并存的臨床癥狀 l最近一次各項輔助 檢查結果l 測量體重，計算 bmi，檢查足背動脈 搏動l 生活方式，包括吸根據評估結果進行分類干預初次

5、出現(xiàn)血糖控制不滿 意（空腹血糖 7.0mmol/l，下同）或 有藥物不良反應調整藥物，2周時隨訪告訴所有患者 l出現(xiàn)哪些異常時 應立即就診 l進行針對性生活 方式指導 l每年應進行一次 較全面健康檢查。煙、飲酒、體育鍛 煉、飲食控制等l服藥情況若存在危急情況處理后緊急轉診，2 周內主動隨訪轉診情況。l 連續(xù)兩次隨訪血糖控 制不滿意l 連續(xù)兩次隨訪藥物不 良反應沒有改善 l有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或 原有并發(fā)癥加重建議轉診，2周內主動隨訪轉診情況四、服務要求（一） 2 型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未 能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中 心（

6、站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二） 隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn) 2 型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內居民型糖 尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和 作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展 2 型糖尿病患者健康管理服務。（五） 加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。（六） 每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。五、工作指標（一） 2 型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行 2 型糖尿病患者健康 管理的人數(shù)

7、/年內已管理的 2 型糖尿病患者人數(shù)100 。（二） 管理人群血糖控制率 = 年內最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù) / 年內已 管理的 2 型糖尿病患者人數(shù)100 。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則 判斷為未達標，空腹血糖達標是指空腹血糖7mmol/l。六、附件2 型糖尿病患者隨訪服務記錄表附件姓 名：隨訪日期2 型糖尿病患者隨訪服務記錄表編號隨訪方式 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 無癥狀2 多飲3 多食/ 其他/ 其他/ 其他/ 其他癥狀4 多尿5 視力模糊6 感染7

8、手腳麻木8 下肢浮腫9 體重明顯下降 血 壓（mmhg ）體征體 重（kg） 體質指數(shù)（kg/m2）足背動脈搏動/1 觸及正常 2 減弱（雙側 左側 右側） 3 消失（雙側 左側 右側）/1 觸及正常 2 減弱（雙側 左側 右側） 3 消失（雙側 左側 右側）/1 觸及正常 2 減弱（雙側 左側 右側） 3 消失（雙側 左側 右側）/1 觸及正常 2 減弱（雙側 左側 右側） 3 消失（雙側 左側 右側）其 他日吸煙量/支/支/支/支生活方式指導日飲酒量運 動主食（克/天） 心理調整遵醫(yī)行為/ 兩次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次/1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 / 兩

9、次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次/1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 / 兩次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次/1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 / 兩次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次/1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 輔助檢查空腹血糖值其他檢查*mmol/l糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日mmol/l mmol/l糖化血紅蛋白 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 檢查日期： 月 日mmol/l糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日服藥依從性1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥1

10、規(guī)律 2 間斷 3 不服藥藥物不良反應1 無 2 有 1 無 2 有 1 無 2 有 1 無 2 有 低血糖反應1 無 2 偶爾 3 頻繁 1 無 2 偶爾 3 頻繁 1 無 2 偶爾 3 頻繁 1 無 2 偶爾 3 頻繁 此次隨訪分類藥物名稱 11 控制滿意2 控制不滿意 3 不良反應 4 并發(fā)癥 1 控制滿意2 控制不滿意 1 控制滿意2 控制不滿意 1 控制滿意2 控制不滿意 3 不良反應4 并發(fā)癥 3 不良反應 4 并發(fā)癥 3 不良反應 4 并發(fā)癥 用用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱 2藥用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次情藥物名稱 3用法用量每日

11、次每次每日次每次每日次每次每日次每次況胰島素種類： 用法和用量：種類： 用法和用量：種類： 用法和用量：種類： 用法和用量：轉原 因診機構及科別 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名填表說明：1 本表為 2 型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫健康體 檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2 體征：體質指數(shù)（bmi)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數(shù)斜線前填 寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖的患者，要求每 次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數(shù)。如 有其他陽性體

12、征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇? 生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共 同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”， 斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“ 0 ”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于 白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“兩”。（啤酒/10=白 酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目 前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。主食：根據患者的實際情況估算主食（米

13、飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為 每天各餐的合計量。心理調整：根據醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。4 輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結果、。若患者在上次隨訪到此次 隨訪之間到各醫(yī)療機構進行過糖化血紅蛋白（控制目標為 7%，隨著年齡的增長標準可適當 放寬）或其他輔助檢查，應如實記錄。5 服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足， “不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6 藥物不良反應：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥 物，何種不良反應。7 低血糖反應：根據上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應情況。8 此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由責任醫(yī)生在4 種分類結果中選擇一 項在“中填上相應的數(shù)字?！翱刂茲M意”是指血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意” 是指血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應”是指存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”是指出 現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最