風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）

1、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享） 作者：作者：Dr.FengDr.Feng 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享） 2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）2 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織炎癥。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織炎癥。 可反復(fù)發(fā)作并累及心臟。臨床以關(guān)節(jié)和肌肉游走性疼痛為特可反復(fù)發(fā)作并累及心臟。臨床以關(guān)節(jié)和肌肉游走性疼痛為特 征。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的一種表現(xiàn)。多以急性發(fā)熱及關(guān)征。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的一種表現(xiàn)。多以急性發(fā)熱及關(guān) 節(jié)疼痛起病。節(jié)疼痛起病。 1 疾病的概述疾病的概述 2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）3 2 疾病的病因疾病的病因 鏈球菌感染學(xué)說鏈球菌感

2、染學(xué)說 認(rèn)為本病由鏈球菌直接感染所致認(rèn)為本病由鏈球菌直接感染所致 鏈球菌毒素學(xué)說鏈球菌毒素學(xué)說 認(rèn)為本病由鏈球菌毒素（認(rèn)為本病由鏈球菌毒素（SLS,SLO,C-多糖等）所致多糖等）所致 變態(tài)反應(yīng)學(xué)說變態(tài)反應(yīng)學(xué)說 認(rèn)為是機(jī)體對鏈球菌抗原產(chǎn)生過敏反應(yīng)認(rèn)為是機(jī)體對鏈球菌抗原產(chǎn)生過敏反應(yīng) 自身免疫學(xué)說自身免疫學(xué)說 目前支持者最多目前支持者最多 2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）4 發(fā)病機(jī)制最新研究 OPG/RANKL/RANKOPG/RANKL/RANK信號通路信號通路 OPG 護(hù)骨素。與骨量和骨代謝密切相關(guān)。 RANK 以跨膜異質(zhì)三聚體形式在軟骨細(xì)胞、成熟T細(xì)胞、 造血 前體細(xì)胞等處廣泛表

3、達(dá) RANKLNF-B 受體活化因子配體 OPG 能競爭性結(jié)合RANKL，繼而阻礙RANKL 和RANK 結(jié) 合抑制破骨細(xì)胞分化和成熟。RANKL異常升高導(dǎo)致破骨細(xì)胞 數(shù)量增多和活性增強(qiáng)，繼而破壞骨形成和骨吸收平衡，引 發(fā)骨分解代謝增強(qiáng)的骨質(zhì)破壞疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。 2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）5 IL-6IL-6對對OPG/RANKL/RANKOPG/RANKL/RANK信號通路的調(diào)節(jié)信號通路的調(diào)節(jié) IL-6IL-6白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素-6-6，高度多效性的細(xì)胞因子。，高度多效性的細(xì)胞因子。 IL-6 IL-6 可直接激活破骨細(xì)胞分化而產(chǎn)生骨質(zhì)降解效應(yīng)。研究中病人血清中的

4、可直接激活破骨細(xì)胞分化而產(chǎn)生骨質(zhì)降解效應(yīng)。研究中病人血清中的IL-6IL-6 水平升高提示可能是重要的風(fēng)濕因子。病人通過水平升高提示可能是重要的風(fēng)濕因子。病人通過IL-6IL-6拮抗劑治療后骨形成標(biāo)志物升高，拮抗劑治療后骨形成標(biāo)志物升高， 骨吸收標(biāo)志物降低。值得關(guān)注的是，骨吸收標(biāo)志物降低。值得關(guān)注的是，IL-6IL-6可以通過誘導(dǎo)成骨細(xì)胞和激活的可以通過誘導(dǎo)成骨細(xì)胞和激活的T T 細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞表達(dá) RANKL RANKL 來間接促進(jìn)破骨細(xì)胞分化和成熟，這可能和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎軟骨退化和關(guān)節(jié)破壞來間接促進(jìn)破骨細(xì)胞分化和成熟，這可能和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎軟骨退化和關(guān)節(jié)破壞 的發(fā)生機(jī)制有關(guān)。但的發(fā)生機(jī)制有關(guān)。但

