腹腔穿刺術(shù)三級(jí)培訓(xùn)

1、腹腔穿刺術(shù)（paracentesis）todd w. thomsen, ., robert w. shaffer, ., benjamin white, ., and gary s. setnik, . from the department of emergency medicine, mount auburn hospital, cambridge,ma the department of emergency medicine, brigham and womens hospital, boston .); and the division of emergency medicine, h

2、arvard medical school,boston ., address reprint requests to dr. thomsen at the department of emergency medicine, mount auburn hospital, 330 mount auburn st., cambridge, ma 02238, or at tthomsenmah. .n engl j med 2006;355:e21.適應(yīng)癥：腹腔穿刺術(shù)適用于所有不明原因腹水的成人患者。對(duì)腹水進(jìn)行評(píng)估，并確定腹水是門脈高壓引起還是由其它原因引起（如癌癥、感染或胰腺炎1,2）。對(duì)于懷疑

3、存在自發(fā)性腹膜炎（sbp）的腹水患者，可以進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)。 自發(fā)性腹膜炎在腹水患者中比較常見，而且可能會(huì)危及患者生命，臨床指征包括： 發(fā)熱、腹痛、進(jìn)展性肝性腦病、進(jìn)展性腎功能不全、血白細(xì)胞增多、酸中毒、胃腸道出血、敗血癥及休克2。另外，一些專家建議：對(duì)于所有肝硬化腹水的住院患者都應(yīng)該進(jìn)行監(jiān)測(cè)性腹腔穿刺術(shù)，這是因?yàn)榇祟惢颊呓?jīng)常會(huì)出現(xiàn)隱源性自發(fā)性腹膜炎1。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患有緊張性腹水患者，腹腔穿刺大量放液可以緩解患者腹脹及呼吸壓迫3 腔穿刺放液術(shù)。 禁忌癥：。對(duì)于難治性腹水患者或?qū)騽o反應(yīng)的患者，經(jīng)常需要連續(xù)腹許多患有肝病的患者，臨床上會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙及血小板減少，但是，這些 患

4、者中，出現(xiàn)明顯出血并發(fā)癥的發(fā)病率非常低（最近對(duì)4500例腹穿患者的回顧性研究顯示：嚴(yán)重出血的發(fā)病率%4），因此，不推薦術(shù)前常規(guī)應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板1,3,5。對(duì)于血肌酐明顯升高的患者，出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)有所升高，因此術(shù)后應(yīng)對(duì)這些患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察5。對(duì)于患有播散性血管內(nèi)凝血的患者，應(yīng)該避免實(shí)施 腹腔穿刺術(shù)1。對(duì)于內(nèi)臟巨大、腸梗阻、腹膜粘連或者膀胱擴(kuò)張的患者，或者孕婦患者，實(shí)施 腹腔穿刺術(shù)時(shí)需要格外小心。對(duì)上述患者實(shí)施b超引導(dǎo)下的腹腔穿刺術(shù)可以減少醫(yī) 源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腸梗阻患者，腹穿前應(yīng)插胃管減壓；對(duì)于尿潴留患者，腹穿前應(yīng)行導(dǎo)尿術(shù)6。腹穿針應(yīng)避開皮膚感染部位、明顯充盈的血管、外科手術(shù)疤

5、痕、腹壁血腫6 設(shè)備：。臨床上可以獲得各種各樣的商品化腹腔穿刺包（如safe-t-centesis catheter drainage tray, cardinal health; large volume abdominal paracentesis kit, arrow international) 。操作者應(yīng)該熟悉本院內(nèi)的腹腔穿刺包，可以采用傳統(tǒng)的大孔徑靜脈 穿刺導(dǎo)管進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)，但是，這些大孔徑靜脈穿刺導(dǎo)管并不是專門設(shè)計(jì)用于腹 腔穿刺術(shù)，而且采用大孔徑靜脈穿刺導(dǎo)管效果欠佳，采用上述穿刺導(dǎo)管會(huì)出現(xiàn)引流 液流出緩慢，并且需要多次穿刺，因此增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)7,8。一些特殊設(shè)計(jì)的穿 刺針，

6、具有鈍的可縮回的充填式腹穿針，可以降低損傷腹腔內(nèi)臟器的風(fēng)險(xiǎn)，而且其 末端具有較多的引流孔，可以防止放液時(shí)腹水?dāng)嗔?。盡管可以選擇腹腔穿刺的設(shè)備 繁多，但以下敘述的穿刺方法采用的是套管式引流管。術(shù)前準(zhǔn)備：向患者介紹操作流程，并簽署知情同意書。操作者應(yīng)向患者詳細(xì)解釋腹腔穿刺 術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括：出血、感染、損傷內(nèi)臟器官、腹穿后低血壓等。操作助 手協(xié)助樣本采集、向培養(yǎng)瓶中注射腹水及更換無菌盛液容器?；颊呷⊙雠P位，頭部稍抬高。穿刺點(diǎn)包括：腹中線臍下2cm，或者是腹部左下象限或右下象限、髂前上棘偏向頭側(cè)及腹中線24cm6。采取腹中線穿刺點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)是：穿刺在白線上，此區(qū)域缺乏血管6。對(duì)于肥胖患者，最好選擇

