等容血液稀釋--梁勇升[行業(yè)知識(shí)]

1、1向陽(yáng)課件 急性等容量血液稀釋（acute normovol- aemic haemodilution,ANH）: 在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開(kāi)始前進(jìn)行 采血，同時(shí)補(bǔ)充等效容量的晶體或膠體液，使 血液稀釋，同時(shí)又得到相當(dāng)數(shù)量的自體血。在 手術(shù)中需要時(shí)再將采得的自體血回輸,以達(dá)到不 輸或少輸異體血的目的。 2向陽(yáng)課件 ANH的分類 急性有限度的等容血液稀釋（acute limited nor- movolaemic haemodilution）:Hct稀釋至28%左右 急性極度等容血液稀釋（acute extreme normov- olaemic haemodilution）：Hct稀釋至20

2、%左右 擴(kuò)大性急性等容血液稀釋（augmented acute no- rmovolaemic haemodilution）:用具有攜氧能力的紅細(xì) 胞代用品作為稀釋液 3向陽(yáng)課件 ANH的分類 也有根據(jù)HCT被稀釋的值將其分為 輕度ANH：HCT30%） 中度ANH：20%HCT30% 重度ANH：HCT20% 4向陽(yáng)課件 ANH對(duì)重要臟器功能的影響 腦 ANH腦血流，血粘度，微循環(huán)改善 實(shí)驗(yàn)表明 Hct=30%時(shí)腦組織灌注最佳 保持血液二氧化碳張力正常腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié) 功能使腦血流基本不變，或僅略有 ANH時(shí)腦的氧供首先得到滿足，即使Hb稀釋 至50g/L，也未測(cè)出大腦氧耗的改變 5向陽(yáng)課件

3、ANH對(duì)生理功能的影響 對(duì)重要臟器功能的影響對(duì)重要臟器功能的影響 對(duì)組織氧代謝的影響對(duì)組織氧代謝的影響 對(duì)凝血功能的影響對(duì)凝血功能的影響 對(duì)血管與組織間液平衡的影響對(duì)血管與組織間液平衡的影響 6向陽(yáng)課件 ANH對(duì)重要臟器功能的影響 ANH被用于治療急性腦梗塞等缺血性腦血管病 頸動(dòng)脈狹窄的病人，也可施行限制性ANH 顱內(nèi)病變的病人實(shí)施ANH須慎重 ：腦血流顱內(nèi) 壓 心臟 Hct20%：心肌內(nèi)外層血流比無(wú)影響 Hct10%：左心室內(nèi)外層血流比顯著心肌缺血 心臟病人(尤其冠脈狹窄及老年患者)施行ANH 需謹(jǐn)慎。 7向陽(yáng)課件 肝腎 ANH血液粘稠度、血容量微循環(huán)改善 肝腎最大發(fā)揮其代償作用 輕至中度A

4、NH腎臟組織氧合及血流灌注基本 不變 重度ANH腎血流 ANH對(duì)重要臟器功能的影響 8向陽(yáng)課件 ANH對(duì)組織氧代謝的影響 成人靜息時(shí)：獲氧約1000ml/min，耗氧250ml/min 氧攝取主要來(lái)源：外界環(huán)境氧的供給 呼吸、血液、血液循環(huán)提供 組織的供氧量 CO動(dòng)脈血氧飽和度SaO2Hb 組織的耗氧量（動(dòng)脈血氧含量靜脈血氧含量） 組織血流量 氧供需平衡依賴于：1.機(jī)體氧儲(chǔ)備：極少，僅1.5L 2.機(jī)體對(duì)貧血的代償氧供氧 耗避免組織細(xì)胞缺氧 9向陽(yáng)課件 ANH對(duì)組織氧代謝的影響 ANH的代償機(jī)制 ： 1.增加心排血量和心指數(shù)：當(dāng)Hct降至20%25%時(shí)，CO可 增加16%50% 原因：血液稀釋

5、血粘度總外周阻力后負(fù)荷 心搏 血粘度靜脈回流前負(fù)荷心搏 貧血心率心搏出量 2.血粘度微循環(huán)改善各組織間灌注更均勻一致改善氧 合。 3.ANH氧解離曲線右移組織氧攝取率 10向陽(yáng)課件 ANH對(duì)機(jī)體氧代謝的影響 血液稀釋Hb血氧含量 Hct20%，Hb70g/L：組織供氧不變 Hb5070g/L：氧供，氧攝取率混合靜脈 氧張力，氧飽和度HR，ST-T改變 有文獻(xiàn)推薦：麻醉后的健康患者可以在Hb降到 60g/L再輸血，在此限度內(nèi)患者循環(huán)穩(wěn)定，沒(méi)有缺 氧現(xiàn)象 ANH的安全界限:Hb60g/L或HCT0.20 11向陽(yáng)課件 ANH對(duì)凝血功能的影響 血液稀釋血小板，凝血因子 膠體液可粘附在血小板表面粘附與

