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工 傷 事 故 調(diào)查 筆 錄 調(diào)查時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分 調(diào)查人: 記錄人: 被調(diào)查人姓名: 性別: 年齡: 職務(wù)（工種）： 現(xiàn)工作單位: 電話: 身份證號(hào)碼: 地（?。┲? 調(diào)查情況（問(wèn)、答或觀察情況）：我們是 勞動(dòng)保障 局工作人員，現(xiàn)就 受傷（死亡）一事作調(diào)查了解，請(qǐng)你如實(shí)回答 我們提出的問(wèn)題。 答： 問(wèn)：你是公司的員工嗎？ 答： 問(wèn)：你是從什么時(shí)候來(lái)到公司的，具體從事什么工 作？ 答： 問(wèn)：你與認(rèn)識(shí)嗎？ 答： 問(wèn)：受傷（死亡）的當(dāng)天，你在現(xiàn)場(chǎng)嗎？ 答： 答： 問(wèn)： 是從什么時(shí)候來(lái) 公司工作的，具體從事什 么工作你清楚嗎？ 答： 問(wèn)： 受傷（死亡）的當(dāng)天， 他是在上班還是在休息。 答： 問(wèn)：你們與 公司簽訂過(guò)勞動(dòng)合冋嗎？具體了 解 與公司簽訂過(guò)勞動(dòng)合冋嗎？ 答： 問(wèn)： 公司給你們員工提供的勞動(dòng)安全保護(hù)措施 問(wèn): 是 公司的員工嗎? 有哪些，知道嗎? 答: 問(wèn): 公司在勞動(dòng)安全保護(hù)方面日常對(duì)員工有 哪些要求？有過(guò)專門的培訓(xùn)或講解嗎？ 答： 問(wèn)：請(qǐng)你詳細(xì)敘述一遍受傷（死亡）事故的經(jīng)過(guò)。 答: 問(wèn)：以上所說(shuō)是否屬實(shí)? 口 問(wèn)：對(duì)上述情況還有無(wú)補(bǔ)充說(shuō)明的? 調(diào)查人：（簽名）被調(diào)查人：（簽 名） 注：1、最后頁(yè)應(yīng)由調(diào)查人、被調(diào)查人簽名。重要的調(diào)查筆錄、

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