5、IL-6IL-6是一種多效細(xì)胞因子可能對其他通道有作用。未來深入研究是一種多效細(xì)胞因子可能對其他通道有作用。未來深入研究 IL-6IL-6對此通道及其他通道的關(guān)系有利于揭示骨侵蝕和關(guān)節(jié)破壞的分子機(jī)制。對此通道及其他通道的關(guān)系有利于揭示骨侵蝕和關(guān)節(jié)破壞的分子機(jī)制。 2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）6 COX-2 COX-2環(huán)氧合酶-2。為誘導(dǎo)型，是經(jīng)刺激迅速產(chǎn)生的誘導(dǎo)酶，即由各種損傷 性化學(xué)、 物理和生物因子誘導(dǎo)其產(chǎn)生，進(jìn)而催化PGs合成參與炎癥反應(yīng)。 PGs前列腺素 IL-6、IL-8是關(guān)鍵的促炎癥因子，可通過直接或間接機(jī)制損傷內(nèi)皮細(xì)胞等。數(shù)據(jù) 結(jié)果顯示IL-6、IL-8 誘導(dǎo)了C

6、OX-2 的表達(dá)，而COX-2 的進(jìn)一步表達(dá)又上調(diào)了IL-6、 IL-8 的表達(dá)，三者間可能存在的正反饋效應(yīng)又促進(jìn)了hs-CRP 進(jìn)一步升高，從而共同 推進(jìn)了微炎癥狀態(tài)的發(fā)展。COX2主要參與早期炎癥，而在慢性炎癥階段反而有抗炎 作用。其產(chǎn)物為PGE2。 2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）7 總的來說： 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與溶血性鏈球菌有關(guān)，而且并非鏈球菌直接感染所致。目前認(rèn)為，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與溶血性鏈球菌有關(guān)，而且并非鏈球菌直接感染所致。目前認(rèn)為， 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與鏈球菌的關(guān)系屬于一種變態(tài)反應(yīng)或者過敏反應(yīng)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與鏈球菌的關(guān)系屬于一種變態(tài)反應(yīng)或者過敏反應(yīng) 大多數(shù)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者可證明有對

7、心內(nèi)膜大多數(shù)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者可證明有對心內(nèi)膜 （或心肌原纖維）、平滑?。ㄈ缪埽ɑ蛐募≡w維）、平滑?。ㄈ缪?壁）。心內(nèi)膜等起反應(yīng)的自身抗體。故大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其屬自身免疫疾病。壁）。心內(nèi)膜等起反應(yīng)的自身抗體。故大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其屬自身免疫疾病。 2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）8 二、疾病的病因 中醫(yī)認(rèn)為發(fā)病原因和發(fā)病過程的道理大體有四種： 2.1臟腑陰陽內(nèi)傷 2.2外感六淫之邪 2.3痰濁瘀血內(nèi)生 2.4營氣衛(wèi)血失調(diào) 2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）9 3 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3.1疼痛 3.2規(guī)律性發(fā)熱 3.3皮膚黏膜癥狀 3.4雷諾氏癥 3.5自身抗體血液指標(biāo)異常

8、2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）10 1） 疼痛持續(xù)時(shí)間短，一般為1272小時(shí)，最長也不過3周， 發(fā)病部位多以大關(guān)節(jié)為主，如膝，肘，肩等關(guān)節(jié)。 2） 游走性疼痛，即一個關(guān)節(jié)的疼痛好轉(zhuǎn)后或還未明顯好轉(zhuǎn) ，另一關(guān)節(jié)又受到侵襲，發(fā)生疼痛。 3）對稱性疼痛。 4）關(guān)節(jié)疼痛時(shí)伴有發(fā)紅，腫脹，關(guān)節(jié)周圍有壓痛，拒按。發(fā) 病的同時(shí)，皮膚可伴有環(huán)形紅斑或皮下結(jié)節(jié)。 5）疼痛可在多個關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)生。 6）疼痛消退后，不遺留關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形 3.1疼痛疼痛 2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）11 3.2不規(guī)律性發(fā)熱 3.3皮膚黏膜癥狀 風(fēng)濕出現(xiàn)之前會出現(xiàn)不規(guī)則的發(fā)熱現(xiàn)象，不會出現(xiàn)寒 顫現(xiàn)象，用抗生素