6、凝集血小 板功能 右旋糖酐羥乙基淀粉 影響為暫時(shí)性：用量1500ml/d 對(duì)凝血、纖溶系 統(tǒng)無(wú)影響. 新一代改良明膠液（血定安、海脈素）：無(wú)抗栓 作用，對(duì)凝血功能影響很小，用量可達(dá)510L/d 12向陽(yáng)課件 ANH對(duì)凝血功能的影響 一般認(rèn)為：Plt50109/L 其他凝血因子不低于正常水平的20%30%， 血漿纖維蛋白原（Fib）0.75g/L 即能滿足凝血的需要 輕中度血液稀釋：不會(huì)造成凝血功能障礙 對(duì)血栓防治起積極作用 重度血液稀釋：凝血功能障礙稀釋性凝血病 13向陽(yáng)課件 ANH對(duì)血管和組織間液平衡的影響 血液稀釋血漿白蛋白 機(jī)體代償性補(bǔ)充白蛋白： 1.肝臟加速白蛋白合成，減緩其分解 2.

7、從血管內(nèi)、外蛋白貯備中補(bǔ)充 輕中度ANH：跨毛細(xì)血管膠體滲透壓梯度變化不大 重度ANH：血漿蛋白濃度進(jìn)一步組織間質(zhì)滲透 壓不平衡組織水腫 14向陽(yáng)課件 麻醉對(duì)麻醉對(duì)ANH的影響的影響麻醉方式麻醉方式 心率，氧供不變，氧耗，氧攝取 原因：清醒狀態(tài)時(shí)ANH時(shí)代償更完全 硬膜外麻醉硬膜外麻醉 GA體溫、意識(shí)喪失、肌肉松弛氧耗 全麻藥抑制心血管代償不完全 GA時(shí)HR與PCO2、麻醉深度、手術(shù)刺激相關(guān) 全麻ANH時(shí)HR警惕低血容量 全身麻醉全身麻醉 15向陽(yáng)課件 麻醉對(duì)ANH的影響通氣氧濃度 高濃度吸氧（氧濃度50%）PaO 2血中物理 溶解氧部分抵消因Hb下降所致的氧含量 PaO 2 氧彌散入組織 高

8、氧通氣下，約15%的氧供以及50%的氧耗 由血漿溶解氧提供。 高氧通氣還可部分逆轉(zhuǎn)ANH所帶來(lái)的心搏的變化。 全麻時(shí)使用N 2 OFiO 2 物理溶解氧 16向陽(yáng)課件 麻醉對(duì)ANH的影響全麻藥物 藥物對(duì)循環(huán)的抑制作用可能削弱ANH的代償 異氟醚：極度ANH時(shí)心肌抑制不能完全代 償血壓，氧供。 ANH某些藥物作用時(shí)間 Xue Fs等人研究發(fā)現(xiàn)， ANH組萬(wàn)可松所介導(dǎo) 的肌肉阻滯作用明顯對(duì)照組，且劑量、峰值、 作用時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)差異均有顯著性，當(dāng)Hct 20%時(shí)更為敏感。 17向陽(yáng)課件 ANH的適應(yīng)證 1、預(yù)計(jì)手術(shù)出血800ml； 2、稀有血型或配血困難者； 3、因宗教信仰而拒絕異體輸血者； 4、

9、紅細(xì)胞增多癥，包括真性紅細(xì)胞增多癥和慢性缺 氧造成的紅細(xì)胞增多。 18向陽(yáng)課件 ANH的禁忌證 1、貧血：HCT30%者。 2、低蛋白血癥：血漿白蛋白25g/L，可能發(fā)生急性肺水 腫。 3、凝血功能障礙。 4、老年或小兒：70歲為相對(duì)禁忌，可能會(huì)發(fā)生重要器 官缺血性損害；小兒血容量少，不宜稀釋。 5、高顱內(nèi)壓：腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。 6、重要臟器功能不全：心梗、肺動(dòng)脈高壓、呼吸功能不 全、腎功能不全等。 19向陽(yáng)課件 圍術(shù)期ANH患者的選擇標(biāo)準(zhǔn) 1、估計(jì)失血量800ml 2、術(shù)前Hb120g/L(在正常容量條件下) 3、ECG正常(無(wú)ST段抬高/降低)，心肌功能正常（無(wú)心肌 缺血表現(xiàn)，無(wú)心絞痛、心功能障