7、左側(cè)穿刺點(diǎn)，這是因?yàn)榇颂幐贡谳^薄，而且腹水深度超過中線穿刺位置1。如果選擇側(cè)位穿刺途徑，操作者 應(yīng)側(cè)位進(jìn)針至腹直肌鞘，避免穿刺到腹壁下動(dòng)脈6。選擇穿刺點(diǎn)時(shí)，要選擇在移動(dòng)性 濁音的部位。除超聲檢查外，如果條件允許，應(yīng)盡量選擇包含腹水但缺乏腸管及固 體器官的部位為穿刺點(diǎn)，尤其是肥胖的患者、多次外科手術(shù)形成瘢痕的患者。使用 皮膚標(biāo)記鋼筆標(biāo)記穿刺點(diǎn)。腹腔穿刺點(diǎn)的選擇腹腔穿刺時(shí)應(yīng)保持無菌，操作者應(yīng)佩戴無菌手套、口罩，可以穿無菌衣，但并 非一定要穿無菌衣。用消毒劑消毒皮膚，鋪無菌洞巾。使用22號(hào)或25號(hào)，1.5英寸長（或更長）的穿刺針，在穿刺部位的表皮使用1ml 1%2%利多卡因麻醉藥打成皮丘。沿穿刺路徑

8、緩慢進(jìn)針，逐層麻醉，一邊抽吸，一 邊麻醉（目的是不將麻醉藥物注射入血管），操作者感覺阻力突然消失，表明針進(jìn) 入至腹腔。當(dāng)腹水流至注射器中時(shí)，停止進(jìn)針，并注射完余下的麻醉藥（35ml） 以麻醉高度敏感的壁層腹膜。通常麻醉需要510ml利多卡因。腹腔穿刺：應(yīng)用大號(hào)針（18號(hào)針）或者使用11號(hào)手術(shù)刀片在穿刺部位鉆一小孔，以利于腹 腔穿刺導(dǎo)管透過表皮。連接5ml或10ml注射器，準(zhǔn)備進(jìn)行腹腔穿刺。目前有兩種方式協(xié)助穿刺導(dǎo)管通過皮膚、皮下組織及壁層腹膜9：一種是生硬的 穿刺方式（直入式），穿刺針與皮膚呈45度角，刺入表皮、通過皮下組織進(jìn)入至腹 腔；另一種是z形進(jìn)針方式（迷路式），當(dāng)進(jìn)針時(shí)，皮下組織向足側(cè)

9、推2cm，一邊進(jìn) 針，一邊退針，當(dāng)退針時(shí)，皮下組織進(jìn)入到穿刺路徑，此種方法防止皮膚穿刺點(diǎn)與 腹腔內(nèi)穿刺點(diǎn)直接連通，理論上可以最低限度減少腹腔穿刺術(shù)后腹水的泄漏。用優(yōu)勢(shì)手握住注射器，用非優(yōu)勢(shì)手固定穿刺針柄，將非優(yōu)勢(shì)手置于患者皮膚上， 這樣可使操作者輕柔的將穿刺針穿過皮下組織，當(dāng)每次進(jìn)針23mm時(shí)，抽拉注射器 活塞。當(dāng)操作者感覺抵抗突然消失，或者腹水流至注射器中時(shí)，表示穿刺針已經(jīng)進(jìn) 入到腹膜腔，立即停止進(jìn)針，小心將導(dǎo)管通過穿刺針，然后抽出穿刺針。直入式穿刺技術(shù)z形穿刺計(jì)數(shù)如果診斷性腹腔穿刺術(shù)，連接大號(hào)注射器，抽出3060ml腹水。如果治療性腹腔 穿刺術(shù)，用高壓連接管連接穿刺端及大容量無菌盛液器，一

10、旦放出需要的腹水量， 立刻拔除穿刺導(dǎo)管，并用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)。腹水分析：抽取的腹水應(yīng)立刻放置在合適的采樣管中，并立即進(jìn)行分析。無添加劑的試管 用于測(cè)定腹水白蛋白。edta抗凝管用于細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。床邊進(jìn)行需氧菌及厭氧 菌培養(yǎng)。根據(jù)臨床需要進(jìn)行附加檢測(cè)。（見表11,6）表1：腹水的附加檢測(cè)*腹水檢測(cè)干燥管總蛋白乳酸脫氫酶 葡萄糖癌胚抗原堿性磷酸酶 淀粉酶甘油三酯注射器或無菌容器 細(xì)胞學(xué)分枝桿菌培養(yǎng)意義測(cè)得值1 g/dl表示繼發(fā)性腹膜炎而不是sbp大于血清正常值上限表示繼發(fā)性腹膜炎而不是sbp 測(cè)得值5 ng/ml暗示內(nèi)臟空腔臟器穿孔測(cè)得值 240 u/liter暗示空腔臟器穿孔明顯升高(通常