9、治療無效，同時(shí)還會出現(xiàn)血沉快。 皮肌炎、干燥綜合癥、白賽病、脂膜炎等會出現(xiàn)皮 疹、口腔潰瘍、皮膚潰瘍、網(wǎng)狀青紫、眼部癥狀等。 2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）12 3.4雷諾氏征 3.5自身抗體血液指標(biāo)異常 指端遇冷或情緒變化時(shí)會發(fā)白，然后轉(zhuǎn)變成紫色，最 后轉(zhuǎn)變成紅色并伴有麻木、疼痛和嚴(yán)重的皮膚潰瘍。 抗ENA抗體、抗雙鏈（天然）DNA抗體 、抗血小板 抗體、抗核抗體、抗心磷脂抗體、類風(fēng)濕因子等。 2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）13 4 輔助檢查 抗鏈球菌溶血素“O” 關(guān)節(jié)液 血沉和C反應(yīng)蛋白 類風(fēng)濕因子和抗核抗體 風(fēng)濕因子 血常規(guī) 關(guān)節(jié)X線 熒光檢測 2020/12

10、/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）14 多在l0109/L（即10000/mm3）以上，中性粒細(xì)胞比例 也明顯上升，高達(dá)8090%，有的出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。 A A 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 B 關(guān)節(jié)液檢查關(guān)節(jié)液檢查 常為滲出液，輕者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可接近正常，重者可達(dá)80l09/L（ 80000/mm3）以上，多數(shù)為中性粒細(xì)胞。細(xì)菌培養(yǎng)陰性。 2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）15 C 血沉和血沉和C-反應(yīng)蛋白升高反應(yīng)蛋白升高 D 類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性。類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性。 血沉和C反應(yīng)蛋白通常是各種炎癥的指標(biāo)，在風(fēng)濕性關(guān) 節(jié)炎患者的急性期，血沉可達(dá)90mm/h

11、以上；C-反應(yīng)蛋白也 在30mg/L（30g/mL）以上。急性期過后（約1-2月）漸漸 恢復(fù)正常。 2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）16 5診斷診斷 主要依據(jù)發(fā)病前14周有溶血性鏈球菌感染史，急性游走性大關(guān)節(jié) 炎，常伴有風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn)如心肌炎、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等，血清 中抗鏈球菌溶血素“0”凝集效價(jià)明顯升高，咽拭培養(yǎng)陽性和血白細(xì)胞增 多等。 2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）17 6 鑒別診斷鑒別診斷 1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為多發(fā)性對稱性指掌等小關(guān)節(jié)炎和脊柱炎。 2）痛風(fēng)的鑒別，痛風(fēng)的發(fā)病率有明顯增多的趨 勢，痛風(fēng)早期易于 類關(guān)節(jié)炎與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎混淆 3）膿毒血癥引起的遷

12、徙性關(guān)節(jié)炎。 4）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。 結(jié)核感染過敏性關(guān)節(jié)炎。 5）淋巴瘤和肉芽腫。 6）萊姆關(guān)節(jié)炎是由蜱傳播的一種流行病。 2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）18 類風(fēng)濕與風(fēng)濕的最大區(qū)別: 風(fēng)濕風(fēng)濕類風(fēng)濕類風(fēng)濕 發(fā)病位置膝、踝、肩、肘等大大關(guān)節(jié)手、腕、足等小小關(guān)節(jié) 致病原因 與人體溶血性鏈球菌感染密切相關(guān)，原 因尚未明確。先發(fā)現(xiàn)可能與人體自身抗 體免疫有關(guān)。 自身免疫障礙引致免疫 系統(tǒng)攻擊關(guān)節(jié) 特征游走性疼痛多關(guān)節(jié)同一時(shí)間發(fā)炎 無晨僵性有晨僵性有晨僵性 治愈后不遺留任何關(guān)節(jié)畸形畸形不可恢復(fù) 2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）19 七、并發(fā)癥七、并發(fā)癥 7 7并發(fā)癥并發(fā)癥 風(fēng)濕性