10、礙，射血分?jǐn)?shù)50%） 4、無(wú)限制性/阻塞性肺部疾患（術(shù)前胸片、肺功能等檢查正 常） 5、無(wú)肝腎臟疾?。ㄑ◆?，無(wú)腎功能障礙表現(xiàn)；白蛋 白正常、凝血功能正常） 6、無(wú)未經(jīng)治療的高血壓（收縮壓160mmHg,舒張壓 100mmHg） 7、無(wú)凝血異常（凝血功能正常，血小板150109/L,無(wú) 凝血缺陷?。?8、無(wú)感染（無(wú)發(fā)熱、無(wú)白細(xì)胞數(shù)增多/減少） 20向陽(yáng)課件 ANH的實(shí)施方法采血前準(zhǔn)備 簽署ANH治療同意書(shū) 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 生命體征：心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、 氧分壓、 尿量等 血常規(guī)：Hb、HCT 建議：中心靜脈壓 21向陽(yáng)課件 ANH的實(shí)施方法如何采血 采血時(shí)機(jī)：麻醉誘導(dǎo)后 手術(shù)主要出血步

11、驟開(kāi)始前 采血途徑:動(dòng)脈（多用橈動(dòng)脈） 中心靜脈 周圍大靜脈(不推薦) 經(jīng)另一靜脈通道輸入稀釋液 純氧吸入以保證充分氧合 22向陽(yáng)課件 ANH的實(shí)施方法稀釋液的選擇 晶體液：生理鹽水、林格氏液等 膠體液：羥乙基淀粉、706代血漿、右旋糖 酐、海脈素、血定安等 晶：膠=2:1（1:1） 稀釋液：采血量=2:1 23向陽(yáng)課件 ANH的實(shí)施方法采血量 1、估算法：成人采血500mlHCT4% 2、按體重計(jì)算:1520ml/kg 3、按公式計(jì)算：可抽血量=CV(HCT1HCT2)/HCT CV循環(huán)血量（ml/kg）：男75，女65，新生兒85 HCT1稀釋前紅細(xì)胞壓積 HCT2稀釋后紅細(xì)胞壓積 HCT

12、=(HCT1+HCT2)/2 HCT2為目標(biāo)HCT：一般定為0.250.3 24向陽(yáng)課件 ANH的實(shí)施方法采血量 例如：70Kg男性，HCT1=40%，期望稀釋到 HCT2=30%,采血量為： 1.按HCT下降10%計(jì)算=500ml（10%/4%）=1250ml 2.按體重計(jì)算=70Kg（1520）ml/Kg=10501400ml 3.按公式計(jì)算=7075（4030）/ 35=1500ml 25向陽(yáng)課件 ANH的實(shí)施方法血液保存 預(yù)計(jì)6h內(nèi)可回輸完畢：室溫下（22）保 存 預(yù)計(jì)6h內(nèi)不能回輸：送輸血科專用儲(chǔ)血箱 保存 26向陽(yáng)課件 ANH的實(shí)施方法血液回輸 1、回輸時(shí)機(jī)：可參照衛(wèi)生部輸注異體紅

13、細(xì)胞指征 HCT21%或Hb70g/L；術(shù)中出血不多則在手 術(shù)止血后回輸。 2、回輸前需按異體血輸注常規(guī)仔細(xì)核對(duì)！ 3、回輸順序:與采集時(shí)間相反，后采的先輸，先采 的后輸。 27向陽(yáng)課件 ANH的臨床評(píng)價(jià) 大量研究證明了ANH的安全性及有效性 ANH在全世界范圍被廣泛應(yīng)用于各類外科手術(shù) 在美國(guó)ANH被用作全髖置換手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量方案 ANH常與其它血液保護(hù)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于各類外科 手術(shù)： 控制性降壓 術(shù)前自體血儲(chǔ)存 術(shù)中回收自體血 改進(jìn)手術(shù)操作技術(shù)減少出血 28向陽(yáng)課件 ANH的臨床評(píng)價(jià) 優(yōu)勢(shì)： 減少圍術(shù)期血液成分丟失 改善微循環(huán)及重要器官的灌注 提供一定量的新鮮血小板及凝血因子 術(shù)中失血為經(jīng)液體稀釋后的“貧血之血” 在同樣出血的情況下，最大限度減少紅細(xì)胞損失 紅細(xì)胞、血小板、凝血因子都得到保護(hù) 可節(jié)約同種血15%40%，真正意義上達(dá)到不輸 和少輸異體血的目的 29向陽(yáng)課件 ANH的臨床評(píng)價(jià) ANH的臨床價(jià)值 1.節(jié)約庫(kù)存血； 2.提高輸血安全性，無(wú)錯(cuò)輸血型之慮，避免血 源性疾病及異體輸血所引起的感染、免疫抑制等 并發(fā)癥； 3.適用于因宗教信仰等原因不愿輸異體血者或 稀有血型者； 4.減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)； 30向陽(yáng)課件 ANH的臨床評(píng)價(jià) 副作用： 1.放血過(guò)多過(guò)快：BP、頭暈、暈厥、低血容量性休克 2.輸入稀釋液過(guò)多過(guò)快(尤其含鈉的膠體液)：心臟負(fù)荷 右心衰、急性肺水腫