11、2000 u/liter或者五倍于血清值，經(jīng)常為胰 腺性腹水或空腔臟器穿孔測(cè)得值200 mg/dl暗示乳糜性腹水如果送檢3份標(biāo)本并進(jìn)行立即檢測(cè)，會(huì)提高檢出率 敏感性僅為50%* 數(shù)據(jù)來源于1,10，sbp表示自發(fā)性腹膜炎.血清-腹水白蛋白梯度：采用同時(shí)獲得的血清白蛋白減去腹水白蛋白獲得腹水白蛋白梯度。等于或大于1.1g/dl暗示可能存在門脈高壓性腹水，其準(zhǔn)確性為97%。低于1.1g/dl ，暗示可能為其它原因引起的腹水。（見表22）。表2.根據(jù)血清-腹水白蛋白梯度進(jìn)行腹水性質(zhì)診斷*梯度1.1 g/dl門脈(高 壓)肝硬化酒精性肝炎心臟性腹水門靜脈血栓布-查氏綜合征 肝臟轉(zhuǎn)移瘤梯度 1.1 g/

12、dl腹膜癌結(jié)核性腹膜炎胰腺性腹水膽性腹水腎病綜合征漿膜炎*數(shù)據(jù)來源于marx6自發(fā)性腹膜炎：當(dāng)缺乏其它原因引起的感染（如繼發(fā)性腹膜炎）、內(nèi)臟穿孔、腹腔膿腫的臨床 證據(jù)時(shí)，而腹水中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)大于250個(gè)/ul，可考慮診斷為自發(fā)性腹膜炎。當(dāng) 出現(xiàn)創(chuàng)傷性穿刺或吸出大量血性腹水時(shí)，總中性粒細(xì)胞數(shù)量可通過每250個(gè)紅細(xì)胞減 去1個(gè)中性粒細(xì)胞，并最終獲得腹水中實(shí)際中性粒細(xì)胞數(shù)值10 。腹水中同蛋白、乳酸 脫氫酶及葡萄糖的濃度可以幫助區(qū)分自發(fā)性腹膜炎還是繼發(fā)性腹膜炎（見表1）。腹水培養(yǎng)用于最終確定自發(fā)性腹膜炎的診斷1。診斷為自發(fā)性腹膜炎的患者應(yīng)同時(shí)接受抗菌素（三代頭孢）及靜脈輸注白蛋白 治療11 。并發(fā)

13、癥：當(dāng)腹腔穿刺大量放腹水之后，可能會(huì)出現(xiàn)循環(huán)功能紊亂，表現(xiàn)為：低血壓、低鈉血癥、血漿兒茶酚胺及腎素水平升高。嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝腎綜合征甚至死亡2。盡管白蛋白作為血漿擴(kuò)容劑尚存在爭(zhēng)議（主要由于價(jià)格昂貴及缺乏提高生存期的證據(jù)）， 但很多專家推薦：對(duì)于放腹水超過5l的患者，應(yīng)該補(bǔ)充白蛋白13 。當(dāng)腹穿結(jié)束后，靜脈補(bǔ)充白蛋白，補(bǔ)充白蛋白的劑量為68g/每升腹水1。腹腔穿刺術(shù)其它的并發(fā)癥很少見，包括：持續(xù)性腹水泄漏、穿刺部位感染、腹壁血腫。更加嚴(yán)重的并發(fā)癥亦少見，包括：出血（估計(jì)發(fā)生率低于%4）、損傷腹腔 內(nèi)器官、穿透腹壁下動(dòng)脈。參考文獻(xiàn)r unyon ba. management of adult pat

14、ients with ascites due to cirrhosis. hepatology 2004;39:841-56.s andhu bs, sanyal aj. management of ascites in cirrhosis. clin liver dis 2005; 9:715-32.gins p, crdenas a, arroyo v, rods j. management of cirrhosis and ascites. n engl j med 2004;350:1646-54.pache i, bilodeau m. severe haemorrhage foll

15、owing abdominal paracentesis for ascites in patients with liver disease. aliment pharmacol ther 2005;21:525-9.mcvay pa, toy ptcy. lack of increased bleeding after paracentesis and thoracentesis in patients with mild coagulation abnormalities. transfusion 1991;31: 164-71.marx ja. peritoneal procedure

16、s. in: roberts jr, hedges j, eds. clinical procedures in emergency medicine. 4th ed. philadelphia: saunders, 2004:851-6.shaheen nj, grimm is. comparison of the caldwell needle/cannula with angiocath needle in large volume paracentesis. am j gastroenterol 1996;91:1731-3.schlottmann k, gelbmann c, gru

17、ne s, lock g, scholmerich j. a new paracentesis needle for ascites and pleural effusion compared with the venous indwelling catheter: a prosective, randomized study. med klin (munich) 2001;96:321-4. (in german.)promes sb. paracentesis. in: reichman ef, simon rr. emergency medicine procedures. new york: mcgraw-hill, 2004: 467-77.runyon b. ascites and spontaneous bacterial peritonitis. in: feldman m, friedman ls,sleisenger mh, eds. sleisenger & ford