13、關(guān)節(jié)炎病人在急性疼痛期間，由于長期臥床，或者服用激素時(shí)間 過長等，可致患者機(jī)體免疫功能低下，出現(xiàn)一些并發(fā)癥。常見都有肺炎 ，泌尿系統(tǒng)感染，傳染病，柯興氏綜合征，口腔潰瘍等。 2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）20 8 8 治療治療 8.1藥物治療 8.2外科療法 8.3骨髓移植 8.4中醫(yī)中藥治療 8.5其他治療 2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）21 8.1藥物治療 治療原則是早期診斷和合理、聯(lián)合用藥 （1）非甾體抗炎藥）非甾體抗炎藥 可抑制前列腺素的合成而迅速產(chǎn)生抗炎止痛作用，對解除疼 痛有較好效果，但不能改變疾病的病程。臨床上常用的有鹽酸 氨基葡萄糖顆粒、布洛芬、青霉

14、胺、雙氯酚酸、阿司匹林吲哚 美辛等。 （2） 病情改善藥 多用于各種關(guān)節(jié)病，對病情有一定控制作用但起效較慢，通 常是起抗菌消炎和免疫調(diào)節(jié)作用。常用的有金制劑、青霉胺、 柳氮磺胺吡啶、氯喹等。 2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）22 （3）免疫抑制劑）免疫抑制劑 通過不同途徑產(chǎn)生免疫抑制作用。常用的有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤 、金獨(dú)春等。它們往往是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和血管 炎的二線藥物，副作用雖較多且較嚴(yán)重，但對改善這些疾病的愈 后有很大的作用。 （4）腎上腺皮質(zhì)激素）腎上腺皮質(zhì)激素 （慎） 是抗炎、抗過敏藥物，明顯地改善了系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織 病的愈后，但不能根治疾病。其眾多

15、的副作用隨劑量加大及療程 延長而增加，故在應(yīng)用時(shí)要衡量它的療效和副作用而慎重選用。 2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）23 8.2外科手術(shù) 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病理特征是關(guān) 節(jié)和周圍結(jié)構(gòu)的水腫并伴有關(guān)節(jié)腔 漿液性滲透；但無關(guān)節(jié)面糜爛和血 管翳形成?；ぜt而增厚覆蓋一層 纖維性滲出物。 外科手術(shù)包括不同的矯形手術(shù) 、人工關(guān)節(jié)的置換、滑膜滑膜切除等 。手術(shù)不能治愈疾病只能改善關(guān)節(jié) 功能和生活的能力 2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）24 8.3中醫(yī)中藥療法 中藥療法 代表性藥方：白虎加桂枝湯合 宣痹湯加減 前方以清熱宣痹為主適用于風(fēng) 濕熱痹熱象明顯者； 后方重在清熱利濕，宣痹通絡(luò)， 適用于風(fēng)濕熱痹關(guān)節(jié)疼痛明顯 者。 常用藥：生石膏、知母、黃柏、 連翹清熱養(yǎng)陰；桂枝疏風(fēng)解肌 通絡(luò)；防己、杏仁、薏苡仁、 滑石、赤小豆、蠶沙清利濕熱， 通絡(luò)宣痹。 2020/12/15風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（課件分享）25 中醫(yī)療法 l按摩療法：按摩療法：可先用推、理、揉手法，輕輕按摩，使患部肌肉松弛氣血暢行； 繼用點(diǎn)、按、捏、拿手法，舒筋活絡(luò)止痛；最后用搖